老年透析患者行動靜脈內瘺和透析導管對透析充分性及微炎癥反應對比研究

秦玉萍，路利娟，季帥燕

（南通大學附屬瑞慈醫(yī)院腎內科，江蘇 南通 226010）

維持性血液透析作為當前臨床工作中用于治療終末期腎病的一種可靠方法，在治療期間需要建立起能夠長時間使用的血管通路，以達到治療目的，但不同的血管通路在應用期間可產生不同的效果，并面臨不同類型的并發(fā)癥[1]。據研究資料顯示，頸靜脈半永久導管血液透析治療的應用一方面容易導致血管狹窄/纖維蛋白鞘的形成，對血液透析的充分性帶來不良影響，也會導致血液透析不充分以及導管失功情況的出現(xiàn)；另一方面也會在一定程度上增加導管口感染、隧道感染及敗血癥等風險，甚至會導致患者死亡[2]。而動靜脈內瘺實施血液透析治療作為目前一種常用的管通路方式，在應用期間不僅避免誘發(fā)較大的微炎癥反應，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生風險，應用性及可行性均較高[3]。不過在當前臨床工作中關于二者的臨床效果及安全性仍然需要進一步的探討，旨在更好地促進患者預后，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年8月南通大學附屬瑞慈醫(yī)院收治的老年維持性血液透析患者112例作為研究對象，按照不同的透析血管通路分為內瘺組與導管組，每組各56例，兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經南通大學附屬瑞慈醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所納入患者對本研究內容知曉并簽署知情同意書。納入標準：①均在南通大學附屬瑞慈醫(yī)院確診，符合《2007年美國腎臟病基金會（KDOQI）腎功能分期標準》[4]中CKD5期患者，且符合維持性血液透析治療標準；②在進入研究前的2周內未出現(xiàn)急性感染史者；③未出現(xiàn)骨髓造血功能異常者；④年齡在65歲以上者；⑤接受規(guī)律透析時間在3個月上，每周血液透析治療3次以上。排除標準：①在1個月內出現(xiàn)了出血或者輸血的情況；②在1個月內存在腫瘤復發(fā)或者新發(fā)腫瘤者；③在1個月內出現(xiàn)自身免疫性疾病或者活動性風濕性疾病者；④1個月內有創(chuàng)傷或者手術治療史者；⑤合并其他臟器損傷或者功能障礙者；⑥臨床資料缺失者。

表1 兩組患者一般資料對比[ 例(%)]/( ±s)

表1 兩組患者一般資料對比[ 例(%)]/( ±s)

注：原發(fā)疾病包括原發(fā)性腎小球腎病、繼發(fā)性腎病。

組別 例數 性別(男/女)年齡(歲)慢性腎衰竭病程(年) 原發(fā)疾病導管組56 35/21 68.25±2.14 3.56±1.21 41/15內瘺組56 30/26 68.10±2.09 3.59±1.09 43/13 t/χ2值 0.917 0.375 0.138 0.190 P值 0.338 0.782 0.891 0.663

1.2 治療方法兩組均給予針對原發(fā)疾病的基礎治療。內瘺組給予動靜脈內瘺穿刺實施血液透析治療，導管組給予頸靜脈半永久導管血液透析治療。兩組均采用血液透析機（德國貝朗公司，國械注進20173656788，型號：Dialog）實施血液透析治療，選擇歐賽OCI-HD180透析器（河北森茂醫(yī)療器械有限公司，藥械注準20192251518，型號：HMB-400），透析液采用碳酸氫鹽透析液（天津天安藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H12020543，規(guī)格： 1 000 mL）以及反滲透析液（上海長征富民金山制藥有限公司，國藥準字H31022958，規(guī)格：1 000 mL），血流量在200～250 mL/min之間。兩組均連續(xù)治療3個月，每周治療3次，每次治療4 h[5]。

1.3 療效評價標準對比兩組患者的透析效能，治療前后微炎癥指標、血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵蛋白，同時對治療期間并發(fā)癥（導管不暢、感染等）進行觀察。分別在治療前、治療后抽取患者的空腹肘部靜脈血3 mL，之后將其放置在離心機（鹽城市凱特實驗儀器有限公司，型號：TD4-WS）中做離心處理，離心速度為2 000 r/min， 共離心10 min，提取血清之后，采用免疫投射比濁法對血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平進行測量。①透析效能評價指標包括了尿素氮清除指數、尿素氮下降率、血管通路血流量。尿素氮下降率=（1-R）×100%。尿素氮清除率=-In（R-0.008 t） +（4-3.5 R） UF/W。其中R = 透析后尿素氮值/透析前尿素氮值，t為單次透析時間，UF為透析超濾量，W為透析后干體重。②微炎癥指標包括了超敏C反應蛋白（hs-CRP）、β2微球蛋白（β2-MG）。分別在治療前后采取同樣方法提取血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法對上述指標測量，酶聯(lián)免疫吸附試劑盒廠家為上海初態(tài)生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數據。計數資料用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組透析效能對比內瘺組與導管組相比尿素氮下降率較高、尿素氮清除指數較高、血管通路血流量較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者透析效能對比( ±s)

表2 兩組患者透析效能對比( ±s)

組別 例數 尿素氮下降率(%) 尿素氮清除指數 血管通路血流量(mL/min)導管組 56 63.21±5.98 1.26±0.13 210.36±28.44內瘺組 56 66.51±5.14 1.35±0.16 224.12±30.12 t值 3.132 3.267 2.486 P值 0.002 0.002 0.014

2.2 兩組患者治療前后微炎癥指標對比內瘺組治療后與導管組治療后相比hs-CRP水平均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療后β2-MG相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后微炎癥指標對比( ±s)

表3 兩組患者治療前后微炎癥指標對比( ±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏C反應蛋白；β2-MG：β2微球蛋白。

組別 例數 hs-CRP(mg/L) β2-MG(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后導管組56 9.21±3.12 8.02±3.14* 4.25±0.44 4.58±0.69*內瘺組56 9.33±4.25 6.21±3.05* 4.18±0.14 4.51±0.87*t值 0.170 3.094 1.134 0.472 P值 0.865 0.003 0.259 0.638

2.3 兩組患者治療前后血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵蛋白對比治療后內瘺組患者與導管組相比血紅蛋白、血清鐵蛋白水平均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后內瘺組患者與導管組相比血清白蛋白水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵蛋白對比( ±s)

表4 兩組患者治療前后血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵蛋白對比( ±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數 血紅蛋白(g/L) 血清白蛋白(g/L) 血清鐵蛋白(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后導管組 56 99.98±40.21 110.13±20.05* 34.36±3.98 35.25±3.56* 115.64±68.54 129.77±23.25*內瘺組 56 90.85±40.05 120.21±20.97* 35.11±2.42 36.10±2.64* 114.20±65.20 145.98±31.60*t值 1.204 2.600 1.205 1.435 0.114 3.092 P值 0.231 0.011 0.231 0.154 0.910 0.003

2.4 兩組患者不良反應對比導管組出現(xiàn)了5例導管不暢的患者，所占比例為8.93%（5/56），內瘺組未出現(xiàn)明顯的不良反應，導管組與內瘺組相比不良反應發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

大量臨床資料顯示，通過采取可靠的維持性血液透析治療終末期腎病患者可獲得一定的臨床療效，這就需要建立長期安全有效的血管通路，由此更好地促進改善患者的預后[6-7]。有臨床資料顯示，血液透析血管通路被認為是影響透析治療效果的一個重要因素，且在我國范圍內，動靜脈內瘺的使用率高達85%～90%之間，且由于動脈靜脈內瘺的使用時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，也成為了維持性血液透析治療的首選血管通[8]。不過在實際臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)相當一部分尿毒癥患者因自身基礎條件較差或其他原因，包括內膜增生性改變、先天性血管發(fā)育不良、血管纖細等，導致這些患者無法采用動靜脈內瘺治療，只可通過采用半永久透析導管以實現(xiàn)血液透析治療的目的[9]。

在本次研究中，就老年透析患者行動靜脈內瘺和透析導管對透析充分性及微炎癥反應的影響進行對比，顯示實施動靜脈內瘺實施血液透析治療可獲得更高的透析充分性，尿素氮下降率、尿素氮清除指數及血管通路血流量較高，結果可見透析導管的應用盡管可基本滿足透析需求，但與動靜脈內瘺血液透析治療相比總體效果不佳，與既往研究報道基本一致[10]。同時，在本次研究中增加了對患者為微炎癥反應的觀察，其中微炎癥反應作為一種非顯性的持續(xù)性炎癥狀態(tài)，在發(fā)生期間以炎癥細胞因子、標志性蛋白水平呈現(xiàn)出不同升高的趨勢為主要改變[11]。另外，患者本身可在一系列的微生物、化學物質及補體的刺激下，導致單核巨噬細胞系統(tǒng)被激活，隨后誘發(fā)促炎癥因子的釋放，被釋放的炎癥因子也會使相關蛋白得到快速降解[12]。同時這些炎癥因子也會對胃酸的分泌量帶來不良的影響，并對患者的食欲帶來不良的影響，一旦機體炎癥狀態(tài)持續(xù)的時間過長，也會開始誘發(fā)營養(yǎng)不良[13]。本次結果顯示，動靜脈內瘺實施血液透析治療可明顯促進減輕透析患者的微炎癥反應，hs-CRP水平均較低，證實了動靜脈內瘺實施血液透析治療可顯著地降低機體的炎癥因子水平，有效減輕患者的微炎癥狀態(tài)。此外，有研究報道指出，慢性腎衰竭在進展期間多會合并出現(xiàn)腎性貧血的改變，原因是慢性腎衰竭在疾病進展期間不僅可對促紅細胞生成素的生成量帶來不良影響，同時也會因毒素的產生對紅細胞的生成以及代謝帶來干擾而導致貧血的出現(xiàn)[14]。本次結果中，動靜脈內瘺實施血液透析治療后血紅蛋白、血清鐵蛋白水平均較高，證實了動靜脈內瘺實施血液透析治療可有效地促進改善機體狀態(tài)以及能量代謝狀況，最終提升上述指標，積極改善營養(yǎng)不良的情況，獲得更好的治療結局，符合既往研究報道[15]。不過在本次研究中，治療前后血清白蛋白并未表現(xiàn)出明顯的差異性，可能與樣本量較少相關。

綜上所述，動靜脈內瘺實施血液透析治療可獲得更高的透析充分性，可明顯促進減輕透析患者的微炎癥反應，糾正腎性貧血的發(fā)生，同時在治療期間避免增加并發(fā)癥，安全性有保障。在接下來的研究中可進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，由此更好地探討不同血管通路實施血液透析治療的臨床優(yōu)勢性及應用價值。