保留胎膜囊剖宮產術在早產雙胎妊娠中的應用評價

羅 恒, 梅玥婧, 劉夕瓏, 張立英, 盧 丹

(1. 揚州大學醫學院, 江蘇 揚州, 225001; 2. 揚州大學臨床醫學院 產科, 江蘇 揚州, 225001)

孕婦存在妊娠并發癥時，往往需要提前終止妊娠以緩解癥狀或避免不良妊娠結局的發生。保留胎膜囊剖宮產是指在常規子宮下段剖宮產過程中，僅切開子宮肌層，避免損傷胎膜，并采用手對胎膜囊與子宮內壁進行鈍性分離，保留完整胎膜，而后按壓宮底，將胎兒連同完整胎膜一并娩出。由于胎膜內羊水的保留，早產兒在娩出過程中得到了有效的保護。本研究回顧性分析20例行保留胎膜囊剖宮產術孕婦的臨床資料，并與同期采用常規新式子宮下段剖宮產術的30例孕婦進行比較，探討保留胎膜囊剖宮產術的手術特點及妊娠結局，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019—2021年就診于蘇北人民醫院的早產雙胎行保留胎膜囊剖宮產術分娩的孕婦20例為觀察組，年齡26～34歲，孕周32+2～36+5周; 11例為試管雙胎, 2例為促排受孕雙胎, 7例為自然受孕雙胎; 20例孕婦均為雙絨雙羊，其中10例行單獨一胎保留胎膜囊而另一胎未保留胎膜囊的剖宮產術，其他10例均行雙胎保留胎膜囊剖宮產術。另選取2019—2021年早產雙胎行常規新式子宮下段橫切口剖宮產術分娩的孕婦30例為對照組，年齡23～36歲，孕周33+3～36+6周; 22例為試管雙胎, 1例為促排受孕雙胎, 7例為自然受孕雙胎。

觀察組20例孕婦平均年齡(29.21±2.10)歲，平均分娩孕周(35.42±1.12)周，其中合并妊娠期糖尿病5例，妊娠期肝內膽汁淤積癥3例，胎兒生長受限3例，亞臨床甲狀腺功能減退癥3例，子癇前期1例，血小板減少1例，甲狀腺功能減退1例，慢性腎炎1例，宮頸環扎術后1例。對照組30例孕婦平均年齡為(30.17±3.09)歲，平均分娩孕周為(35.73±7.14)周，其中合并妊娠期糖尿病9例，妊娠期肝內膽汁淤積癥3例，亞臨床甲狀腺功能減退癥4例，子癇前期1例，血小板減少1例。納入標準: ① 行剖宮產術終止妊娠的孕婦; ② 終止妊娠時孕周為28～<37周者; ③ 手術方式為子宮下段剖宮產術者; ④ 雙胎妊娠者。排除標準: ① 不符合納入標準者; ② 合并胎盤異常者，例如胎盤植入、胎盤早剝、前置胎盤等; ③ 術中同時實施其他手術操作者，例如輸卵管結扎術、子宮肌瘤剔除術、卵巢囊腫剝離術等。

1.2 術前處理

所有孕婦在入院后1周內復查B超，評估胎兒大小，了解羊水量、臍血流情況以及胎盤位置。重度子癇前期患者術前給予鎮靜、口服拉貝洛爾降壓及硫酸鎂靜脈滴注預防子癇治療，全身水腫時予以呋塞米治療，嚴重低白蛋白血癥時予以白蛋白靜脈滴注、靜脈高營養治療。妊娠期肝內膽汁淤積癥患者予以口服優思弗降膽酸治療，嚴重者聯合思美泰靜脈滴注防止肝內膽汁淤積及護肝治療(至術后第1天)。妊娠期糖尿病飲食控制不佳者需皮下注射胰島素控制血糖。胎兒生長受限者需積極尋找病因，對癥處理并定期復查胎兒B超。合并亞臨床甲狀腺功能減退癥者需監測甲狀腺功能，但未予特殊處理; 合并甲狀腺功能減退者需在孕期口服優甲樂或雷替斯，并定期監測甲狀腺功能。合并慢性腎小球腎炎者的孕期腎功能良好，未給予特殊處理。合并血小板減少者，因其血小板計數高于70×109/L，故未予特殊處理。對于有宮縮者，可予以硫酸鎂和(或)阿托西班抑制宮縮的保胎治療，條件允許時盡量延長孕周。所有早產孕婦均在終止妊娠前完成促胎肺成熟治療(地塞米松6 mg, 每12 h給藥1次，肌注4次，或給予倍他米松12 mg, 1次/d, 肌注2次)以及對癥支持治療，同時積極進行術前準備。

1.3 手術方法

觀察組行保留胎膜囊剖宮產術，術前先行超聲檢查確定胎盤位置。① 第1個胎兒未保留而第2個胎兒保留胎膜囊者: 連續硬膜外阻滯麻醉下，取下腹正中橫切口約12 cm, 逐層進腹。于膀胱腹膜反折上2 cm處在子宮上取1個小的橫切口，破開第1個胎膜，吸凈羊水，手托胎頭或胎臀，助手按壓宮底，娩出第1個胎兒，斷臍后交予臺下處理。再用雙手食指向兩側橫行鈍性分離胎膜囊與子宮壁，避開胎盤位置后完整剝離胎膜囊，助手按壓子宮底，撐開子宮切口并協助完整娩出胎膜囊后，將胎膜囊取1個小切口，吸去羊水，取出胎兒斷臍交予臺下處理。胎膜囊完整娩出后繼續按摩宮底，促進子宮收縮，同時待胎盤自然娩出，此后按常規剖宮產程序清理宮腔、縫合子宮及關腹。② 雙胎完全保留胎膜囊者: 連續硬膜外阻滯麻醉下，取下腹正中橫切口約12 cm, 逐層進腹。于膀胱腹膜反折上2 cm處在子宮上取1個小的橫切口，避開胎盤位置，用雙手食指由切口處分向兩側，橫行鈍性分離胎膜囊與子宮壁，避開胎盤位置后完整剝離胎膜囊，助手按壓子宮底，撐開子宮切口協助完整娩出第1個胎膜囊后，將胎膜囊取1個小切口，吸去羊水，取出胎兒常規斷臍交予臺下處理。采取同樣方法娩出第2個胎兒。胎膜囊完整娩出后繼續按摩宮底，促進子宮收縮，同時等待胎盤自然娩出。此后按常規剖宮產程序清理宮腔、縫合子宮及關腹。對于宮頸環扎術后患者，剖宮產結束后取膀胱截石位，暴露宮頸并消毒，拆除線結及長硅膠管，統計手術時間時勿將此過程時間計算在內。

對照組采用新式子宮下段橫切口剖宮產術，于膀胱腹膜反折下2 cm處在子宮上取1個小的橫切口，破膜，吸凈羊水，手托胎頭或胎臀，按壓宮底，娩出第1個胎兒，清理呼吸道，斷臍后交予臺下處理; 而后破膜娩出第2個胎兒，按摩宮底，待胎盤自然娩出后，清理宮腔、縫合子宮及關腹。

術中胎兒娩出后，在500 mL晶體液中加入10 U縮宮素靜脈滴注，宮底肌肉注射10 U縮宮素，若子宮收縮仍欠佳，予以米索前列醇400 μg嚼服、200 μg塞肛，或加用欣母沛250 μg肌肉注射。術后靜脈應用抗生素2 d以預防感染; 口服復方益母膠囊、肌注縮宮素及鼻黏膜應用縮宮素鼻噴霧劑以促進子宮復舊; 術后鼓勵孕婦多翻身，多活動下肢，拔除尿管后鼓勵孕婦盡早下床活動以減少術后并發癥。

1.4 觀察指標

比較觀察組與對照組的手術時間、羊水量、術中出血量、新生兒Apgar評分、新生兒出生體質量、新生兒窒息情況、新生兒動脈血氣分析結果、心肌酶譜等，比較保留胎膜囊剖宮產術與常規的新式子宮下段剖宮產術的術中情況及妊娠結局。手術時間是從麻醉開始至手術結束的時間，拆除宮頸環扎線的時間不計算在內。手術過程中使用吸引器計算羊水量及術中出血量，陰道內出血同樣進行評估，并計入術中出血量內。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 觀察組10例采取保留與未保留胎膜囊孕婦所娩新生兒的相關指標比較

觀察組中，有9例為第1胎未保留胎膜囊，第2胎保留胎膜囊娩出; 另有1例為第1胎保留胎膜囊，第2胎未保留胎膜囊，可認為此例為第2胎保留胎膜囊失敗，而受限于空間位置，第2胎保留胎膜囊更為容易。這10例孕婦所娩胎兒中, 10例胎兒保留了胎膜囊(單一保留組), 10例胎兒未保留胎膜囊(未保留組), 2組胎兒娩出時體質量、羊水量、新生兒結局指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組10例采取保留與未保留胎膜囊孕婦所娩新生兒的相關指標比較

2.2 觀察組保留胎膜囊所娩新生兒與對照組新生兒的相關指標比較

將觀察組中選擇雙胎完全保留胎膜囊的10例孕婦所娩的20例新生兒設為完全保留組，將選擇單獨一胎保留胎膜囊的10例孕婦所娩的10例新生兒與完全保留組合并設為所有保留組。結果顯示，完全保留組新生兒血肌酸激酶水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 說明完全保留組新生兒發生的心肌損傷較對照組更輕。3組新生兒其他指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 觀察組與對照組手術時間、術中出血量及新生兒Apgar評分比較

觀察組手術時間為(37.63±10.85) min, 短于對照組的(50.00±10.50) min, 差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組術中出血量為(384.21±229.16) mL, 多于對照組的(373.33±163.86) mL, 但差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組40例新生兒出生后1、5 min的Apgar評分均為10分; 對照組60例新生兒中，有1例新生兒出生后1、5 min的Apgar評分分別為9、10分，其他新生兒的Apgar評分均為10分。

表2 完全保留組、所有保留組及對照組新生兒相關指標比較

2.4 新生兒窒息發生情況

新生兒窒息的早期會因缺氧引起心、肝、腦、腎等臟器損傷，而心肌細胞對缺氧更為敏感，因而新生兒窒息中以心肌損傷最為常見，窒息程度與心肌損傷程度呈正相關，而在本院出生的早產兒常規會被建議轉去新生兒科接受進一步的檢查和治療。本研究中，觀察組20例孕婦中，有1例完全保留胎膜囊的孕婦(娩出2例新生兒)及家屬拒絕轉科, 2例一胎保留胎膜囊的孕婦(共計娩出4例新生兒)及家屬拒絕轉科, 1例一胎保留而另一胎未保留胎膜囊的孕婦拒絕將所娩的1例未保留胎膜囊新生兒轉科，故未收集到上述新生兒血氣及心肌酶譜數據。

在呼吸窘迫綜合征的發生率方面，雙胎完全保留胎膜囊娩出的新生兒發生率為11.11%, 觀察組中所有保留胎膜囊的新生兒發生率為7.69%, 對照組為6.67%; 在缺氧性心肌損傷的發生率方面，雙胎完全保留胎膜囊娩出的新生兒發生率為61.11%, 觀察組中所有保留胎膜囊的新生兒發生率為69.23%, 對照組為75.00%; 保留胎膜囊娩出的新生兒與常規破膜娩出的新生兒在呼吸窘迫綜合征及缺氧性心肌損傷的發生率方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著中國新生兒重癥監護病房(NICU)救治能力及新生兒專業護理水平的快速提高，中國早產兒的病死率大幅下降，對早產兒的關注重點也由生存率向生存質量轉變[1]。臨床上對于早產的處理原則是在胎膜完整情況下盡量保胎至34周，但對于存在其他合并癥如無法抑制的宮縮、宮內感染、不斷加重的妊娠期肝內膽汁淤積癥等，則需要提前終止妊娠，以減少對母胎的危害。當合并胎兒宮內窘迫、胎盤早剝等嚴重危及胎兒生命的并發癥時，則要盡快終止妊娠。盡管多數早產兒能經陰道分娩，但剖宮產新生兒的整體預后通常優于陰道分娩新生兒[2]。

早產兒因機體各器官發育不成熟而較為脆弱，在分娩過程中容易受到子宮壁或術者的壓迫傷害，早產兒的出生體質量低，血容量少，分娩過程中過量失血會加重其腦損傷[3]。此外，在早產孕婦中，尤其是極早產時，子宮壁相對較厚，當胎膜破裂時，羊水中活性物質的直接刺激可引起子宮壁強烈收縮，導致胎兒娩出困難。采用保留胎膜囊剖宮產術可以在很大程度上減少分娩過程中胎兒受到的應激和創傷。1975年, HEGGARTY H等[4]報道了首例出生時胎膜未破的胎兒分娩案例。1990年, PEARSON J F[5]首次提出了保留胎膜囊剖宮產術，即刻意保留完整的胎膜以避免分娩過程中對早產兒的損傷。在日本，保留胎膜囊剖宮產術已成為低出生體質量兒尤其是極低出生體質量兒剖宮產的普遍做法[6]。胎膜由羊膜和絨毛膜構成，主要含有膠原蛋白和彈性纖維等結締組織，具有一定的強度和彈性。在妊娠晚期，胎膜部分變薄，在炎癥因子、氧化應激等因素的作用下，胎膜會發生自然破裂。在妊娠未足月時，胎膜條件仍不成熟，發生自然破裂的概率相對較低，因而孕周越小，完整胎膜得以保留的成功率就越高。國外有研究[7]報道1例極早產兒(孕23周)在陰道分娩過程中完整保留胎膜囊成功分娩的案例，但因呼吸窘迫和側腦室出血，新生兒于出生后第5天死亡。

在進行保留胎膜囊剖宮產術時，由于保留了胎膜囊的完整性，胎兒周圍羊水沒有流失，這恰好分散了胎兒在娩出過程中子宮壁及術者對胎兒的壓力，降低了胎兒產時損傷的發生率，同時降低了胎兒娩出過程中臍帶受壓的風險，規避了臍帶脫垂的發生。此外，羊水的完整離體也避免了羊水對子宮的直接刺激，減少了子宮發生過強收縮的可能性。因為胎膜未破，分娩過程中很好地維持了胎兒在宮內的情況，降低了胎兒受到的刺激。如果產時出現產婦出血過多，胎膜的完整保留可避免血液受到羊水的污染，進行自體血液回輸的概率大大增加，也極大地避免了羊水栓塞的發生[8]。術中因完整娩出胎膜囊后再進行破膜，也就避免了常規破膜時血管鉗對新生兒先露部損傷的風險。就新生兒結局而言，保留胎膜囊剖宮產術不會增加早產兒出生后窒息的風險。

本研究中，觀察組與對照組在終止妊娠時的孕周、新生兒出生體質量及每胎羊水量方面無顯著差異，說明在早產雙胎中實施保留胎膜囊剖宮產術無需對孕周、羊水量及胎兒大小等進行嚴格限制，早產雙胎的孕婦均可考慮行保留胎膜囊剖宮產術。在手術時間方面，本研究中保留胎膜囊剖宮產術時間短于常規子宮下段剖宮產術，保留胎膜囊剖宮產術中徒手剝離完整胎膜囊并不會增加手術時間，相反的是，由于胎膜囊完整娩出，吸盡羊水更為方便，再加上免去了手托胎先露牽引胎兒的步驟，保留胎膜囊剖宮產術的手術時間會更短。在術中出血量方面，2組中各有1例發生了產后出血，保留胎膜囊剖宮產術不會增加產時及產后出血的風險。早產兒因肺泡表面活性物質分泌不足，出生后容易發生呼吸困難或器官損害，且胎齡越小，預后越差[9]。本研究中，觀察組新生兒呼吸窘迫綜合征發生率與對照組相近，但在新生兒心肌損傷的發生率方面，保留胎膜囊剖宮產術更低，即保留胎膜囊剖宮產術后早產兒心肌損傷的發生率低于常規剖宮產術后的早產兒，這說明En Caul手術可能對減少早產兒的心肌損傷有促進作用，這與金鎮等[10]研究結果相同。

在行保留胎膜囊剖宮產術時，胎盤分離過程中存在胎兒血管破裂的可能性，故胎兒失血是保留胎膜囊剖宮產術的潛在風險。同樣，如果存在帆狀胎盤，在行保留胎膜囊剖宮產術時，胎盤表面的羊膜可能被剝離，這將會導致連接臍帶和胎盤間膜表面的血管撕裂，引起嚴重的新生兒失血[11]。因此建議在胎兒胎膜完整娩出后立即破膜并夾斷臍帶，以降低新生兒失血的發生率。ABOUZEID H等[12]對24例早產孕婦進行了保留胎膜囊剖宮產術，結果顯示，在24例新生兒中，有3例出現了嚴重的貧血，共有11例新生兒需要進行輸血治療，并指出保留胎膜囊剖宮產術造成胎兒失血的危險性是確實存在的。本研究中，2組產時及產后出血量無顯著差異，這與張繼紅等[13]研究結論不同，鑒于本研究樣本量較少，相關研究結論的準確性有待后續大樣本統計來驗證; 同時，本研究產婦術中出血量及羊水量均為術者估計所得，數據客觀性及準確性有待驗證。