凝血因子水平對膿毒癥患者病情嚴重程度評估及預后判斷的價值分析

康 潔，杭 軼

（1.徐州醫科大學附屬醫院急診醫學科；2.徐州中心醫院急診科，江蘇 徐州 22100）

膿毒癥是感染反應造成機體失調后引起的危及生命的器官功能障礙，主要表現為發熱等癥狀，是臨床急危重癥醫學面臨的重要問題，更是迄今為止重要的醫療問題[1]。指南研究，全球每年有數百萬人發生膿毒癥，隨著膿毒癥的嚴重程度惡化，病死率呈線性增加，其中1/6至1/3病患死亡[2]。拯救膿毒癥運動（SSC）提出膿毒癥的治療重在早期、及時，集束化治療一直都是膿毒癥的核心策略，即如果能在膿毒癥發生1 h內得到正確的判斷和救治，患者的存活率將達到80%以上；而在6 h之后才被診治，患者的存活率會下降至30%[3]。凝血功能異常作為膿毒癥患者常見的并發癥，是影響膿毒癥發生、發展和預后的重要因素，且與多器官衰竭的發生及病死率升高密切相關[4]。研究認為，膿毒癥的特征之一是凝血功能異常，主要表現為凝血激活作用亢進，其中凝血因子間相互作用，形成級聯放大效應[5]。判讀及處理好膿毒癥相關凝血因子是膿毒癥救治中極為關鍵的環節，對提高患者存活率有顯著作用。由于膿毒癥病情評估指標及預后判斷仍是臨床面臨的難題。本研究旨在探討膿毒癥患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血百分活動度（PT-ACT）的水平與病情嚴重程度及預后的臨床意義，從而為臨床治療提供實踐依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年至1月至2021至12月徐州醫科大學附屬醫院急診ICU收治的132例成人膿毒癥患者作為研究對象，進行回顧性研究。本研究經徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有治療和檢測均得到患者或家屬知情同意。診斷標準：根據2021年歐洲危重病醫學會/美國重癥醫學會（ESICM/SCCM）制定的膿毒癥診斷標準[1]。納入標準：①年齡18～80歲；②符合膿毒癥的診斷標準；③一般資料完整者。排除標準：①年齡＜18歲；②妊娠期婦女；③慢性肝病終末期患者；④嚴重的致死性外傷患者；⑤住院時間＜6 h。

1.2 研究方法膿毒癥患者按照指南要求接受膿毒癥規范治療，并記錄膿毒癥患者的一般資料：年齡、性別，同時留取入院1 h及24 h所有膿毒癥患者PT、APTT、PT-ACT及患者同時間段降鈣素原（PCT）、乳酸（Lac）指標，24 h內指標最差的急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分分值及住院后28 d預后情況。

1.3 觀察指標①比較兩組患者一般資料。一般資料包括：性別、年齡、PT、APTT、PT-ACT、PCT、Lac、APACHE Ⅱ評分。②凝血因子與血清PCT、Lac數值的相關性分析。③影響膿毒癥患者28 d內死亡的危險因素分析。將一般資料分析中差異有統計學意義的數據納入二分類多變量Logistic回歸模型，并進行多因素分析。

1.4 統計學方法使用SPSS 26.0統計軟件進行統計分析。符合正態分布計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二分類多變量Logistic回歸分析篩選影響膿毒癥的預后因素。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較研究共納入膿毒癥患者132例，隨訪入院后28 d，根據生存情況將前分組為：存活組和死亡組，其中存活患者101例，死亡31例，28 d病死率為23.48%。兩組患者在年齡、性別方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；死亡組患者的PT、APTT、PCT、Lac和APACHE Ⅱ評分均高于存活組，PT-ACT較存活組顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 凝血因子與血清PCT、Lac的相關性分析PT與血清PCT、Lac均呈正相關（r=0.833、0.677，均P＜0.05）；APTT與血清PCT、Lac均呈正相關（r=0.722、0.666，均P＜0.05），凝血因子PT-ACT與血清PCT、Lac均呈負相關（r=-0.514、-0.736，均P＜0.05），見表2。

表2 凝血因子PT、APTT、PT-ACT與血清PCT、Lac的 相關性分析

2.3 影響膿毒癥患者28 d內死亡的危險因素分析以膿毒癥患者是否存活作為因變量，凝血因子作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：PT、APTT、PT-ACT均是膿毒癥死亡的危險因素（OR=2.334、1.596、1.457，均P＜0.05），見表3。

表3 影響膿毒癥患者28 d內死亡的危險因素分析

3 討論

膿毒癥是機體對感染反應失調而引起的以多器官功能障礙為特征的臨床反應[6]。隨著膿毒病病理生理的不斷深入研究，凝血功能異常在膿毒癥整個病理過程中占據重要地位，成為影響膿毒癥發生、發展和預后的關鍵因素之一[7-8]。APACHEⅡ評分自Knaus在1987年首次提出作為膿毒癥評估指標，經過多年的臨床應用和實踐，目前成為目前世界應用廣泛的評價危重病患者嚴重程度及預后的重要指標[9]。

膿毒癥患者體內炎癥因子釋放，單核細胞激活，內皮細胞損傷，組織因子表達增加，外源性的凝血途徑活化，消耗大量凝血因子，造成凝血因子合成降低、凝血異常，凝血時間的延長，同時誘發纖溶亢進、出血增加[10]。凝血因子是臨床廣泛應用且易檢測的指標，通過采血進行凝血功能監測獲取，此方法具有方便迅速、價格低廉等優點，PT、APTT、PT-ACT則為其所包括的主要指標。Kinasewitz等納入了數千例膿毒癥患者，發現超過60%的患者出現內源性、外源性凝血時間不同程度的延長，且延長時間與疾病嚴重程度呈正相關[11]。

凝血酶原時間（PT）是反映外源性凝血功能的重要指標。一項臨床Logistic回歸分析，膿毒癥患者抗凝治療后PT可作為死亡的獨立影響因素，對患者死亡風險有一定預測價值[12]。國外一項多中心前瞻性研究認為PT是膿毒癥患者預后的獨立危險因素[13]。活化部分凝血活酶時間（APTT）為內源性凝血因子，凝血百分活動度（PT-ACT）是檢測外源性凝血障礙的指標之一，在膿毒癥治療中的研究中相對于PT較少。凝血百分活動度，即凝血酶原活動度，是反映肝臟合成凝血因子的指標之一，也是反映肝臟損傷與否的重要指標，與很多疾病的預后密切相關，有研究表明，PT-ACT對于反應疾病敏感性方面更高[14]。APTT延長通常見于內源性因子先天性缺失疾病（如血友病），獲得性凝血因子缺乏所致的疾病研究中也可見，如肝病、彌散性血管內凝血、腦出血等疾病[15]。由于感染、外傷等易致DIC發生，目前越來越多的研究傾向于研究膿毒癥和APTT的關系。有項回歸分析研究認為APTT延長是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[16]，當APTT和D -二聚體等6個指標聯合進而預測膿毒癥短期預后的準確性更優[17]。

本研究分組參照了最新的膿毒癥相關凝血功能障礙診斷標準，經統計發現，膿毒癥患者凝血功能異常發生率高；凝血功能異常與病情的嚴重程度及預后相關。膿毒癥患者嚴重程度和凝血因子存在相關性，死亡組患者血清PT、APTT時間相較于生存組顯著延長，PT-ACT相較于生存組降低。一般來講，當PT時間延長3 s及APTT時間延長10 s、PT-ACT＜40%時，患者28 d病死率顯著增加。本研究認為動態監測患者動脈血凝血因子可以有效評估膿毒癥患者病情嚴重程度和預測預后。研究發現死亡組膿毒癥患者PCT、Lac數值以及APACHEⅡ評分明顯高于存活組，提示PCT及Lac水平與膿毒癥病情嚴重程度和預后密切相關，凝血因子與PCT和Lac存在相關性。膿毒癥是炎癥、凝血及機體多個器官功能共同作用的結果。控制炎癥因子的同時，改善凝血功能是緩解膿毒癥患者機體紊亂的有效措施，凝血功能水平對膿毒癥患者病情嚴重程度的判斷及預后的評價具有較好的臨床實用價值，為膿毒癥患者的早期預防、臨床治療方面提供新的依據和思路。

但本研究還存在一定的局限性：①本研究為回顧性研究，只選擇在急診ICU治療的一個時間點，缺乏動態變化，且樣本量不夠大，有存在一些偏倚的可能，因此實驗有待于擴大樣本量，進而進一步深入研究；②只選取凝血的個別指標監測凝血功能，缺乏血小板值、序貫器官衰竭評分（SOFA評分）等水平的動態關注，可進一步完善其他指標或時間點的監測。

綜上所述，凝血因子PT及APTT時間延長、PT-ACT降低提示疾病預后不良，可作為膿毒癥預后的有效標志物，監測凝血因子對膿毒癥患者病情嚴重程度的判斷及預后的評價具有較好的臨床應用價值。