公立醫院績效考核的現狀與對策

■劉海波

（遵義市第一人民醫院）

公立醫院既要發揮公益性的作用，也要在激烈的競爭中生存下來。醫院的收入大部分來自于醫?；穑S著醫保支付改革的推進，建立與醫保支付改革相適應的公立醫院績效考核體系迫在眉睫。

1 DIP與公立醫院的績效考核的概述

DIP是區域點數法總額預算和按病種分值付費。這種醫保付費方式的改革將醫療機構形成一個有機的整體，不斷刺激區域內醫療單位的自我提升和改進，公立醫院績效考核指標結果運用與DIP目標一致。公立醫院績效考核指標有醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價。基于各個指標醫院能全面掌握運營情況，找到需要改進的重要方面，提升醫療服務質量，增強國民認可度的同時提高可持續發展的能力。在相關規范下，政府、醫保、醫院三方形成有效的溝通機制，達到合作共贏的目的。醫保支付制度改革已成為迫使醫院改革的杠桿。促進醫院發展模式由原來規模擴張型向質量效益型轉變、管理模式由原來的粗放式向精細化轉變。

2 DIP付費模式下公立醫院績效考核的意義

2.1 提升員工積極性，實現員工的價值

在DIP付費模式下，績效考核推動全院員工不斷學習新醫保，只有真正了解新醫保支付的內涵，然后付諸行動，才能獲得相應的報酬，使其個人目標與醫院的目標一致。例如二次入院、低標入院、超長住院等都會損害醫院的效益。醫務人員只有不斷提升醫療技術，攻克疑難危重病，才會優勞優得。行政后勤人員應全心全意為醫務人員服務，將更多的時間還給醫務人員，醫務人員應全心全意為病人服務，提升患者的滿意度。各個科室不是機械的組合，發揮協同效應，讓醫院能為社會做出更多的貢獻，才能收獲更多的社會效益。

2.2 有利于控制成本

DIP付費模式下的績效考核，控制成本才是核心。在保證治療效果的前提下驅使醫務人員合理用藥、合理使用耗材、合理檢查，避免過度診療。否則就是做得越多，醫院虧損就會越多?？冃Э己四苡行ПO督各個部門成本控制情況，優化供應、庫存、運輸與使用效益。培養全院員工的成本意識，成本控制是趨勢，醫院才會有長遠發展，才能在激烈的競爭中生存下來。建立臨床路徑，使治療標準化，醫務人員操作更熟練更規范，安全系數更高，提升工作的滿意度。

2.3 DIP付費模式下績效考核促進資源合理配置

績效考核有利于人力資源的合理配置，比如，高級職稱的醫務人員應該負責疑難危重癥，普通病種由一般醫務人員負責。梳理并優化業務與管理流程，推動業財融合，將經濟管理理念融入到核心業務管理中去，實現醫院價值提升實力科室?？冃Э己四茏R別當前科室的狀況，大概分為四類：實力科室、潛力科室、低效科室、問題科室。實力科室有質有量，有業務收入，有結余；潛力科室有質沒量，有業務收入，結余不高；低效科室有量沒質，業務收入不高，工作量大；問題科室沒質沒量，收入低，工作量低，甚至虧損。使資源能夠更好的調動、匹配。

3 公立醫院績效考核的現狀

3.1 在DIP付費模式下公立醫院績效考核指標設計不合理

以前績效考核簡單的以收入減支出來考核科室，不能滿足當前DIP付費模式下醫院的發展戰略。收入能不能收回？每個病例到底是盈利還是虧損？這些都將成為關注的重點。要明白收費端、效益端、付費端的關系。收費端：住院收入賬面數據，按提供的項目及當地收費標準計算確認收入；效益端：每個病人實際消耗成本，根據醫院提供醫療服務所消耗的實際成本計算；付費端：DIP付費標準，根據地區醫?；鹂傤~及出院病人數量確定每組支付標準。以前績效考核不能體現這三者直接的關系。醫院工作量大，賬面收入增長快，同時應收醫療款逐年增加。創造收入的過程就是將現金花光的過程，應收醫療款增加意味著現金沒有收回，不能簡單追求賬面上的輝煌，關注現金的流入與收入的實現。同時也要關注收入結構，醫保支付方式改革徹底改變原來按項目付費的模式。所有的收費項目原來可能是利潤來源，不管是化驗、B超、CT等即將成為成本。醫院原來對科室和個人的績效考核，業務量和收入是重點，現在成了巨大的成本。

3.2 公立醫院預算績效目標未得到具體落實

基于現代醫院精細化管理需求，醫院財務部門分類管理，下設會計、核算等崗位部門，由于缺乏統一的管理制度體系、明確的崗位職責劃分、完整的監督考核機制，本應該統一領導、集中管理的醫院財務管理體制變成一把散沙，預算管理與績效考核的管理目標內容、口徑、指標不一致，形成預算執行差異，造成醫院在人、財、物等資源上的浪費。預算編制部門和績效考核部門孤立存在，預算管理和績效指標脫節，不能發揮應有的作用。公立醫院在預算績效管理環節，最主要的風險是預算編制目標確定不合理、預算編制基礎選擇不恰當，預算執行控制手段不靈活，預算完成評價指標不合理，評價結果反饋不及時，評價結果落實不到位。醫院的財務績效考核與財務預算指標相互脫離，沒有很好結合使用。每期的績效分配指標只是對預算指標進行淺層次的分析，對于偏離預算指標的項目沒有重視起來，沒有發揮財務預算的作用。

3.3 缺乏DIP付費模式下的績效考核專業隊伍

很多公立醫院的財務績效考核人員沒有經過系統、全面的培訓。對績效考核認知不深，缺乏相關專業知識，沒有很好地把握現階段醫院對于財務績效管理的實際需求，績效考核的效果沒有得到很好發揮。財務績效考核人員對醫保支付改革沒有進行深入學習，未能將績效考核與DIP有效結合。為了符合醫院當前的發展要求，對財務績效考核人員綜合素質要求很高。

3.4 在DIP付費模式下的績效考核的信息化支撐不足

醫院信息化建設落后于醫院發展戰略的變化。新醫保支付方式下，原來的績效考核信息化建設已經不能滿足新的戰略方向。一方面各個信息系統未能很好整合，全面收集數據比較艱難，需要二次加工，數據的準確性得不到保證；其次，醫院信息科人員素質需要提高，不能適應新時代的發展，不能及時處理績效考核系統相關的問題；最后醫院在信息化建設的資金投入不足，為了適應新的醫保制度，信息系統需要更新完善。

3.5 對績效考核沒有正確的認知

部分公立醫院管理層對績效考核沒有準確的認知，績效考核方案宣傳不到位，沒有建立反饋機制，部分職工對績效考核內容不了解，很多考核指標流于形式，無法調動職工的主觀能動性?？紤]醫院各個科室業務特點、工作強度及職責風險的較大差別，部分醫院在內部績效考核時采用院科二級分配方案，由院部對科室整體績效進行考核評價，計算出科室可分配獎金總數，再依據科室對個人的績效考核結果，將科室獎金分配至個人?？浦魅喂芾砟芰Α⒄J知能力、溝通能力的參差，直接影響績效考核的有效實施。二級分配方案不合理，很難調動員工的積極性。

4 完善公立醫院績效考核的對策

4.1 制定符合DIP付費模式下的績效考核指標體系

選擇與醫院與科室相適宜的技術、病種；從傳統的科室核算向病組核算進行轉變；向每個病例要效益，關注成本控制，開展臨床路徑；改變傳統的醫療服務模式，利用醫聯體形式構建整合醫學模式，實現價值醫療。動態調整內部績效激勵政策，將醫保部門對醫院激勵的資金，對涉及的醫務人員進行獎勵。聯動事前績效目標，工作量+DIP綜合評價，結合臨床與運營目標進行考核。加強觀念轉變，醫保付費改革需要新的績效管理模式，將原來增收的觀念轉變成增效，增強醫療服務價值。從價值管理、成本管理、病案首頁管理等方面增長效益，逐漸轉變成內涵質量效益型的醫療單位。構建內部綜合績效考核指標體系，考核醫療、科研、學科建設等方面運營管理實施效果。綜合系數績效獎金，體現科室相對價值；收支結余績效獎金，體現科室成本管控；工作量分值績效獎金，體現科室工作負荷對于醫務人員考核，將CMI等指標引入績效考核體系，體現臨床科室和醫生依賴技術、操作、智慧診斷來獲得優績優酬，激勵醫務人員不斷提升專業技術，鉆研疑難危重癥，不斷發展新技術新業務。從多勞多得向優勞優得價值轉變。

4.2 績效考核應充分結合財務預算目標要求

財務預算、業務預算、資本預算組成全面預算管理，是醫院以及各部門績效考核指標的數據來源之一。高效、科學的預算對醫院績效管理起到很大的作用，無預算不支出。將當期指標與預算指標進行對比，分析完成情況以及差異的原因，找到持續改進的重點。要按照統一領導、集中管理的財務制度要求，績效考核部門與財務預算部門相互依托、利用，在全面預算的指引下，加強對績效考核指標的全面性、適用性、導向性的綜合選擇考慮，這樣才能保證醫院整體目標的完成，才能體現績效實施的質量。檢視預算執行的好壞需要借助績效管理的監督評價考核功能，把績效考核管理運用到預算管理的全過程，保證預算管理有效執行。

4.3 培養DIP付費模式下的績效考核專業人才

對財務績效考核人員進行全面、系統的培訓，探索DIP付費模式下的績效考核。在深刻理解醫保支付改革的基礎上，結合財務績效管理制度，發揮更大的協同作用。要求績效考核人員對收集的各類基礎數據進行專業分析，為精細化管理提煉出最關鍵的數據，從而有利于領導層做出正確的決策。對于專職績效人員的培養，一方面可通過送出去的方式，讓績效人員外出學習和進修，多與同級別醫院績效人員溝通交流，向先進醫院吸取寶貴經驗；另一方面也可通過引進來的方式，定期、不定期地邀請績效專家來院開展專題講座、交流報告會等，幫助績效人員在專業性方面迅速提升，同時使得全院職工對績效考核的理解、認識更為充分，有利于日?？冃Ч芾砉ぷ黜槙抽_展。

4.4 完善DIP付費模式下的績效考核的信息化

高效的績效考核促進DIP的逐步落實，高效的績效考核離不開信息化建設。搭建一個集HIS系統、財務系統、人事管理系統、成本管理系統等系統的統一平臺，實現數據共享。順應DIP付費模式下的績效考核，構建病種賦值的運行管理決策系統，能更有效地分析病種的收支情況。結合信息系統，構建院-科-組三級數據監控機制，防止套高、偏離，識別新型診療模式、識別面臨淘汰的醫療技術，推動技術革新，建立成本管控模型，提高耗材管理精細化程度。確保各個信息系統數據能共享，保證各類數據信息的規范性、完整性和準確性，支撐績效考核數據的統計、評價、監控等利用，加強信息安全，完善信息保護技術措施和制度。構建成本管控模型，建立疾病成本、流程成本、項目成本及病種權重對應關系，以體現指數單價的精細成本管控措施。

4.5 加強培訓、增強對績效考核的認識

通過搭建科學、完善的公立醫院績效考核體系，增強管理層及員工的正確認識，醫院領導應當安排績效管理人員外出培訓，或者在條件允許情況下聘請專業機構來醫院為醫院績效考核小組、管理層、財務人員進行培訓，提高公立醫院管理人員、工作人員等對績效管理與績效考核的認識與重視，了解吸收外部先進的績效考核管理理念，打造高素質的專業化的績效考核管理團隊，有醫院相關領導擔任負責人，有行政、臨床、醫技等各部門人員共同參與，讓醫務人員認識、理解績效考核對自身發展、對醫院發展的重要意義。制定切實可實施的績效考核方案，確保醫院員工對績效考核指標充分理解，應明確自身的權力義務，及其績效工資分配情況，激發職工的主觀能動性，不斷開發其潛能，提升醫院員工的社會價值。員工對績效考核的認可度，是醫院留住人才的關鍵。人力資源是醫院的核心資源，為醫院發展提供源源不斷的動力。職工對績效考核的質疑要耐心解釋，建立有效的溝通機制，收集職工的意見，對任務完成情況要公示。

5 結 語

績效考核是一種激勵全院員工的重要方式也是促進DIP付費模式落實的手段。新醫保制度與績效考核相輔相成，有機結合。在醫保支付改革下，公立醫院要與時俱進，綜合全面分析績效考核存在的問題，不斷地優化和創新?？冃Ч芾淼哪康脑谟诳冃Ц倪M，不在于績效考核。績效考核僅僅是手段，考核的目的是發現問題，找出差距，重新配置資源，以及提升崗位勝任能力。