氣管切開手術結合藥物吸入用乙酰半胱氨酸溶液用于ICU顱腦損傷患者臨床療效及減少肺部感染的觀察

孔令文，王 永，吳雨璇，錢宣辰，鮑翰墨

（徐州醫科大學附屬醫院神經外科ICU，江蘇 徐州 221000）

重型顱腦損傷患者入院后需確保呼吸道處于通暢狀態以維持生命體征，將有效的氣體通道建立起來，有利于后續開展呼吸道分泌物清除、保持有效通氣及開展機械通氣等操作。氣管插管與氣管切開為目前主流人工氣道構建方法，前者操作便利、簡單，但重型顱腦損傷患者插管時間長會導致肺部感染概率明顯提升，因此對于此類呼吸衰竭反復發生、病情危重且人工氣道保留時間長或無法耐受氣管插管者則多實行氣管切開術。早期實行該手術還可將通氣功能改善，盡快恢復自主呼吸，減少肺部感染發生風險。但術后還需與其他藥物聯用，以最大限度控制肺部感染。目前臨床所用藥物中乙酰半胱氨酸為常見選擇，巰基基團為其主要分子結構，可斷裂黏蛋白分子復合物間的雙硫鍵，促使痰液黏度下降，患者更易將痰液咳出，進而促進氣道分泌物的排出，對肺部感染的防治效果優良，有效減少因此導致的死亡現象。現選取顱腦損傷患者60例，將氣管切開手術結合吸入用乙酰半胱氨酸溶液的應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究對象為2021年2月至2022年1月徐州醫科大學附屬醫院神經外科ICU收治的顱腦損傷患者60例。按隨機數字表法將患者均分成對照組與和觀察組，各30例。對照組患者中男性17例，女性13例；年齡26～68歲，平均年齡（42.10±7.05）歲；GCS評分4～8分，平均評分（5.18±0.48）分；其中10例合并肺損傷；致傷原因：14例交通事故，13例高空墜落，3例擊打傷。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡25～66歲，平均年齡（41.08±6.82）歲；GCS評分3～8分，平均評分（5.06±0.41）分；其中8例合并肺損傷；致傷原因：16例交通事故，12例高空墜落，2例擊打傷。兩組患者性別、年齡、致傷原因、合并損傷及GCS評分等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。所有患者均知曉本研究且簽署同意書，本研究經徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準實施。納入標準：①與《中國重型顱腦創傷早期康復管理專家共識（2017）》[1]中相關診斷標準相符，且經顱腦CT、X線片檢查后確診。②傷后24 h內入院接受治療，格拉斯哥昏迷量表（GCS）[2]評分為3～8分。③與氣管切開術指征[3]相符，即高流量吸氧后病情未改善，PaO2在60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，SaO2不超過90%；顱腦損傷嚴重，深度昏迷，短期意識無法清晰且無法恢復咳嗽反射；頻繁嘔吐；嚴重顱底骨折致腦脊液漏或出血量大易引起誤吸；呼吸困難致梗阻引起意識持續惡化、肺內感染及無力咳嗽等。④入院前無呼吸道感染或肺部感染史。⑤有完整的病歷資料。排除標準：①存在嚴重四肢、胸腹部等復合傷或肺挫傷；②合并慢性阻塞性肺疾病；③合并內分泌代謝障礙；④既往中樞抑制劑使用史；⑤血糖控制效果欠佳者或合并重要臟器如肝、腎等器質性病變；⑥合并免疫系統疾病或嚴重感染史者；⑦對本研究用藥過敏者。

1.2 治療方法入院后對兩組患者實施常規治療，包含使用抗感染藥物、營養腦細胞治療、將顱內壓降低及吸氧等，而后均開展氣管切開術。患者仰臥，將頭部固定于正中，墊枕放于肩下以后仰頭部使頸部過伸，保持胸骨柄、喉結及下頦處于相同直線上。局部麻醉為手術主要麻醉方式，麻醉藥物為2%鹽酸利多卡因（河北天成藥業，國藥準字H13022313，規格：5 mL∶0.1 g）穿刺于第2氣管軟骨環，作橫向切口1.5 cm，無菌注射器與穿刺針相連向切口垂直插入后穿刺并將少量無菌鹽水注入。順著穿刺針套管將擴張器放入氣管前壁，擴張鉗將氣管環與氣管前壁的間隙擴張，直至匹配于氣管套管直徑，順著導絲將氣管套管快速置入后將導絲與管芯移除。對患者呼吸道通暢情況予以檢查，保證通暢后將氣管導管妥善固定。術后常規吸氧，預防感染，對氣管套管有無脫落或通暢度等情況予以觀察。對照組術后使用氨溴索注射液（常州四藥制藥，國藥準字H20031344，規格：30 mg），用藥途徑為靜脈注射，每次使用劑量為30 mg，3次/d；觀察組在對照組基礎上使用吸入用乙酰半胱氨酸溶液（Zambon S.p.A，進口藥品注冊號：H20150548，規格：3 mL∶0.3 g），每次15 min，3次/d。

1.3 觀察指標①肺部感染：參照如下標準判定：體溫不低于38 ℃，白細胞（WBC）超過14.7×109/L；氣管內有更多分泌物，支氣管內分泌物為膿性；濕啰音明顯；復查胸部X線提示雙肺炎性病變發生。②感染控制：參照如下標準：體溫下降＜38 ℃，WBC水平恢復正常；胸部X線顯示無炎性改變且有清晰的肺野；氣道分泌物大幅度減少，有清晰的呼吸音。③住院時間：包括ICU與總住院時間，同時記錄兩組置管時間及肺部感染控制時間。④預后評估：使用格拉斯哥預后量表（GOS）評估兩組預后，預后良好為5分，輕微殘疾為4分，重度殘疾為3分，植物生存狀態為2分，死亡為 1分。⑤血氣分析：于治療前及治療后10 d對兩組血氣分析指標予以檢測，主要指SaO2水平、PaO2、PaCO2及氧合指數。

1.4 統計學方法使用SPSS 22.0統計學軟件完成數據分析。計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺部感染情況及病死率比較觀察組肺部感染發生率為23.33%，肺部感染控制率為85.71%，均明顯優于對照組53.33%、25.00%（P＜0.05）；兩組患者病死率分別為3.33%與10.00%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病死率及肺部感染情況比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床相關時間指標及GOS評分比較觀察組肺部感染控制時間、置管時間、ICU住院時間及總住院時間均明顯短于對照組，而GOS評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床相關時間指標比較( ±s)

表2 兩組患者臨床相關時間指標比較( ±s)

GOS：格拉斯哥昏迷量表。

組別 例數 肺部感染控制時間(d) 置管時間(d) ICU住院時間(d) 總住院時間(d) GOS評分(分)觀察組 30 7.15±2.06 17.25±3.64 15.06±2.74 22.15±4.36 3.86±0.50對照組 30 13.28±3.37 22.34±5.14 19.10±3.85 29.12±5.09 3.45±0.41 t值 8.550 4.426 4.683 5.696 3.473 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.3 兩組患者治療前后血氣分析結果比較治療后兩組患者血氣分析治療比同組治療前均明顯更優（P＜0.05），突出表現在氧合指數水平、SaO2及PaO2水平提升，PaCO2水平下降；且觀察組與對照組相比，上述指標的改善效果比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血氣分析結果比較( ±s)

表3 兩組治療前后血氣分析結果比較( ±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。SaO2：血氧飽和度；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈二氧化碳分壓分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 SaO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) 氧合指數治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 83.67±5.24 95.84±5.12* 64.85±6.82 110.52±12.62*52.19±5.06 33.25±4.81* 193.59±48.26 325.68±58.17*對照組 30 82.06±4.68 91.01±5.37* 63.18±6.05 90.26±10.15*53.64±5.27 41.68±4.52* 198.36±45.68 281.69±61.32*t值 1.255 3.566 1.003 6.852 1.087 6.995 0.395 2.851 P值 0.215 0.001 0.320 ＜0.001 0.282 ＜0.001 0.694 0.006

3 討論

重型顱腦損傷作為腦外傷的一種病情最嚴重的危重癥，急性期患者會出現生命體征變化，對生命安全的威脅較大，病死率較高。嚴重腦外傷會引起患者肢體與神經等功能障礙，表現為肢體癱瘓、昏迷時間長等，致殘率也較高，且引起一系列并發癥，如靜脈血栓、肺部感染等，對生存質量的影響較大。顱腦損傷最主要的原因為高空墜落、交通事故傷及擊打傷。盡管近年來神經重癥醫學及神經外科技術持續提升，有效改善顱腦損傷的預后，但患者仍有較高的臨床死亡率，即使存活也遺留程度不一的神經功能障礙，對患者日常工作與生活影響較大，且加重社會與家庭負擔。資料稱重型顱腦損傷后有48%～72%的風險發生早期低氧血癥，且分析死亡原因后得知低氧血癥為首要并發癥[4]。患者因昏迷、創傷、咳嗽或吞咽反射消失或減弱及窒息等，再加之入院后臥床時間長，導致易誤吸胃內容物或嘔吐物或難以排出氣道分泌物等，減少肺泡表面活性物質的分泌量，引起肺泡內滲透，導致肺間質水腫或肺不張等，進而誘發低氧血癥，導致繼發性腦損傷與肺部感染[5-6]，增加治療難度的同時對預后產生不良影響。因此對于重型顱腦損傷患者要高度關注其呼吸道的通暢度。但諸多臨床醫生較為保守，認為更應該依靠鼻腔或經口吸除等方式將痰液潴留清除以逐漸提高顱內壓，抑制呼吸抑制后引起繼發性腦水腫或腦血管擴張等，進一步提高顱內壓。但顱壓上升會減少腦血流量，導致腦缺氧加劇并增強呼吸抑制，引起惡性循環[7-9]。

經皮氣管切開術可將氣道快速開放，將患者通氣功能改善后使呼吸道處于通暢狀態，且促進排痰，防止咽喉部有黏痰堆積，將肺部感染發生風險降低，且減輕患者不適感。另有研究稱氣管切開術還可直接對喉部的減少損傷，將死腔減少，提高吸氧的有效率，防止腦缺氧進入惡性循環；且套管較短，操作方便且更有利于咳出黏稠的痰液，還可刺激排痰，增強肺氣體交換能力[10]。目前臨床多提倡在顱腦損傷發生后的24 h內實行氣管切開術，原因在于顱腦損傷患者受到基礎疾病、臟器功能衰退、臥床時間長及免疫力差等因素的影響，為肺部感染的易感人群，而早期氣管切開相較于晚期可有效降低肺部感染的發生風險。除氣管切開術外，對重型顱腦損傷患者還需與相關藥物聯合使用。氨溴索可加快呼吸道液體與肺表面活性物質的分泌，將痰液的黏多糖蛋白纖維斷裂，加速溶解后將痰液黏度降低，加快排出的同時減輕呼吸困難癥狀，并有效改善通氣功能。氣道主要受腎上腺素、膽堿能神經等支配，而乙酰半胱氨酸可抗氧化，有效清除氧自由基，機體炎癥細胞會將活性氧釋放出來，而該藥物可抑制該過程，強化細胞抗氧化能力，防止細胞被毒性物質或自由基攻擊，且將肺組織細胞粘連程度降低，改善氣道黏液細胞高分泌狀態，并將黏蛋白復合物溶解后將黏液有效稀釋，且將核酸分解出來，故而黏液溶解作用強；該藥物還具備增強黏膜纖毛運動的功效，刺激胃-迷走神經反射后有利于盡快排出痰液[11]。霧化吸入即在氧氣驅動下快速向下呼吸道擴散藥液，不僅可濕化氣道、將痰液稀釋，還可將患者供氧量增加，在有效改善通氣功能后將血氧飽和度提升，且患者有較高的舒適度。本組結果顯示觀察組肺部感染發生率為23.33%，肺部感染控制率為85.71%，比對照組均明顯更優（P＜0.05）；觀察組肺部感染控制時間、置管時間、ICU住院時間及總住院時間均明顯短于對照組，而GOS評分高于對照組，且SaO2、PaO2明顯優于對照組（P＜0.05）。劉英彥等[12]經研究后發現霧化吸入乙酰半胱氨酸溶液與振動機械排痰聯合使用可將重型顱腦損傷后墜積性肺炎的相關癥狀明顯減輕，改善臨床療效，亦可從側面證實吸入用乙酰半胱氨酸溶液控制肺部感染的臨床療效。

綜上所述，氣管切開手術聯合吸入用乙酰半胱氨酸溶液治療ICU顱腦損傷患者可有效減少肺部感染風險并增加肺部感染的控制率，有效改善血氣分析結果，促進康復，值得應用。