多層螺旋電子計算機斷層掃描與釓噴替酸葡甲胺增強磁共振成像在原發性肝癌經導管肝動脈化療栓塞術后隨訪中的比較

張智翔, 崔 博, 李天云, 解 非

(中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院/西京醫院 放射診斷科, 陜西 西安, 710032)

原發性肝癌(PHC)易發生于中年以上男性，其發病可能與環境、肝硬化、病毒性肝炎等因素有關。PHC早期癥狀不明顯，發病迅速且容易轉移，近75%的患者確診時已經錯過最佳手術治療時機[1]。經導管肝動脈化療栓塞術(TACE)是治療PHC的非手術治療首選方案，可阻斷腫瘤動脈供血，對腫瘤進行藥物化療[2]。但TACE是姑息性治療方法，術后存在腫瘤殘余和復發等問題。多層螺旋電子計算機斷層掃描(MSCT)可清晰顯示肝內血供情況、病灶大小，廣泛應用于評估PHC患者TACE后療效[3]。釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)是順磁性螯合物類磁共振成像(MRI)對比劑，可準確顯示腫瘤血供特點，還可通過延遲相反映腫瘤細胞特征。本研究比較MSCT與Gd-DTPA增強MRI對PHC患者腫瘤殘余、復發的診斷準確性、敏感度及特異度，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年12月在本院診治的106例PHC患者，術前共有146個病灶，其中男87例，女19例; 年齡30～80歲，平均(58.58±6.33)歲; 腫瘤直徑1～12 cm, 平均(6.63±1.35) cm; 肝癌類型為結節型51例，局塊型55例。納入標準: ① 均行MSCT檢查、Gd-DTPA增強MRI檢查、數字減影血管造影(DSA), 且無檢查禁忌證者; ② 均行TACE且無手術禁忌證者; ③ 肝內病灶5個以內者; ④ 非彌漫性病變者; ⑤ 肝功能 Child-Pugh分級為A、B級者; ⑥ 患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準: ① 采取過其他抗腫瘤介入治療者; ② 嚴重心、腦、腎等臟器器質性病變者; ③ 其他惡性腫瘤者; ④ 消化道出血史或者凝血功能異常者; ⑤ 溝通障礙、精神疾病等無法配合完成本研究者; ⑥ 術后1個月內死亡者; ⑦ 術后隨訪丟失或者退出本研究者。本研究經醫院醫學倫理會批準。

1.2 方法

所有患者均在TACE術后2～6個月復查。MSCT檢查采用SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT(德國西門子公司)。患者在檢查前15 min飲水0.5～1.0 L, 采用高壓注射器以2.5～3.0 mL/s的速度注射300 g/L的造影劑，注射20 s、60 s、5 min后分別掃描動脈期、門脈期、延遲期。掃描參數: 管電壓為120 kV, 矩陣為242×242, 層厚為5 mm。采用CT多平面重建(MPR)和容積重建(VR)等方法進行檢查

Gd-DTPA增強MRI檢查采用MAGNETOM Spectra 3.0T型磁共振成像系統(德國西門子公司)。患者在檢查前空腹6～8 h并進行呼吸訓練，均采取仰臥位，頭體先進位。MRI縱向序列: ① T1加權像(T1WI)的重復時間(TR)為220 ms, 回波時間(TE)為1.2 ms, 視野(FOV)為320 mm×320 mm～380 mm×380 mm, 層間距為2 mm, 層厚為5 mm, 激勵間隔(NEX)為2次。② T2加權像(T2WI)脂肪抑制的TR為3 000 ms, TE為90 ms, 層厚為3 mm, FOV為320 mm×320 mm～380 mm×380 mm, 層間距為2 mm, 層厚為5 mm, NEX為2次。③ Gd-DTPA增強MRI采用高壓注射器在患者前臂正中靜脈推注Gd-DTPA，按照0.1 mmol/kg的劑量注射藥物，藥物注射完成后采用生理鹽水5 mL沖洗給藥部位，在注射對比機15 s、60 s、120 s進行動態平掃, 60～80 min延遲后再進行T1WI序列、平掃掃描。

DSA造影檢查采用Innova 3100-IQ血管造影機(美國GE公司)，造影劑采用300 mg/mg的碘普羅胺，以4～6 mL/s的速度注入。患者均采取平臥位，術區常規消毒鋪巾，穿刺處局部麻醉后，在一側股動脈進行穿刺插管，將導管和導絲送入，對肝固有動脈或者肝總動脈進行造影，必要時對肝左、肝右動脈進行造影，在靜脈期、動脈期和實質期采集圖像。

1.3 觀察指標

以DSA檢查結果作為金標準，記錄TACE后腫瘤殘余、復發情況，比較DSA檢查結果和MSCT、Gd-DTPA增強MRI的檢查結果，評價2種檢查方法的準確性、敏感度和特異度。MSCT或Gd-DTPA增強MRI診斷為腫瘤殘余(復發)或均為腫瘤殘余判定為陽性。準確率、靈敏度、特異度越高，對腫瘤殘余(復發)的診斷價值越高，準確率=(真陽性+真陰性)/總例數×100%, 敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%, 特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2種檢查方法診斷腫瘤殘余的價值比較

106例患者術前有146個病灶，經DSA檢查顯示TACE后有43個病灶存在腫瘤殘余。MSCT檢查結果顯示，真陽性35例，假陽性12例，假陰性8例，真陰性91例; Gd-DTPA增強MRI檢查結果顯示，真陽性41例，假陽性4例，假陰性2例，真陰性99例，見表1。MSCT診斷腫瘤殘余的準確率、敏感度、特異度分別為86.30%(126/146)、81.40%(35/43)、88.35%(91/103), 低于Gd-DTPA增強MRI的95.89%(140/146)、95.35%(41/43)、96.12%(99/103), 差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。MSCT、Gd-DTPA增強MRI的影像學表現見圖1、圖2、圖3。

表1 2種檢查方法對腫瘤殘余的診斷價值比較 個

表2 2種檢查方法診斷腫瘤殘余的準確性、敏感度和特異度比較 %

A: CT平掃,肝右葉可見碘油沉積; B、C、D: CT增強掃描,可見肝左葉內側段片狀低密度影,邊界模糊,邊緣不均勻,輕度強化。圖1 PHC患者的MSCT檢查圖像

A: T1平掃; B: T1抑脂序列平掃; C: T2平掃; 可見肝右葉TACE后改變,呈不均勻條片狀長T1、長T2信號影,肝左葉內側段病變呈團片狀不均勻長T1、長T2信號。圖2 PHC患者的MRI檢查圖像

A: 動脈中期,增強掃描可見肝左葉病變動脈中期、晚期呈不均勻花環樣明顯強化; B、C: 分別為靜脈期、延遲期,可見肝左葉病變靜脈期及延遲期強化迅速減退; D: 肝膽期,可見肝左葉內側段病變相對于肝臟背景呈明顯低信號。圖3 PHC患者的Gd-DTPA增強MRI檢查圖像

2.2 2種檢查方法診斷腫瘤復發的價值比較

106例患者術前有146個病灶，經DSA檢查有36個病灶存在腫瘤復發。MSCT檢查結果顯示，真陽性29例，假陽性10例，假陰性7例，真陰性100例; Gd-DTPA增強MRI檢查結果顯示，真陽性35例，假陽性3例，假陰性1例，真陰性107例。見表3。MSCT診斷腫瘤復發的準確率、敏感度、特異度分別為88.36%(129/146)、80.56%(29/36)、90.91%(100/110), 低于Gd-DTPA增強MRI的97.26%(142/146)、97.22%(35/36)、97.27%(107/110), 差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表3 2種檢查方法對腫瘤復發的診斷價值比較 個

表4 2種檢查方法診斷腫瘤復發的準確性、敏感度和特異度比較 %

3 討 論

PHC發病率高、侵襲性強，其腫瘤的侵襲性生長與轉移及新生血管有關[4]。PHC臨床治療中最為有效的方案是手術切除根治，但是對于中晚期PHC患者而言, TACE是較好的介入治療方案。TACE將適量栓塞劑和化療藥物注入到腫瘤供血靶動脈使其閉塞，導致腫瘤組織因缺血而變小或者壞死[5-6]。但PHC患者肝臟腫瘤有側支循環、多重供血等情況，很難徹底消滅腫瘤，因此及早發現病灶殘留或者復發對后期治療十分重要。

TACE后腫瘤殘余或者復發的評估方法主要有DSA、超聲、MRI、CT等。DSA是診斷肝動脈解剖結構的金標準，能夠清晰顯示PHC患者TACE后血供、病灶殘留或者復發情況，但存在重復性差、檢查費用高、有創傷等問題[7]。超聲診斷具有較大的人為干擾性，且醫生的臨床診斷經驗以及操作水平都會對結果的準確性造成影響。MRI和MSCT是臨床常用的診斷PHC患者TACE后腫瘤復發或者殘余的影像學方法。

TACE中常采用碘油作為栓塞劑, MSCT掃描圖像呈現為高密度影，易產生偽影，很難觀察到碘油在病灶沉積區的內部情況，即便觀察到腫瘤病灶碘油沉積不均勻，也不能準確判斷腫瘤殘余或者復發[8-9]。MSCT采用MPR、VR等方法進行檢查, MPR技術可同時觀察到不同的空間和目的地，VR技術具有高質量圖像，能夠在任意角度清晰顯示深層解剖結構，顯示腫瘤供血血管，但顯示軟組織的分辨率欠佳，輻射劑量較大[10-11]。MRI顯示組織分辨率和對比度高，能夠多方位、多平面地清晰顯示腫瘤及其周邊的解剖結構[12]。腫瘤凝固性壞死顯示為T1WI、T2WI圖像低信號，腫瘤壞死、出血，腫瘤殘余或者復發顯示為T1WI、T2WI圖像高信號。

本研究中，術前146個病灶中有43個病灶存在腫瘤殘余, MSCT診斷腫瘤殘余的準確率、敏感度、特異度分別為86.30%、81.40%、88.35%, 顯著低于Gd-DTPA增強MRI的95.89%、95.35%、96.12%; 術前146個病灶中有37個病灶復發, MSCT診斷腫瘤復發的準確率、敏感度、特異度分別為88.36%、80.56%、90.91%, 顯著低于Gd-DTPA增強MRI的97.26%、97.22%、97.27%。研究結果表明, Gd-DTPA增強MRI對PHC患者TACE術后腫瘤殘余、復發的診斷優于MSCT。分析原因為: MSCT能夠在一定程度上鑒別診斷PHC患者TACE后腫瘤殘余或者復發與腫瘤自然壞死的區別，但高密度碘油會與強化后的腫瘤殘余或者復發混淆[13]。Gd-DTPA可增強血供組織中較大細胞外液的間隙信號強度，通過Gd-DTPA的注射獲取標準的動態圖像[14]。增強MRI將灌注參數和圖像相結合，沒有電離輻射，在T1WI的基礎上注入造影劑，能夠快速、反復、多期掃描，獲取組織的血流關注信息，經過數據處理得到血流灌注參數，而不同組織的血流關注參數有明顯差異，因此能夠提高診斷的準確性[15-16]。

綜上所述，在對PHC患者TACE后腫瘤殘余、復發的診斷中, Gd-DTPA增強MRI優于MSCT, 主要是MSCT診斷會受到很多因素干擾，而Gd-DTPA增強MRI能夠客觀、全面地評估TACE后腫瘤病灶殘留或者復發。