生命樹(shù)敘事療法在減輕長(zhǎng)期住院慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者病恥感中的應(yīng)用*

黃碧華，陳燕華

(上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心社工部兼對(duì)外合作部，上海 200124)

精神分裂癥在全球范圍內(nèi)患病率為0.48%[1]。精神分裂癥復(fù)發(fā)率及致殘率高，家庭負(fù)擔(dān)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[2]。而精神疾病又常與犯罪行為密切相關(guān)[3]，給家庭與社會(huì)帶來(lái)一定的不良影響。研究[4]表明，我國(guó)精神分裂癥患者占住院精神障礙患者的78.4%，其中11.14%為永久住院患者。在新冠疫情防控要求下，為了患者的生命安全，許多專(zhuān)科醫(yī)院采取了封閉式管理，疫情防控期間家屬不能對(duì)患者進(jìn)行探視，患者往往會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)感[5]。生命樹(shù)技術(shù)是使用隱喻發(fā)展結(jié)構(gòu)化的干預(yù)技術(shù)一大創(chuàng)新，不僅能夠幫助人們很好地回顧人生，重新找回生命中的支持，而且能?chē)@人生困境探尋應(yīng)對(duì)方法[6]。而團(tuán)體治療的方式，通過(guò)相互影響，促進(jìn)各成員之間的交流，緩解心理沖突，能夠有效改善患者精神狀態(tài)[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體干預(yù)結(jié)合生命樹(shù)敘事方法以及其他敘事方法能增強(qiáng)精神分裂癥患者的自信心，并且患者能積極使用反污名化策略。本研究以上海某精神衛(wèi)生中心某病區(qū)的12名長(zhǎng)期住院患者為研究對(duì)象，開(kāi)展以生命樹(shù)為主題的團(tuán)體服務(wù)。在團(tuán)體開(kāi)展前后進(jìn)行深度訪談，根據(jù)扎根理論對(duì)訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、編碼、分析，從患者的角度發(fā)現(xiàn)生命樹(shù)團(tuán)體治療的效用及影響因素，從而為長(zhǎng)期住院精神分裂癥患者的康復(fù)服務(wù)提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

抽取上海某精神衛(wèi)生中心某男病區(qū)12名患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn))；②患者年齡>18周歲；③溝通無(wú)障礙，能書(shū)寫(xiě)；④入住本院1年以上；⑤治療期間，藥物治療的種類(lèi)與劑量不變；⑥自愿參加研究。患者年齡37～68歲，平均年齡53歲；平均住院時(shí)長(zhǎng)7年；本科以上學(xué)歷3例、大專(zhuān)學(xué)歷3例、中專(zhuān)及高中學(xué)歷為3例、初中學(xué)歷3例；未婚9例、離異2例、已婚1例；均參加完5次團(tuán)體治療。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

圍繞長(zhǎng)期住院患者的支持情況及相關(guān)因素開(kāi)展深度訪談。分別在團(tuán)體治療開(kāi)展前期與活動(dòng)結(jié)束后一周內(nèi)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，前期訪談是訪談患者的社會(huì)支持現(xiàn)狀及需求，后期訪談是訪談患者在參與生命樹(shù)敘事療法團(tuán)體治療后的成效和感受。訪談?wù)邽閳F(tuán)體治療帶領(lǐng)者及觀察者。每次訪談時(shí)間60分鐘，在訪談前確保患者精神狀態(tài)穩(wěn)定，在征得患者本人知情同意并配合的情況下，進(jìn)行錄音，隨后進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。同時(shí)，對(duì)照研究對(duì)象的表現(xiàn)和情緒狀態(tài)對(duì)轉(zhuǎn)錄資料進(jìn)行校正，避免偏倚。

1.2.2 資料處理過(guò)程

訪談結(jié)束后，24小時(shí)之內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為逐字稿，并依據(jù)扎根理論要求進(jìn)行編碼。首先，根據(jù)受訪者的訪談順序以A至L作為訪談?wù)叽?hào)，以訪談?wù)叽?hào)與數(shù)字組成變化。如：A6代表A第6次談到該內(nèi)容。逐行逐句尋找長(zhǎng)期住院患者需求及生命樹(shù)團(tuán)體治療療效的關(guān)鍵詞匯及相關(guān)因素的概念，懸置個(gè)人看法，進(jìn)行開(kāi)放式編碼，諸如“不常與親屬聯(lián)系”“定期送生活物品”“毫無(wú)用處”“有工作經(jīng)驗(yàn)”等概念類(lèi)屬；其次，合并具有同大量意義的概念類(lèi)屬，回歸到訪談要點(diǎn)，整合及觀察這些概念類(lèi)屬之間的關(guān)系，形成關(guān)聯(lián)編碼，如“缺失照護(hù)”“滿足生活需求”等；最后，從關(guān)聯(lián)編碼中提煉出具有較完整的概括和關(guān)聯(lián)能力的核心概念類(lèi)屬，形成最后的核心編碼。

2 結(jié)果

2.1 長(zhǎng)期住院慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者狀況

經(jīng)過(guò)對(duì)長(zhǎng)期住院患者需求訪談結(jié)果進(jìn)行整理，確定了概念類(lèi)屬共12個(gè)，將其結(jié)果進(jìn)行歸類(lèi)，確定核心類(lèi)屬4個(gè)(見(jiàn)表1)。缺乏支持，對(duì)應(yīng)概念類(lèi)似為無(wú)人照顧、探望頻率低、溝通不良；病恥感較高對(duì)應(yīng)社會(huì)刻板印象、社會(huì)歧視、心理困擾；人際關(guān)系淡漠對(duì)應(yīng)無(wú)親密關(guān)系、缺乏交流、獨(dú)自生活；缺乏自信對(duì)應(yīng)缺少生活期待、無(wú)技能、自我價(jià)值感低。

2.2 生命樹(shù)敘事療法的服務(wù)方案

采用以生命樹(shù)技術(shù)為核心的團(tuán)體治療方法，本團(tuán)體起止時(shí)間為2021年6月至7月，共進(jìn)行5次，每次團(tuán)體服務(wù)時(shí)長(zhǎng)為90分鐘。生命樹(shù)技術(shù)分為生命樹(shù)、生命森林、當(dāng)暴風(fēng)雨來(lái)臨以及證書(shū)歌曲四個(gè)部分[9]。初始階段1次，主要為成員之間建立信任關(guān)系，消除陌生感，形成相對(duì)穩(wěn)定的關(guān)系結(jié)構(gòu)。中期階段3次，畫(huà)對(duì)應(yīng)支持的生命樹(shù)環(huán)節(jié)，治療師與成員討論成長(zhǎng)環(huán)境，并指導(dǎo)他們畫(huà)出自己的生命樹(shù)；分享故事對(duì)應(yīng)生命森林環(huán)節(jié)，即邀請(qǐng)成員講述自己的生命樹(shù)和互相分享生命中的重要人物和時(shí)間；聊經(jīng)驗(yàn)對(duì)應(yīng)當(dāng)暴風(fēng)雨來(lái)臨環(huán)節(jié)，即引導(dǎo)成員分享曾經(jīng)遇到的困難、應(yīng)對(duì)的方式、成功的經(jīng)驗(yàn)和掌握的生存技能等。終結(jié)階段1次，悟收獲對(duì)應(yīng)證書(shū)歌曲環(huán)節(jié)，主要是鼓勵(lì)成員感謝特定人物在人生中的重要影響，鞏固團(tuán)體成效，處理離別情緒(見(jiàn)表2)。團(tuán)體帶領(lǐng)者接受過(guò)專(zhuān)業(yè)的技能訓(xùn)練，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富。引入觀察者全程參與觀察。

2.3 生命樹(shù)敘事治療團(tuán)體干預(yù)結(jié)果

經(jīng)過(guò)對(duì)生命樹(shù)團(tuán)體治療訪談結(jié)果進(jìn)行整理，將干預(yù)的結(jié)果與前期訪談的長(zhǎng)期住院慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者的狀況進(jìn)行對(duì)比，確定了概念類(lèi)屬共12個(gè)，將其結(jié)果進(jìn)行歸類(lèi)，確定核心類(lèi)屬(見(jiàn)表3)。分別為支持系統(tǒng)改善對(duì)應(yīng)醫(yī)護(hù)人員用心照護(hù)、滿足生活需求、政策減免費(fèi)用、病友相互支持；病恥感降低對(duì)應(yīng)情緒穩(wěn)定、自我價(jià)值觀提升；人際關(guān)系改善對(duì)應(yīng)互幫互助、待人禮貌、交流頻率增多；自信心提高對(duì)應(yīng)發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢(shì)、具有應(yīng)對(duì)困難能力；參與團(tuán)體積極性提升對(duì)應(yīng)了解外界看法，提升生活樂(lè)趣。

2.4 生命樹(shù)敘事療法干預(yù)結(jié)果影響因素

經(jīng)過(guò)分類(lèi)整理，確定生命樹(shù)團(tuán)體治療效果影響因素的概念類(lèi)屬共16個(gè)，將其按照作用及影響進(jìn)行分類(lèi)，最后得出核心類(lèi)屬(見(jiàn)表4)。團(tuán)體過(guò)程對(duì)應(yīng)凝聚力提升、互相了解、互相需要、互相夸獎(jiǎng)、團(tuán)體規(guī)范、內(nèi)容有效性；患者特質(zhì)對(duì)應(yīng)參與意愿、性格特征、基本素養(yǎng)、成員關(guān)系；帶領(lǐng)者特質(zhì)對(duì)應(yīng)專(zhuān)業(yè)能力、性格特征、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)；其他因素對(duì)應(yīng)團(tuán)體環(huán)境、外在環(huán)境、藥物影響(見(jiàn)圖1)。

表1 長(zhǎng)期住院慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者的狀況編碼

表2 生命樹(shù)團(tuán)體治療的方案

表3 生命樹(shù)團(tuán)體治療療效的編碼

表4 生命樹(shù)團(tuán)體治療成效因素的編碼

圖1 生命樹(shù)團(tuán)體治療成效影響因素關(guān)系網(wǎng)

3 討論

本研究結(jié)果顯示以生命樹(shù)為核心技術(shù)的團(tuán)體治療適用于長(zhǎng)期住院且病情穩(wěn)定的精神分裂癥患者，能夠有效地解決患者長(zhǎng)期在院中碰到的缺乏支持、病恥感較高、人際關(guān)系淡漠、缺乏自信的問(wèn)題。本研究通過(guò)生命樹(shù)團(tuán)體治療，成員改善了對(duì)自身支持系統(tǒng)的認(rèn)知，改善了人際關(guān)系、降低了病恥感、提升了自信心，患者除了與團(tuán)體成員關(guān)系逐漸變好之外，部分成員還加強(qiáng)了與其他病友之間的溝通，這也意味著團(tuán)體治療的成效在向外延伸，達(dá)到了團(tuán)體治療的目標(biāo)。

3.1 生命樹(shù)團(tuán)體治療療效

3.1.1 團(tuán)體過(guò)程

團(tuán)體過(guò)程通過(guò)不同類(lèi)別的熱身游戲逐漸加深團(tuán)員之間的熟悉感和親密度。能有效地緩解患者的焦慮情緒，增加歸屬感和認(rèn)同感[10]，通過(guò)團(tuán)體活動(dòng)中的內(nèi)容逐漸深入，在“生命森林”環(huán)節(jié)，患者獲得越來(lái)越多的表達(dá)機(jī)會(huì)，在“當(dāng)暴風(fēng)雨來(lái)臨”環(huán)節(jié)，患者間討論分享成功經(jīng)驗(yàn)，獲得團(tuán)體的肯定。這有助于緩解病恥感的體驗(yàn)[11]。本研究使用的生命樹(shù)敘事治療法治療目標(biāo)是以功能失調(diào)的記憶為加工目標(biāo)，通過(guò)促發(fā)對(duì)整合記憶的自然的神經(jīng)再加工，將其轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ芰己玫挠洃沎12-13]。通過(guò)功能良好的記憶，促進(jìn)患者發(fā)現(xiàn)自身能力和優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)其自信心。

3.1.2 團(tuán)體環(huán)境

團(tuán)體成員需要受到同伴的關(guān)注和肯定，這能夠幫助成員獲得自我價(jià)值感[14]，在生命樹(shù)團(tuán)體治療過(guò)程中，喚起了長(zhǎng)期住院患者在未發(fā)病期的社會(huì)交往能力，將功能良好的記憶內(nèi)容運(yùn)用到生活當(dāng)中，通過(guò)支持系統(tǒng)從而改善人際關(guān)系。在生命樹(shù)治療中“當(dāng)暴風(fēng)雨來(lái)臨”的服務(wù)部分，旨在探索患者在應(yīng)對(duì)困境時(shí)所使用的知識(shí)和技能，討論如何應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期處于疫情的影響情況下的危險(xiǎn)和困境，從而重構(gòu)他們的技能[15]，在最后一次團(tuán)體治療分享環(huán)節(jié)，促使他們發(fā)展應(yīng)對(duì)目前生活的能力，對(duì)于長(zhǎng)期住院的患者，生命樹(shù)突顯了獨(dú)特的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者從生命樹(shù)團(tuán)體治療中獲得支持系統(tǒng)的改善，這與生命樹(shù)的作用相適應(yīng)，有利于患者調(diào)整住院心態(tài)，轉(zhuǎn)變不良的情緒，喚起對(duì)當(dāng)下生活的希望。在最后一次團(tuán)體治療中，成員分享環(huán)節(jié)，67%的組員表示會(huì)活在當(dāng)下，認(rèn)真生活，把好好的生活作為目標(biāo)，在預(yù)期的小組目標(biāo)之外，與組員在第一次活動(dòng)中對(duì)團(tuán)體的期待發(fā)生了變化，也是治療過(guò)程之外的收獲。

3.2 生命樹(shù)團(tuán)體治療影響因素

3.2.1 團(tuán)體過(guò)程

這與其他團(tuán)體治療研究結(jié)果相似，在團(tuán)體過(guò)程中[16-18]，凝聚力是團(tuán)體治療的重要影響因素。凝聚力影響著成員參與團(tuán)體的動(dòng)力和吸引力，隨著團(tuán)體治療進(jìn)程的不斷推進(jìn)，團(tuán)體動(dòng)力不斷增強(qiáng)。通過(guò)團(tuán)體過(guò)程中的規(guī)范和需求調(diào)查，團(tuán)體成員之間形成了較好的團(tuán)體凝聚力。團(tuán)體設(shè)置的服務(wù)內(nèi)容要與成員的需求相適應(yīng)，在團(tuán)體過(guò)程中，成員逐漸發(fā)現(xiàn)團(tuán)體的作用，在滿足成員參與期待的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)團(tuán)體服務(wù)效果。

3.2.2 團(tuán)體環(huán)境

團(tuán)體動(dòng)力形成后，團(tuán)體治療通過(guò)生命樹(shù)回憶其生命中的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)生命森林引發(fā)討論彼此關(guān)系的話題，從而在“當(dāng)暴風(fēng)雨來(lái)臨”中，分享成功經(jīng)驗(yàn)，引發(fā)思考，尋找解決人際關(guān)系中存在的問(wèn)題，增強(qiáng)帶領(lǐng)者與成員間的互動(dòng)，在團(tuán)體過(guò)程中，通過(guò)帶領(lǐng)者的指引和成員在治療過(guò)程中形成的關(guān)系，促進(jìn)成員在團(tuán)體中互相鼓勵(lì)，相互學(xué)習(xí)，提升自信心。團(tuán)體活動(dòng)內(nèi)容是否能夠滿足成員的需求，這是能否實(shí)現(xiàn)團(tuán)體治療目標(biāo)的基礎(chǔ)。患者的參與意愿在研究前期進(jìn)行了篩選[19]，征得患者的同意后，開(kāi)展的效果更好，促使團(tuán)體治療效果的提升。帶領(lǐng)者能夠向團(tuán)體成員灌注力量，提供治療技巧，彌補(bǔ)患者的個(gè)人缺陷[20]。帶領(lǐng)者的專(zhuān)業(yè)能力和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)也影響了團(tuán)體的療效。

本研究提示，首先，在團(tuán)體過(guò)程中，團(tuán)體的規(guī)范影響到團(tuán)體的整體進(jìn)程，前期的制定團(tuán)體規(guī)范有助于后期團(tuán)體活動(dòng)的順利開(kāi)展；其次，對(duì)于患者自身而言，患者的自身特質(zhì)、個(gè)人素養(yǎng)、前期與其他成員的關(guān)系會(huì)影響到成員參與的積極性以及在過(guò)程中的表達(dá)，這需要帶領(lǐng)者及時(shí)關(guān)注在團(tuán)體治療中比較沉默且易走神的成員；最后，帶領(lǐng)者的個(gè)人特質(zhì)會(huì)影響成員參與的熱情，對(duì)于精神分裂癥患者而言，疾病使他們?cè)谏鐣?huì)生活中被歧視，使其產(chǎn)生自卑感，在團(tuán)體治療中，帶領(lǐng)者對(duì)成員的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)和動(dòng)作，會(huì)對(duì)成員產(chǎn)生不同的感受，從而影響他們面對(duì)帶領(lǐng)者的態(tài)度，以及融入團(tuán)體的積極性。

4 局限性及未來(lái)研究方向

首先，本研究只選取了病情穩(wěn)定且具有書(shū)寫(xiě)能力的12名長(zhǎng)期住院患者參與團(tuán)體治療，人數(shù)較少，且本研究以質(zhì)性研究為主，缺乏定量數(shù)據(jù)的分析；其次，團(tuán)體活動(dòng)的空間環(huán)境會(huì)對(duì)成員產(chǎn)生影響，在本研究中，由于環(huán)境的限制影響了成員前期熱身游戲的熱情；再次，受疫情影響，患者關(guān)注其家屬的聯(lián)系，團(tuán)體服務(wù)途中患者接聽(tīng)家屬視頻電話影響了成員的注意力和參與本次小組的延續(xù)性，可能會(huì)對(duì)團(tuán)體的效果產(chǎn)生影響。本研究?jī)H運(yùn)用了質(zhì)性研究方法對(duì)療效進(jìn)行前后對(duì)比，未來(lái)可以增加量化的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探索生命樹(shù)團(tuán)體治療的療效及影響因素；最后，本研究的療效持久性需要進(jìn)一步的研究。