多學科協作模式在妊娠期系統性紅斑狼瘡患者中的應用效果分析

耿龍玉, 周蘭蘭, 徐 芳, 張繆佳, 梅培培

(南京醫科大學第一附屬醫院 風濕免疫科, 江蘇 南京, 210029)

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多臟器系統的自身免疫介導的結締組織疾病，好發于年輕女性, SLE合并妊娠屬于高危妊娠，患者容易出現母嬰不良結局[1]。一項針對83例SLE患者85次妊娠事件的回顧性研究[2]顯示, SLE疾病活動容易引發妊娠丟失、早產、子癇前期等，故臨床上應加強SLE患者的孕前和孕期監測。多學科協作全程管理模式是遵循“以患者為中心”“個體化診療”等管理理念的干預模式[3]。SLE曾是妊娠的絕對禁忌證，經多學科協作干預, SLE患者妊娠丟失率已從43%降至17%[4]。但妊娠過程容易誘發疾病活動，而疾病活動又會導致不良妊娠結局，故積極預防疾病活動從而改善妊娠結局是治療妊娠期SLE患者的重要目標[5]。一項針對妊娠糖尿病孕婦的研究[6]顯示，基于互聯網的健康教育可以提高患者自護能力，減少不良妊娠結局，提高護理滿意度，其中微信平臺因使用方便、用戶覆蓋面較廣已被越來越多地應用于患者的健康教育。本研究觀察多學科協作模式對妊娠期SLE患者的干預效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年6月—2021年6月在南京醫科大學第一附屬醫院(江蘇省人民醫院)風濕免疫科就診的SLE合并妊娠患者62例作為研究對象，其中2例因家庭因素自愿退出研究，剩余患者60例。采用隨機數字表法將60例患者分為常規護理組和強化護理組，每組30例。常規護理組患者年齡20～34歲，平均(26.67±3.43)歲; 強化護理組患者年齡21～34歲，平均(27.10±2.96)歲。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準: ① 診斷結果符合美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準[7]者; ② 妊娠時病情處于緩解期或控制期者，即妊娠前經規范治療病情緩解>1年，糖皮質激素(等劑量潑尼松≤15 mg/d)維持治療，停用細胞毒藥物>1年[8], SLE疾病活動指數(SLEDAI—2000)評分≤4分; ③ 神志清楚，能正常交流者; ④ 已婚未育女性; ⑤ 自愿參與本研究者。排除標準: ① 合并心、肺、中樞神經系統等重要臟器或系統損害者; ② 年齡>35歲者; ③有精神疾病、認知障礙者; ④ 有尼古丁或酒精濫用史者。本研究經過南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審查批準。

1.2 護理方法

常規護理組患者皆為門診就診患者和出院后門診隨診患者，護理團隊基于“優質護理”理念開展電話隨訪聯合常規護理模式。① 一般護理: 風濕免疫科專科醫生采用SLEDAI—2000評分表評估疾病活動度，同時結合抗心磷脂抗體、補體C3、24 h尿蛋白等指標綜合評估患者健康狀態，護理人員動態觀察并記錄患者檢驗指標、生命體征、意識狀態、神志的變化，警惕患者出現狼瘡性腎炎、狼瘡腦病等并發癥。② 心理護理: 醫護人員密切關注患者心理狀態，于患者初診時采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)進行首次評估并留取聯系方式，此后以每周1次的頻率進行電話隨訪，定期宣教疾病相關知識，隨訪時仍采用SDS、SAS了解患者心理狀態，電話隨訪過程中若發現患者SDS、SAS評分波動較大，應告知患者及時至心理科門診就診。③ 飲食護理: 醫護人員向患者發放《系統性紅斑狼瘡健康宣傳手冊》，囑其低鹽低脂飲食，攝入富含高蛋白質、高維生素、高鉀、高鈣的飲食，并指導患者通過少食多餐方式合理應對孕吐等不適癥狀。④ 用藥護理: 護理人員于患者門診就診及復診時了解患者用藥情況，提醒患者嚴格遵醫囑服藥，嚴禁自行停藥或減藥，密切監測用藥效果及不良反應，并向患者及家屬宣教定期隨診的重要性。

強化護理組采用多學科協作模式強化護理，組建由風濕免疫科醫師、婦產科醫師、心理科心理咨詢師、營養科營養師及護理團隊組成的多學科協作團隊，圍繞“以患者為中心、個性化護理”的管理理念，通過小組會議制訂標準化的診療流程。注冊微信號及微信公眾號，建立心理咨詢微信群，與患者溝通并取得同意后添加患者微信，便于團隊成員與患者直接溝通或聯系; 通過微信公眾號定期發布SLE相關健康宣教知識，并發布線上線下義診或健康宣教的活動通知，及時為患者提供服務，提升患者對疾病的認識程度，見圖1。① 婦產科干預: 婦產科團隊由婦科1名主任醫師、產科1名主任醫師及1名主治醫師組成，在多學科指導下實時監控妊娠期患者病情動態變化，孕7～13周核實孕周，孕16周后每個月復查評估胎兒生長發育情況，排除胎兒發育畸形，通過微信平臺提醒患者每月復查血常規、電解質、凝血功能、尿常規、24 h尿蛋白、補體C3及抗雙鏈DNA抗體等; 根據醫囑調整胎兒超聲心動圖檢查頻率，孕16～26周每周復查1次，孕26周至分娩前期每2周復查1次[9]; 孕26周后每周監測1次臍動脈血流速度。婦產科醫師依據妊娠風險評估表[10]評估患者妊娠風險，按綠色、黃色、橙色、紅色和紫色進行分級，根據評估分級結果定期開展高危產婦隨訪工作。② 心理護理: 心理護理工作由1位心理科醫生和護理小組成員完成，采用線上、線下相結合的形式對患者進行心理狀態跟蹤。將SAS和SDS制作成問卷星形式并在微信群中發布二維碼，對患者心理狀態進行評估。定期在微信群內發布SLE國內外最新發展動態、治療新技術、轉歸良好病例等，實行群內閱讀打卡制度; 醫護人員每周一8: 00—11: 30、14: 00—17: 30在微信群內線上答疑解惑，指導患者及家屬記錄妊娠情況，包括孕周、體質量、腹圍、胎心率、有無出血等異常情況; 每周五18: 30組織1次線下座談會，心理科醫生為患者提供專業的心理輔導，護理人員在旁記錄。重點關注SAS評分大于50分和(或)SDS評分大于53分的患者，了解其家庭背景及社會支持情況，建立患者-家屬-護士三位一體的照護模式，重視照護者宣教工作，要求主要照護者與護士建立良好的溝通渠道，及時將患者心理狀況反饋給護理人員，從而針對性疏導和干預心理問題，提高患者的心理適應能力[11]。③ 制訂個性化飲食方案: 營養師根據患者病情制訂飲食方案，通過微信將個性化飲食方案發送給患者，同時在微信公眾號上發布飲食相關健康宣教知識。SLE患者妊娠期間可能出現嚴重并發癥，如進行性血小板減少、心血管疾病等[12]。若患者妊娠時合并血小板減少，飲食應以細軟食物為主，避免粗硬及刺激性食物誘發口腔破潰、消化道出血等。④ 用藥護理: 風濕免疫科醫護團隊通過線上門診聯合線下門診的方式，對患者進行一對一用藥指導。指導患者定期至門診復查，根據血、尿檢驗指標結果，調整患者用藥劑量; 對于不能及時至門診復查的患者，開通網絡門診，方便患者及時開藥及接受治療。研究[13]表明，低劑量阿司匹林聯合肝素是產科抗磷脂綜合征(OAPS)確診患者的常規治療方案。硫酸羥氯喹應用于妊娠合并SLE患者的治療中，可減少SLE復發，不增加新生兒畸形風險，提高胎兒活產率，還可全程用藥，最終獲得良好的妊娠結局。非甾體抗炎藥可引起胎兒動脈導管未閉，糖皮質激素可提高胎兒活產率，但可使妊娠糖尿病、妊娠高血壓、子癇及胎膜早破風險增加，須慎用; 免疫抑制劑如甲氨蝶呤、環磷酰胺、來氟米特等可致畸，應禁用[8]。

圖1 多學科協作模式在妊娠期SLE患者中的應用示意圖

1.3 觀察指標

1.3.1 主要結局指標: 2組患者護理前后心理狀態。于首次門診就診和妊娠期采用SDS、SAS評估2組患者心理狀態[14](SDS評分、SAS評分越低，表示抑郁、焦慮程度越輕)。① SDS含有20個反映抑郁主觀感受的條目，內容涉及情感癥狀、軀體癥狀、精神運動性障礙和心理障礙4個方面，根據最近1周的感受將每個條目分4級評定(1～4分)，20個條目的分數相加得到總分，將總分乘以1.25后取整數部分得到標準分，標準分的分界值為53分。53～62分，輕度抑郁; 63～72分，中度抑郁; >72分，重度抑郁。② SAS由20個條目組成，根據最近1周的感受將每個條目分4級評定(1～4分)，將20個條目的得分相加得到總分，再乘以1.25取整數部分得到標準分，標準分的分界值為50分。50～59分，輕度焦慮; 60～69分，中度焦慮; >69分，重度焦慮。

1.3.2 次要結局指標: ① 2組患者護理前后疾病復發情況，包括SLEDAI—2000評分和實驗室指標(抗雙鏈DNA抗體、補體C3、24 h尿蛋白)水平。② 2組患者分娩成功率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計量資料以[M(P25,P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 心理狀態比較

護理前, 2組患者SAS評分、SDS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05); 護理后, 2組患者SAS評分、SDS評分均低于護理前，且強化護理組低于常規護理組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者焦慮、抑郁水平比較[M(P25, P75)] 分

2.2 分娩成功率比較

常規護理組早產11例、足月產18例、流產1例，其中剖腹產16例、自然分娩13例; 強化護理組早產13例、足月產16例、流產1例，其中剖腹產18例、自然分娩11例。2組患者分娩成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 疾病復發情況比較

2組患者護理前后的SLEDAI—2000評分均≤4分。護理前、護理后，2組患者實驗室指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者實驗室指標比較[M(P25, P75)]

3 討 論

本研究中，風濕免疫科、婦產科、心理科、營養科專業醫師和護理人員組建為多學科協作團隊，為妊娠期SLE患者提供集醫療、護理、心理學、營養學干預為一體的護理新模式，并利用微信、微信公眾號等新媒體平臺加強醫護患之間的聯系，增進了彼此之間的信任。通過微信公眾號發布健康宣教內容后，護理人員提醒患者在微信群內打卡，關注患者對宣教內容的學習情況，并督促患者參與線下義診及健康宣教會等活動。護理人員通過微信及時了解患者未參加活動的真正原因，若患者因病無法參加線下義診或宣教會，護理人員可指導患者在風濕免疫科網絡門診掛號并治療。護理小組成員后期將現場活動視頻整理好并分享給微信群中未到達現場的患者，同時關心患者服藥情況，囑其定期隨訪，增強患者的治療信心，提高其治療依從性。本研究結果顯示，多學科協作模式雖不能改變妊娠期SLE患者的疾病復發情況、妊娠結局等，但可有效減輕患者的焦慮、抑郁狀態。

本研究中, 2組患者疾病復發情況、自然流產率比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 考慮與研究時間短、研究樣本量不足有關。SLE的發生與遺傳、免疫異常、性激素異常等相關，妊娠期患者雌激素水平明顯升高，可加重SLE病情，提高SLE活動度，嚴重時會導致重要臟器損傷甚至致死，嚴重影響胎兒健康[15-16]。孕期SLE病情活動是妊娠丟失、早產的危險因素，近年來SLE患者妊娠丟失率逐漸下降，可能與SLE診治水平提高和孕期多學科密切管理有關[17]。妊娠期SLE患者的護理應貫穿全程，對各方面進行干預，從而改善患者臨床癥狀，穩定患者生命體征，保障患者妊娠期和分娩期安全。醫師應指導SLE患者在病情穩定期再妊娠，并在多學科協作下定期監測孕婦及胎兒生命體征，一旦出現病情惡化，適時終止妊娠，及時調整患者心理狀態，從而有效改善妊娠結局[18]。

本研究結果顯示，強化護理組患者SAS評分、SDS評分均低于常規護理組，差異有統計學意義(P<0.05), 表明多學科協作模式強化護理能有效改善患者的心理狀態。相關研究[19]指出, SLE患者的病情受情緒、感染等因素的影響，因此干預過程中應加強觀察與溝通，及時評估患者的心理狀態，盡早采取心理干預措施。DONG Y H等[20]將微信平臺應用于糖尿病患者的健康宣教方面，取得了良好效果。本研究通過線上線下相結合的心理評估方式動態掌握患者的心理狀態，對患者現存心理問題采取相應干預措施，若患者SAS評分、SDS評分高出正常范圍，護理人員及時與患者溝通，主動傾聽患者訴求，找出其心理問題的根源，并與心理科醫師、家屬共同實施干預措施，解決患者的心理隱患。

妊娠期SLE患者的護理要點: ① 妊娠前評估患者妊娠風險等級，時刻關注患者妊娠狀態，監測患者生命體征，保障患者妊娠安全。② 根據患者病情制訂個性化護理方案，隨時調整護理干預措施，保障患者安全。③ 護理人員對患者進行一對一評估、點對點隨訪，及時進行心理疏導，避免或減輕不良情緒，使患者保持樂觀心態。④ 加強對患者及其家屬的宣教，在多學科協作下保障妊娠期SLE患者順利妊娠，提高患者治療依從性。⑤ 通過微信公眾號、微信群及電話隨訪等方式，增加患者與醫護人員的溝通。

綜上所述，多學科協作模式可有效緩解妊娠期SLE患者的不良情緒，從而減輕患者痛苦，改善其妊娠后生活質量。