醫聯體同質化管理策略研究

■ 陳 妍 趙 俊,2* 劉 蕾

（1.南京醫科大學醫政學院；2.南京醫科大學第一附屬醫院院長辦公室； 3.南京醫科大學第一附屬醫院醫聯體管理辦公室）

1 醫聯體同質化的含義

同質化這個詞最早指商品市場中商品相互借鑒和模仿，以至趨同的現象[1]，如今在醫療領域則以完全褒義的視角去鼓勵和促進這種現象的發生。其原因在于，醫療領域不同于商品市場，公益性的屬性決定了為患者提供公平可及、系統連續、優質高效的醫療服務始終是醫療聯合體（醫聯體）組建和發展的初心和歸屬。近年來，醫聯體的發展理念已從規模擴張向內涵建設轉變，如何提升基層醫療機構的醫療水平，將輕癥患者群體引流至醫聯體的基層成員單位，以實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局是現階段醫聯體關注的熱點。

醫聯體同質化一般指，在醫聯體范圍內通過實施一系列同質化促進措施，帶動基層成員單位醫療水平提升至一定的行業標準，并不斷趨近大型醫院，最終呈現出不同層級醫療機構醫療水平的一致性和均衡性狀態（即同質化狀態），從而重新建立患者群體對基層醫療機構的信任感，解決患者就醫傾向性問題，促進“正三角”分級診療格局的形成。

2 醫聯體同質化管理的必要性

自20年代80年代起，我國的醫聯體建設分別經歷了萌芽階段、興起階段和快速發展階段[2]。近年來隨著各種形式、各個區域醫聯體實體建設逐漸規模化，實際發展過程中也反映出一些深層次問題：醫聯體內不同層級的醫療機構普遍存在著空間距離、場地設備等硬件條件，以及人員技術、管理制度等軟件條件的客觀差異[2]，致使醫聯體合作辦醫的運行成本提高，同質化管理難度加大。這些同質化問題正是我國醫聯體現階段出現“流于形式、聯而不合”現象的根本原因所在。

社會發展程度加快，發展程度加深，人民群眾的健康需求也隨之提高，決定了醫聯體的發展方向必然走向精細化和同質化。同時，國家層面也已經認識到醫聯體同質化管理的重要性，在《醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）》[3]中已將“基層幫扶、統一信息平臺、區域資源共享、資源下沉、雙向轉診、輻射帶動、能力提升、效率提升、經濟負擔”等同質化指標納入績效考核體系，反映出同質化在醫聯體建設工作中的重要地位。

3 醫聯體同質化的促進策略

3.1 基于醫聯體內部的同質化促進策略

3.1.1 契合的目標奠定醫聯體同質化的基礎

醫聯體同質化的首要步驟是制定目標和計劃。如果牽頭單位和各成員單位的同質化目標一致且契合，將明顯減少同質化協同工作中出現矛盾的可能性，有助于后續同質化工作有條不紊地展開。契合的目標主要體現在以下三個方面：

布局合理。與企業集團或醫院集團的一體化管理模式不同的是，醫聯體內各家單位大多存在一定的獨立性，各成員單位通常優先實現自己的目標，并不會全盤考慮醫聯體的整體目標。因此，在構建醫聯體同質化目標時，應準確分析各成員單位在醫聯體中的功能定位，合理匹配相應的同質化水平，將各成員單位各自的功能定位和獨立目標納入統籌考慮，在在目標層面上做到互相補充、互不矛盾，在功能層面上做到合理布局、完美銜接，最終達成共贏局面。

利益平衡。醫聯體的本質屬性是“利益共同體和責任共同體”，利益分配的合理性是醫聯體內所有的功能實現及內涵建設的動力源泉。合理的利益分配機制可以調動醫聯體內各成員單位的積極性，促使成員單位轉換觀念，從“逐利”向主動提高“醫療質量”轉變。

風險共擔。風險也是值得關注的反向驅動力。只有建立好風險共擔機制，如在醫聯體內設立醫療風險基金，鼓勵各單位各級醫師加入風險池，讓成員單位切實感受到身處于“集體”的安全感，才能更有效地促進醫聯體成員單位“團結”一致，協同促進，共同提升自身的同質化水平。

3.1.2 統一的標準規范醫聯體同質化的行為

實施同質化的前提是各方均認同一個統一的標準[4]。統一的標準將產生一致的行為導向作用，進而提供無差別的醫療服務，呈現同等的醫療水平。按照同質化管理進程，標準可分為業務標準和評價標準兩種：

（1）業務標準。在同質化早期，業務標準相當于指揮棒，引導不同成員單位向同一方向、同一水平的醫療質量持續改進。牽頭單位應主動制定臨床診療活動中涉及的各項業務標準及實施細則，并建立完善的醫療標準化體系。這些業務標準都是牽頭單位在長期的業務工作中形成的經驗積累，是經過實踐證明能產出較高醫療質量的有效指導工具。

（2）評價標準。在同質化完成或階段性完成后，通常需要不斷地開展評價以回顧前一階段同質化工作的效果。與業務標準側重于規范具體業務流程不一樣，評價標準側重于評價醫療技術、醫療服務和醫療質量各個角度的醫療產出情況，如患者滿意度、醫療效率等指標。評價標準與業務標準互相補充，在同質化過程的不同階段，共同指揮同質化管理的方向，配合引導醫療水平的提升。

3.1.3 流動的資源成為醫聯體同質化的關鍵

優質的醫療資源是所有醫療機構綜合實力形成的基礎。建立有效的資源共享機制，引導牽頭單位的優質醫療資源合理有序地流向成員單位，確保醫聯體內資源均衡共享，將極大提升成員單位的綜合實力和同質化水平。較為重要的優質資源主要包括以下三種：

（1）人才資源。優質的人才資源是醫療領域內最為重要的核心資源。積極宣傳，并在薪酬、職稱晉升等方面對專家提高獎勵和補助標準，將有效提高醫務人員的分享意識和下基層的積極性。此外，嘗試在醫聯體內建立“管理學校”跟班學習的長效機制，實行醫師大輪崗，開設住院醫師規范化培訓基地等方式也有助于實現成員單位的人才同質化建設。

（2）信息資源。信息資源是“互聯網+”時代里彰顯醫院實力，快速提升醫療質量的重要支撐[5]。這里的信息資源主要包括牽頭單位和各成員單位在協同過程中形成的醫療信息、管理信息、溝通信息等等。通過在醫聯體內建設一體化的醫療及管理信息技術平臺，加快移動醫療、遠程醫療的互聯網建設，使患者診療信息及健康信息在成員單位內互通和共享，將促進成員單位對輕癥患者、慢性病患者和康復期患者的救治“承接得當、水平相當”，增加患者對基層的信任感，最終引導患者就近診療。

（3）患者資源。患者資源是在同質化發展進程中容易被大家忽略的潛在資源。無論是在臨床領域還是在科研領域，一手的患者資料永遠是學科建設和診療技術發展的重要來源。醫聯體內患者資源如能實現互聯互通，將雙向轉診落到實處，各成員單位將獲得較以往多得多的樣本數量，更高數量級的樣本量將有助于成員單位不斷提升專科專病的診療水平。

3.1.4 恰當的控制體系推動醫聯體同質化持續改進

實現同質化目標是一個長期的、螺旋式上升的過程。這一過程需要運用到恰當的管理方法、控制體系加以控制，以實時保證各成員單位同質化路徑明確，管理方向一致。醫聯體內同質化過程的控制體系主要包括五個部分：建立合理的同質化管理結構；促進順暢的同質化管理流程；制定精細化的同質化管理制度；實施閉環式的同質化管理方式和建立同質化分級、分類、分階段管理機制。

在組織架構上，在醫聯體內建立理事會和專門的同質化管理部門，用于落實醫聯體同質化具體工作；在管理流程上，通過打通信息壁壘、開展檢驗檢查結果互認將有助于優化雙向轉診的實現路徑；在管理制度上，鼓勵鼓勵牽頭單位制定醫聯體內共享的管理制度，如醫療質量安全核心制度、會診制度、疑難死亡病例討論制度等制度，使成員單位在同質化工作中有章可循；在管理方式上，同質化管理部門定期“校驗”和評價同質化實施效果，并落實考核機制或修正機制，形成科學的閉環管理；在管理機制上，應依據不同成員單位各自的功能定位、層級類型、發展階段，突出自己的優勢學科，打造自己的核心競爭力。

3.1.5 良好的文化塑造醫聯體同質化的氛圍

醫聯體醫療水平的同質化來源于醫療行為的同質化，而醫療行為的同質化又來源于醫聯體文化的同質化。所謂“內化于心，外化于形”，要想實現醫聯體醫療水平的同質化，必須先形成同質化的文化理念，塑造良好的文化氛圍。醫聯體內的同質化文化理念應該是各家單位“求大同存小異”，沿著契合的同質化目標，統一標準，共享資源，實施控制，引導醫務人員規范醫療行為，最終促成醫療水平的同質化。在同質化文化理念的指引下，培養和融合醫聯體的同質化文化需要從精神文化層、行為文化層、物質文化層三個層次入手。

精神文化層是同質化文化的主要推動力。醫聯體應根據整體發展愿景，凝聚出本醫聯體的核心價值觀、宗旨等；行為文化層是同質化文化理念的外化表現，一般指各成員單位規范的診療行為，良好的服務態度和飽滿的精神風貌等醫療行為；物質文化層是指同質化文化的物質形態，是精神文化發展的載體，可以通過在醫聯體內建設一體化的建筑設施、環境設備、張貼獨創性標識等，讓患者不同的成員單位內就診感受到醫聯體的凝聚力。

3.2 基于醫聯體外部的同質化促進策略

3.2.1 加強政府主導

目前已有諸多文獻表明，政府辦醫主體責任的落實是推進醫聯體建設工作的關鍵[7]。政府應按照“規劃發展、分區包段、防治結合、行業監管”等原則統籌協調，網格化布局和管理醫聯體，在政治層面上鼓勵和推進醫聯體內牽頭單位和成員單位的緊密合作。鼓勵醫聯體采用“院府合作”等合作模式[8]可以突破傳統“院院合作”的局限性，由政府出面調配資源，貫通和整合醫療資源的更加便捷有效，更有益于上下級醫療機構的人、財、物有效管理，解決了資源分配不均、同質化程度不高的問題。

3.2.2 優化醫保政策

促成牽頭單位和成員單位開展合作的激勵機制是醫聯體建設的關鍵，而激勵則需要通過經濟杠桿如支付方式的改革來實現。一方面，國家層面應深化醫保支付方式改革，建立健全DRG付費、DIP付費等醫保付費管理機制，促使成員單位主動提高醫療質量，提升同質化水平。此外，探索實行醫保按人頭總額預算，以“結余留用，合理超支分擔”為基本原則，促進成員單位為留住患者源而主動提升自身的同質化水平。另一方面，擴大基于醫聯體整體打包付費的醫保政策試點覆蓋面也將利于醫聯體內各家單位基于利益而緊密聯合，借助“規模效應”來平衡醫保資金風險。

3.2.3 開展多方監督

首先，各級衛生行政主管部門應從國家層面建立有效的醫聯體同質化績效考核機制，通過醫聯體網格化布局精準發揮監督職責。同時將國家考核結果納入等級醫院評審、區域醫學中心設置等榮譽評選的依據，通過“國考”倒逼醫聯體同質化水平的提升和持續發展。其次，醫聯體牽頭單位應承擔醫聯體主體責任，在醫聯體同質化運行過程中主動開展醫聯體內的評估與考核工作，引導成員單位逐步推進醫療技術、醫療服務醫療質量的改進和提升，發揮醫聯體的整體效能。再次，積極培育和發揮各級醫療行業組織對醫聯體的監督管理作用，制定專業的評價考核標準和相關行業規范，為醫聯體同質化管理工作提供學術參考和指導。最后，應鼓勵社會群體開展社會監督。尤其要注重患者群體的就醫反饋，不斷完善多方評價和監管機制。

4 總 結

醫聯體同質化管理是一個涉及國家方、醫保方、醫院方、患者方的多方利益交織的議題，也是一個艱巨且長期的過程。醫聯體同質化問題的復雜性決定了醫院管理者應從系統內外環境出發，不同影響因素（目標、標準、資源、控制、文化）著手逐一分析和改進，既要厘清管理要素，也要建立機制促進要素的融合，這樣才能研究好醫聯體同質化問題，促進同質化水平提升，推動分級診療格局的實現。