基于健康管理視角的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及建議

■任美伶

（武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究院）

2020年，普惠制商業(yè)健康保險(xiǎn)（或稱(chēng)“惠民保”）以破竹之勢(shì)在多個(gè)城市推出。商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合地方政府推出的這種健康保險(xiǎn)，以較低的價(jià)格和不排除帶病體的特點(diǎn)吸引客戶(hù)，旨在對(duì)基本醫(yī)保進(jìn)行補(bǔ)充，報(bào)銷(xiāo)大額醫(yī)療費(fèi)用。然而，在其產(chǎn)品設(shè)計(jì)和實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，伴隨著產(chǎn)品定位不明晰、風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算不科學(xué)、項(xiàng)目可持續(xù)性弱等系列問(wèn)題。

為維護(hù)這類(lèi)險(xiǎn)種的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展，發(fā)揮市場(chǎng)作用助力我國(guó)多層醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，切實(shí)降低居民重大疾病負(fù)擔(dān)，2020年11月銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，惠民保被冠予官方名稱(chēng)——城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定制醫(yī)療保險(xiǎn)），并初步從產(chǎn)品功能、商保公司資質(zhì)、政府責(zé)任三個(gè)方面做出規(guī)制。結(jié)合政府文件、專(zhuān)家學(xué)者意見(jiàn)，可認(rèn)為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府指導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司主辦，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者通過(guò)自愿參保獲得醫(yī)保責(zé)任之外費(fèi)用補(bǔ)償和健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)，具有保費(fèi)低、既往癥限制少等普惠型特點(diǎn)。

1 城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段

1.1 萌芽期（2015-2019年）

2015年5月，深圳市推出《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，這是普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)第一次在中國(guó)生根發(fā)芽。表面上看，其產(chǎn)品設(shè)計(jì)、運(yùn)營(yíng)和監(jiān)管模式與傳統(tǒng)的政策性大病保險(xiǎn)十分相似。但究其根本，其一，深圳市重疾險(xiǎn)的保費(fèi)是統(tǒng)一的，消除了不同參保人群的費(fèi)用差異；其二，籌資渠道拓寬為醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)、醫(yī)保基金和個(gè)人繳費(fèi)，打破了過(guò)去籌資單一依賴(lài)于醫(yī)保基金的局面，與大病保險(xiǎn)有本質(zhì)上的不同。因此，由政府部門(mén)指導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的深圳市重疾險(xiǎn)，已初具惠民保寬門(mén)檻、低保費(fèi)、高賠付、籌資渠道多元化的特征。

自2018年起，南京、珠海、廣州、佛山等地陸續(xù)推出以城市定制的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2018年珠海市推出旨在與基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保“錯(cuò)位互補(bǔ)”的第三層保障“大愛(ài)無(wú)疆”，由政府指導(dǎo)、商保公司承辦，給予數(shù)據(jù)支持設(shè)計(jì)產(chǎn)品，商保公司以通過(guò)經(jīng)辦費(fèi)用（4%保費(fèi)及按具體比例的盈余保費(fèi)）盈利；2019年年底推出的廣州市惠民保與第三方公司合作，服務(wù)包里增添了特藥目錄賠償?shù)牟糠郑@不僅標(biāo)志著定制醫(yī)療保險(xiǎn)供給方合作途徑的進(jìn)一步拓寬，也注入了特藥保障這一重要保障內(nèi)容。盡管這一階段推出的惠民保產(chǎn)品較少，但都各具特色，以保障內(nèi)容為例，在免賠額、保費(fèi)、健康管理等方面推陳出新，為定制醫(yī)療保險(xiǎn)后期的蓬勃發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

1.2 成長(zhǎng)期（2020年-）

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自2020年1月至2021年9月，共有123種定制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品問(wèn)世，覆蓋我國(guó)25個(gè)省市、104個(gè)城市。根據(jù)思派健康統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截止2021年5月，累計(jì)參保人數(shù)達(dá)5600萬(wàn)人，累計(jì)保費(fèi)收入48億元，人均保費(fèi) 86 元。

定制醫(yī)療保險(xiǎn)“一城一策”各有特色，值得一提的是部分產(chǎn)品將醫(yī)保范圍外的部分納入了保障范圍，不少產(chǎn)品加入了藥品目錄和健康管理服務(wù)的內(nèi)容，大大豐富了服務(wù)包的內(nèi)容。其中，特藥目錄涵蓋11-70種數(shù)量不等的藥物，還推出了視頻問(wèn)診、腫瘤篩查、免費(fèi)體檢等健康管理服務(wù)，更有藥品直付、送藥到家等增值服務(wù)。

比前期的產(chǎn)品相比，雖然其保障內(nèi)容相對(duì)完善，但新的問(wèn)題也隨之衍生。主要局限如下：健康管理服務(wù)的內(nèi)容太少，沒(méi)有形成“事前-事中-事后”的完整流程，參保人的使用率較低，不足以吸引潛在客戶(hù)和維系參保者；很多產(chǎn)品醫(yī)保外自費(fèi)藥品、高額醫(yī)療支出被保險(xiǎn)公司規(guī)避[1]，用治療罕見(jiàn)病的藥物和非臨床一線藥物占位特藥目錄，高發(fā)癌癥的特效藥和一線藥物被排除在保障范圍內(nèi)等等。究其根本，定制醫(yī)療保險(xiǎn)與其他險(xiǎn)種之間仍然未形成一個(gè)清晰的界限，重心過(guò)于側(cè)重對(duì)市場(chǎng)的搶占和開(kāi)發(fā)，部分公司甚至使用噱頭吸引客戶(hù)；在產(chǎn)品的精算上缺乏現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，因而對(duì)于保障范圍的認(rèn)定不夠清晰，實(shí)際賠付率過(guò)高有“賠穿”的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際賠付率過(guò)則會(huì)引起健康參保群體的脫落，可以說(shuō)準(zhǔn)確的產(chǎn)品定價(jià)是定制醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)的核心前提。在缺乏政府引導(dǎo)的情況下，極有可能成為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品交叉融合的“四不像”。分析城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，歸納總結(jié)現(xiàn)階段的突出問(wèn)題，有助于政府為定制醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向和要求做進(jìn)一步?jīng)Q策，提供有力的數(shù)據(jù)和理論支撐。

2 數(shù)據(jù)與方法

政策資料來(lái)源于中國(guó)政府網(wǎng)和中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)等官方網(wǎng)站,案例資料來(lái)源于2020年至2021年期間典型城市專(zhuān)題調(diào)研和商保公司案例收集，以現(xiàn)場(chǎng)考察、會(huì)議研討、專(zhuān)家訪談等形式展開(kāi)，定制醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品信息來(lái)源于政府官方網(wǎng)站、新聞媒體報(bào)道、商業(yè)保險(xiǎn)公司網(wǎng)站等公開(kāi)數(shù)據(jù)，本文共統(tǒng)計(jì)了發(fā)布于2020年1月1日至2021年10月20日之前的123種城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

3 現(xiàn)狀分析

3.1 基本情況

3.1.1 覆蓋地區(qū)

定制商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)各地區(qū)的覆蓋程度有著較大差異。覆蓋率高的區(qū)域集中在東南沿海地區(qū)，北京、天津、上海、重慶四個(gè)直轄市及江蘇省、浙江省、福建省和海南省實(shí)現(xiàn)了100%全覆蓋，廣東省（15個(gè)）、江蘇省（10個(gè)）、浙江省（8個(gè)）是上線產(chǎn)品數(shù)量最多的三個(gè)省份。商保公司選擇從這些經(jīng)濟(jì)體量大、人口基數(shù)大的城市著手，借助互聯(lián)網(wǎng)普及程度高、人群保險(xiǎn)意識(shí)強(qiáng)、年輕人口占比多的優(yōu)點(diǎn)推廣產(chǎn)品，再輻射周?chē)貐^(qū)，帶動(dòng)產(chǎn)品在全國(guó)市場(chǎng)的發(fā)展。

3.1.2 保障類(lèi)型

基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的部分仍然是定制醫(yī)療保險(xiǎn)的重頭戲（占97.6%），平均報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)80%;特藥也備受商保公司的青睞（占82.95%），超過(guò)半數(shù)的產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)（占58.5%），醫(yī)保目錄外的住院部分費(fèi)用是涵蓋最少的。

從保障類(lèi)型看，本文在原來(lái)學(xué)者研究的基礎(chǔ)上增加了健康管理服務(wù)的部分進(jìn)行分類(lèi)。截止到2021年9月，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，市面上共有11種保障類(lèi)型的產(chǎn)品。選擇“醫(yī)保目錄內(nèi)+特藥+健康管理”的產(chǎn)品占比最大，有44款產(chǎn)品；最符合城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品作為基本醫(yī)保補(bǔ)充地位的“醫(yī)保目錄外+特藥+健康管理”類(lèi)型僅有1款產(chǎn)品“工惠寶”。大連“工惠寶”分為醫(yī)保目錄外、醫(yī)保目錄內(nèi)、全面保障三種方案，對(duì)應(yīng)保費(fèi)分別為85元、130元和215年，其中“醫(yī)保目錄外”方案針對(duì)住院自費(fèi)和15種特藥給予共用20000元起付線80%的報(bào)銷(xiāo)水平，上限各100萬(wàn)，并提供腫瘤篩查問(wèn)卷、AI問(wèn)答等健康管理服務(wù)。

3.2 健康管理服務(wù)情況

本文納入統(tǒng)計(jì)的123種定制醫(yī)療保險(xiǎn)中，共有92款包含健康管理服務(wù)。根據(jù)疾病的發(fā)生階段，將健康管理服務(wù)劃分為預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)四個(gè)階段，進(jìn)一步對(duì)定制商業(yè)保險(xiǎn)匯中健康管理服務(wù)的類(lèi)型進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，“預(yù)防+治療”有17種，“預(yù)防+診斷”15種。

預(yù)防類(lèi)的健康管理是最受商保公司歡迎的，推出此類(lèi)服務(wù)的性?xún)r(jià)比最高。首先，成本相對(duì)其它三項(xiàng)較低，如風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、問(wèn)卷測(cè)試等服務(wù)項(xiàng)目，比線上專(zhuān)家問(wèn)診和專(zhuān)科護(hù)理要容易實(shí)現(xiàn)很多；其次，部分疾病篩查是通過(guò)折扣或者家庭優(yōu)惠的形式，并非全額由商保公司買(mǎi)單；第三，關(guān)口前移，重疾的早篩早治對(duì)于醫(yī)療控費(fèi)有重要作用。可以說(shuō)提供預(yù)防類(lèi)健康管理服務(wù)對(duì)于商保公司來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一項(xiàng)利民利己的選擇。

在治療類(lèi)的健康管理服務(wù)中，藥物管理的應(yīng)用最廣泛（占58.3%），包括藥事咨詢(xún)、不良反應(yīng)檢測(cè)、用藥提醒等，慢病管理和專(zhuān)病管理分別占17.1%和16.7%。慢病群體在我國(guó)較為龐大，恰當(dāng)?shù)乃幬锕芾砗吐〔〕坦芾碛兄诨颊咛岣哂盟幰缽男院妥晕医】倒芾硭剑瑢?duì)病情的控制和防治疾病惡化具有重要意義。

4 政策建議

4.1 堅(jiān)持城市定制原則，加強(qiáng)監(jiān)管力度

城市定制醫(yī)療保險(xiǎn)這一險(xiǎn)種的最大優(yōu)勢(shì)在于“定制”。然而，“一城一策”本身也有兩層含義：其一，因地制宜，類(lèi)比該地區(qū)的基本醫(yī)保，有嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的費(fèi)用測(cè)算和動(dòng)態(tài)調(diào)整的目錄；其二，一個(gè)地區(qū)應(yīng)當(dāng)只能有一種定制產(chǎn)品，避免多個(gè)產(chǎn)品為搶占市場(chǎng)惡意競(jìng)爭(zhēng)。因此，政府部門(mén)應(yīng)對(duì)市場(chǎng)“亂象”進(jìn)行整頓，制定完善招投標(biāo)制度，建立健全監(jiān)督管理規(guī)范；對(duì)現(xiàn)有產(chǎn)品展開(kāi)相關(guān)調(diào)查，找到管理的難點(diǎn)和痛點(diǎn)，完善監(jiān)管制度，引導(dǎo)定制醫(yī)療保險(xiǎn)的有序發(fā)展，形成良好的市場(chǎng)秩序。此外，在運(yùn)營(yíng)期間，對(duì)其資金運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)估，抽檢核保質(zhì)量和理賠情況；廣泛收集參保人的意見(jiàn)，查處拒保現(xiàn)象；引入第三方平臺(tái)監(jiān)督保險(xiǎn)公司的行為，避免與醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)騙保。

4.2 融合醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)雙贏發(fā)展

商保公司在設(shè)計(jì)產(chǎn)品責(zé)任時(shí)，應(yīng)秉承與基本醫(yī)保銜接的原則，遵循商保運(yùn)行的基本規(guī)律，根據(jù)本地區(qū)醫(yī)保政策、人群、患病情況和經(jīng)濟(jì)水平，設(shè)計(jì)合理的保障范圍，重點(diǎn)涵蓋特定高額藥品費(fèi)用和醫(yī)保目錄外的費(fèi)用，并提供合適的健康管理服務(wù)。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)的適當(dāng)運(yùn)用有助于商保公司科學(xué)定價(jià)，制定合理的保障責(zé)任，是定制醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目可持續(xù)運(yùn)營(yíng)的有力保障。由此可見(jiàn)，政府部門(mén)的指導(dǎo)和支持對(duì)定制城市保險(xiǎn)的發(fā)展有著重要影響。2021年4月國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，指出在保障數(shù)據(jù)安全的前提下，保障數(shù)據(jù)依法依規(guī)有序共享。我國(guó)基本醫(yī)保信息與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)對(duì)接，在保障信息安全的情況下，可以以此為基礎(chǔ)建立商保與醫(yī)療、醫(yī)保的三方數(shù)據(jù)共享信息平臺(tái)試點(diǎn)，不僅為產(chǎn)品定制提供數(shù)據(jù)支持，還可以對(duì)產(chǎn)品的結(jié)算情況進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤管理。

4.3 重視特藥作用，發(fā)揮多方力量

在我國(guó)，城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展時(shí)間較短、保費(fèi)較低，目前保費(fèi)總體規(guī)模較低，在與藥品公司的談判中處于相對(duì)弱勢(shì)的地位。一方面，對(duì)目錄外藥品如罕見(jiàn)病、癌癥藥物，如果可以將定制醫(yī)療保險(xiǎn)與藥品產(chǎn)業(yè)鏈有效鏈接，通過(guò)客戶(hù)共享、定點(diǎn)藥店甚至藥企、第三方公司支付部分藥品費(fèi)用等方式進(jìn)行價(jià)格談判與合作，在雙方共贏的基礎(chǔ)上，大大降低費(fèi)用支出。另一方面，對(duì)目錄內(nèi)藥物，可以采取與基本醫(yī)保共付的模式，承擔(dān)起付線以下、封頂線以下自付和封頂線以上部分的費(fèi)用，真正實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保的緊密銜接。

4.4 拓展健康管理，實(shí)現(xiàn)端口前移

由統(tǒng)計(jì)可知，大部分定制產(chǎn)品都包含健康管理的服務(wù)。在有限的保費(fèi)里提供更廣泛的保障范圍和多元的服務(wù)應(yīng)該是定制醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的最終目標(biāo)，不但可以通過(guò)服務(wù)吸引更多的參保者，維系健康體的續(xù)保率，還可以通過(guò)體檢、疾病篩查降低患病率；通過(guò)慢病管理用藥指導(dǎo)控制成本；提供視頻問(wèn)診、專(zhuān)家免費(fèi)復(fù)診等服務(wù)節(jié)約就醫(yī)時(shí)間，降低看病成本，短期內(nèi)，可以以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引到更多健康群體參保，長(zhǎng)期內(nèi)也有利于實(shí)現(xiàn)保費(fèi)的良性發(fā)展。將城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為突破口，著力發(fā)展健康管理，提高服務(wù)質(zhì)量，完善預(yù)防、診斷、治療、預(yù)防各個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)不斷切合人民群眾的實(shí)際健康需求，進(jìn)入新的發(fā)展歷程[3]。

定制醫(yī)療保險(xiǎn)作為正在探索前進(jìn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，肩負(fù)著緩解醫(yī)保基金壓力、提高人民健康保障水平的重任，對(duì)于社商合作有著深遠(yuǎn)的意義，是連接商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)保的橋梁，雙方的通力合作會(huì)為今后醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的進(jìn)一步融合提供重要參考。