正念訓(xùn)練對(duì)圍絕經(jīng)期失眠患者睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響

李 佳, 王 林, 劉 楠, 王 婷, 趙小亞, 高黎妮, 趙 萍

(江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院, 1. 門診部, 2. 護(hù)理部, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

圍絕經(jīng)期女性常伴有抑郁、焦慮和易激惹等情緒問題[1], 同時(shí)還易出現(xiàn)睡眠障礙[2-3]。目前，臨床心理干預(yù)方法很多，正念認(rèn)知訓(xùn)練(MBCT)是一種系統(tǒng)、效果較為突出的心理干預(yù)技術(shù)。正念[4]是個(gè)體不作任何判斷，有意識(shí)地把注意力保持在當(dāng)前體驗(yàn)之上的一種自我調(diào)節(jié)方法，通過正念對(duì)話、冥想、認(rèn)知等正確的行為進(jìn)行訓(xùn)練來調(diào)節(jié)情緒，防止焦慮、抑郁的發(fā)生和進(jìn)展。本研究將正念訓(xùn)練療法應(yīng)用于門診不愿意接受或不能耐受藥物治療的圍絕經(jīng)期失眠女性患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—12月在江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院睡眠專病門診首次就診且診斷為失眠的72例圍絕經(jīng)期女性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 已出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，和(或)其他圍絕經(jīng)期癥狀，和(或)絕經(jīng)<1年者; ② 符合國(guó)際疾病分類(第10版)關(guān)于失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ③ 不愿接受藥物治療或不能耐受藥物治療者; ④知情同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 切除子宮或卵巢，或使用激素替代治療等影響性激素水平的患者; ② 有其他符合國(guó)際疾病分類(第10版)診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神心理疾病者; ③ 其他診斷明確的嚴(yán)重軀體疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用便利抽樣法進(jìn)行分組，患者就診號(hào)尾數(shù)為奇數(shù)的納入對(duì)照組，偶數(shù)的納入研究組，每組36例。對(duì)照組年齡45～53歲，平均(49.22±2.68)歲; 研究組年齡44～53歲，平均(49.11±2.49)歲。2組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組按照常規(guī)就診流程在睡眠門診接受診療，同時(shí)均給予疾病相關(guān)健康宣教和針對(duì)個(gè)體差異進(jìn)行心理干預(yù)。就診后根據(jù)醫(yī)囑回家實(shí)施常規(guī)藥物治療，每周對(duì)其服藥情況進(jìn)行跟蹤記錄，給予常規(guī)健康宣教與指導(dǎo)，確保其按時(shí)、按劑量服藥，定期復(fù)診。患者8周后復(fù)診，評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量及情緒狀態(tài)改善情況。

研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用正念訓(xùn)練改善其睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)。成立小組: 小組由5名組員組成，由課題負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，參與研究者均具有精神病專科醫(yī)院8年以上工作經(jīng)驗(yàn)且有中級(jí)及以上職稱，其中1名研究人員為取得認(rèn)知療法MBCT證書的專業(yè)治療師，負(fù)責(zé)正念干預(yù)方案的指導(dǎo)及對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)和考核; 2名組員負(fù)責(zé)正念訓(xùn)練方案的擬定與實(shí)施，且接受正規(guī)正念訓(xùn)練培訓(xùn)并通過考核; 另外2名組員負(fù)責(zé)臨床資料的收集和分析。干預(yù)時(shí)間為8周。培訓(xùn)和考核: 專業(yè)治療師對(duì)2名組員進(jìn)行培訓(xùn)并考核。第1階段，為期1周的理論培訓(xùn)，通過集中學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)分享，介紹正念訓(xùn)練療法的應(yīng)用意義、目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀; 第2階段，為期8周的正念訓(xùn)練法培訓(xùn)，拍攝教學(xué)視頻; 第3階段，課程結(jié)束后對(duì)組員掌握情況進(jìn)行考核，考核合格后方可參與本研究。將2名組員分為2組，每次由1名固定的組員負(fù)責(zé)本次訓(xùn)練，組長(zhǎng)參與全過程，對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)。按照就診順序每8～10例患者為1個(gè)小組，每周日下午進(jìn)行正念訓(xùn)練，時(shí)長(zhǎng)1～1.5 h, 選擇安靜寬敞的康復(fù)治療室進(jìn)行訓(xùn)練。按照標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)干預(yù)流程進(jìn)行培訓(xùn)。每周正念訓(xùn)練前提前推送、介紹本次訓(xùn)練主題及內(nèi)容。干預(yù)流程: ① 培訓(xùn)前，對(duì)上周在訓(xùn)練過程中遇到的問題進(jìn)行答疑解惑。② 按照手冊(cè)計(jì)劃每周培訓(xùn)1種主題，通過現(xiàn)場(chǎng)示范、多媒體、案例導(dǎo)入法進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)讓患者了解圍絕經(jīng)期女性相關(guān)生理、心理等健康知識(shí)。③ 培訓(xùn)結(jié)束交流感想，鼓勵(lì)患者說出自己內(nèi)心的真實(shí)體驗(yàn)感受。發(fā)放每周訓(xùn)練時(shí)間記錄表，要求每周進(jìn)行6 d的練習(xí)，每次1 h, 詳細(xì)記錄每天練習(xí)的時(shí)間、次數(shù)及感受。建立微信群，推送訓(xùn)練視頻及音頻作為指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者每日以打卡形式將訓(xùn)練感受及問題發(fā)至群里，由組員提供連續(xù)的培訓(xùn)指導(dǎo)與健康教育。

正念訓(xùn)練干預(yù)方案: 研究小組制訂8周訓(xùn)練計(jì)劃手冊(cè)與干預(yù)流程，訓(xùn)練中所使用的音頻材料均來源于《八周正念之旅》[5]。將8周正念訓(xùn)練分為3個(gè)階段，第1～2周為第1個(gè)階段，第3～6周為第2個(gè)階段，第7～8周為第3個(gè)階段。第1周主題: 初識(shí)正念。訓(xùn)練內(nèi)容: ① 課題負(fù)責(zé)人介紹團(tuán)體訓(xùn)練的目的、規(guī)則、正念的相關(guān)知識(shí)，并引導(dǎo)團(tuán)體成員進(jìn)行名字接龍游戲; ② 吃葡萄糖干練習(xí)，引導(dǎo)患者懷著好奇心和友善的態(tài)度去感知、探索，目的是促進(jìn)成員互相信任和增進(jìn)安全感，將正念意識(shí)帶入日常生活，引出正念訓(xùn)練的概念和核心思想，建立治療關(guān)系。結(jié)束后了解體驗(yàn)感受: 首次訓(xùn)練獲得什么樣的體驗(yàn)與情緒感受？第2周主題: 另一種知曉方式。訓(xùn)練內(nèi)容: ① 了解圍絕經(jīng)期女性相關(guān)生理、心理等健康知識(shí); ② 身體掃描練習(xí)，根據(jù)導(dǎo)語按一定順序掃描身體不同部位，并轉(zhuǎn)移注意力，感受身體感知; ③ 結(jié)合自身情況說出當(dāng)下的感受與困惑，目的是把呼吸當(dāng)成媒介，用于保持注意力集中，思考與直接感知2種認(rèn)知方式的顯著區(qū)別，更好地與身體建立聯(lián)結(jié)。結(jié)束后了解體驗(yàn)感受: 當(dāng)對(duì)雙腳進(jìn)行思考時(shí)你注意到了什么？當(dāng)直接去感知雙腳時(shí)，你又覺察到了什么？第3周主題: 回到當(dāng)下。訓(xùn)練內(nèi)容: 正念呼吸練習(xí)，跟隨呼吸體會(huì)腹部感受的變化，目的是讓患者當(dāng)下感知自身體驗(yàn)，聚焦于呼吸，與此時(shí)此刻溫和地進(jìn)行聯(lián)結(jié)。結(jié)束后了解體驗(yàn)感受: 情緒感受、身體知覺等帶來什么樣的感受？第4周主題: 識(shí)別規(guī)避反應(yīng)。訓(xùn)練內(nèi)容為正念靜坐練習(xí)(聚焦身體感覺)，目的是讓患者開始弱化試圖逃避或切斷痛苦感受的習(xí)慣。結(jié)束后了解體驗(yàn)感受: 了解患者負(fù)性情緒，有無規(guī)避反應(yīng)以及對(duì)此反應(yīng)的態(tài)度。第5周主題: 允許一切如其所是。訓(xùn)練內(nèi)容: 正念伸展訓(xùn)練，溫和地探索伸展動(dòng)作中身體的感受，目的是允許痛苦情緒感受、思維、感覺和內(nèi)在體驗(yàn)，有意識(shí)地去面對(duì)，培養(yǎng)順其自然的能力。結(jié)束后了解體驗(yàn)感受: 出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)身體哪個(gè)部位會(huì)有規(guī)避反應(yīng)？之后出現(xiàn)的感受？第6周主題: 想法只是想法。訓(xùn)練內(nèi)容: 正念運(yùn)動(dòng)練習(xí)。覺察自己的身體并去接受得到的感覺，目的是讓患者知曉想法不等同于事實(shí)，接納和允許負(fù)性情緒。結(jié)束后了解體驗(yàn)感受: 將注意力聚焦于想法本身發(fā)生了什么和訓(xùn)練中感受如何？第7周主題: 將友善化為行動(dòng)。訓(xùn)練內(nèi)容為正念行走練習(xí)，保持對(duì)身體運(yùn)動(dòng)的覺知，目的是將行動(dòng)變成一種簡(jiǎn)單而有力的方法以提升情緒，促進(jìn)身心健康。結(jié)束后了解體驗(yàn)感受: 完成愉悅型活動(dòng)和掌控性活動(dòng)后是否獲得滿足感和成就感？第8周主題: 現(xiàn)在和未來。訓(xùn)練內(nèi)容: 對(duì)自己在課程中的經(jīng)歷進(jìn)行總結(jié)反思，目的是讓患者在正常生活中保持正念，真正融入到未來生活中。8周正念訓(xùn)練結(jié)束后了解最終體驗(yàn)感受，考慮課程中有哪些重要方式使自己有益？為什么要繼續(xù)正念練習(xí)？

1.3 觀察指標(biāo)

① 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[6]評(píng)定最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，量表由18個(gè)條目和睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)成分組成; 每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，總分為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。② 采用漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)評(píng)價(jià)患者焦慮程度，量表[7]包括14個(gè)項(xiàng)目，將焦慮分為5個(gè)等級(jí), 0～4級(jí)表示從無癥狀到極重度癥狀，每個(gè)等級(jí)按0～4分計(jì)分，分值0～56分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。HAMA總分<7分為無焦慮, 7～<14分為可能有焦慮, 14～<21分為肯定有焦慮, 21～<29分為有明顯焦慮, ≥29分為有嚴(yán)重焦慮。③ 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]對(duì)抑郁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表由24個(gè)項(xiàng)目組成，其中14個(gè)項(xiàng)目分為5個(gè)等級(jí), 0～4級(jí)代表從無癥狀到極重度癥狀，每個(gè)項(xiàng)目按0～4分計(jì)分, 10個(gè)項(xiàng)目分為3個(gè)等級(jí), 0～2級(jí)代表從無癥狀到中度癥狀，每個(gè)項(xiàng)目按0～2分計(jì)分，總分0～76分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。HAMD總分<8分為無抑郁, 8～<21分為可能有抑郁, 21～35分為肯定有抑郁, >35分為有嚴(yán)重抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)前，研究組和對(duì)照組PSQI評(píng)分分別為(15.30±1.78)、(15.87±1.94)分; 干預(yù)后, 2組分別為(5.30±1.75)、(10.30±1.54)分。干預(yù)前，研究組和對(duì)照組PSQI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，研究組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組焦慮、抑郁程度比較

干預(yù)前, 2組HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，研究組HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者焦慮、抑郁程度比較 分

2.3 睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁相關(guān)性分析

干預(yù)前, PSQI評(píng)分與HAMA、HAMD評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.54、0.51,P<0.01); 干預(yù)后, PSQI評(píng)分與HAMA、HAMD評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.70、0.61,P<0.01)。

3 討 論

女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期身體機(jī)能發(fā)生變化，易出現(xiàn)入睡困難、睡眠維持困難、早醒、多夢(mèng)等睡眠障礙，國(guó)內(nèi)圍絕經(jīng)期女性失眠狀更為突出，其發(fā)生率約達(dá)64.82%[9]。此階段女性更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患者的治療效果[10]。失眠在導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降的同時(shí)，也會(huì)帶來一系列精神心理問題。研究[11]表明，圍絕經(jīng)期女性的睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁評(píng)分呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。圍絕經(jīng)期癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的重要影響因素之一[12]。因此在關(guān)注失眠圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量的同時(shí)也關(guān)注患者的情緒問題，以便及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

研究[13]表明，正念訓(xùn)練可以降低噩夢(mèng)發(fā)生率，從而改變睡眠結(jié)構(gòu)及進(jìn)程，提高睡眠質(zhì)量。焦崗軍等[14]研究結(jié)果顯示，正念訓(xùn)練能夠有效減輕患者的負(fù)性情緒。黃常榮[15]研究結(jié)果顯示，正念訓(xùn)練有助于降低患者焦慮、抑郁水平，提高睡眠質(zhì)量。研究[16]表明，正念訓(xùn)練能夠使患者積極面對(duì)生活與疾病，可見正念訓(xùn)練對(duì)睡眠及情緒有明顯改善作用。

正念的核心是“注意覺察”和“接納”，“注意覺察”是對(duì)當(dāng)下知覺體驗(yàn)的一種持續(xù)意識(shí)，“接納”是一種自我調(diào)節(jié)情緒的能力，是改變情緒反應(yīng)、壓力反應(yīng)等的重要機(jī)制[17]。8周的系統(tǒng)訓(xùn)練，一是訓(xùn)練注意力，二是增強(qiáng)注意調(diào)節(jié)的能力，讓患者學(xué)會(huì)在面臨復(fù)雜問題時(shí)能夠?qū)⒆⒁饬杏诋?dāng)下任務(wù)，選擇與其相關(guān)的注意分配方式。當(dāng)出現(xiàn)失眠及負(fù)性情緒等干擾時(shí)，患者能夠做到不去過度關(guān)注，選擇更有效的應(yīng)對(duì)方式，正確面對(duì)并接受，學(xué)會(huì)順其自然，讓自己感知快樂，坦然地面對(duì)困難，真正地參與各項(xiàng)活動(dòng)。正念療法訓(xùn)練后可增強(qiáng)大腦的可塑性，從而提高患者記憶力，減輕負(fù)性情緒，進(jìn)而改善睡眠結(jié)構(gòu)[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分、焦慮和抑郁評(píng)分較干預(yù)前降低，可見系統(tǒng)化、規(guī)范化地實(shí)施正念訓(xùn)練能夠減弱患者對(duì)負(fù)性情緒的認(rèn)知反應(yīng)性，采用一種新的應(yīng)對(duì)想法和感受方式平和地去接納與面對(duì)，不過度關(guān)注失眠和負(fù)性情緒所帶來的不良后果，提升自我情緒平衡能力和主觀幸福感，保持內(nèi)心健康。