綜合性護理在ICU重癥呼吸衰竭患者監護中的應用

劉 莉

（盤錦市中心醫院，遼寧 盤錦 124010）

呼吸衰竭是由于多種原因造成的嚴重的肺部通氣障礙，造成缺氧或二氧化碳潴留，從而導致一系列生理功能障礙和代謝失調。機械式通氣是借助呼吸機，使氣道口與肺泡形成壓力差，為呼吸功能不全的患者提供呼吸支持的一種通氣方式。近年來，隨著ICU的建立和新一代多功能呼吸機的問世，機械通氣已被廣泛應用于重癥呼吸衰竭患者中。對于此類患者，在重癥監護期間積極做好護理干預能有效提高治療效果，改善患者的預后[1-2]。本研究旨在探析綜合性護理在ICU重癥呼吸衰竭患者監護中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年2月至2021年2月收治的50例ICU重癥呼吸衰竭患者，以隨機數字表法分為兩組。對照組有25例，綜合性護理組25例。其中綜合性護理組年齡45～82歲，平均（58.45±1.56）歲，男性14例，女性11例。對照組年齡42～80歲，平均（58.21±1.72）歲，男性15例，女性10例。兩組資料有可比性。本研究未違反國家法律法規，符合醫學倫理原則。

1.2 方法 所有患者均給予綜合治療，對照組給予常規護理，綜合性護理組實施綜合性護理。綜合性護理措施如下。

1.2.1 心理護理 考慮到患者病情危重，加上ICU住院治療的影響，易產生焦慮、恐慌等消極情緒；對患者進行心理疏導，講解呼吸機的使用方法，強調機械通氣的必要性和安全性，通過列舉成功治愈病例給予患者信心，幫助患者重建心理平衡。

1.2.2 機械通氣護理 在機械通氣前應對患者動脈血氣指標進行評估，調整呼吸機參數，在住院期間定期復查血氣分析指標。依據患者的臉部狀況，合理選擇面罩或鼻罩，保證患者戴上面罩后舒適。在治療過程中，應注意對加濕器溫度及管道狀況的監控，做好搶救物品的準備，保持呼吸道暢通。評價呼吸頻率、心率和血氧飽和度是否正常，根據心電監測進行連續監測，并通知醫師處理異常情況。準確測量安全氣囊的壓力，每2 h 1次，以確保安全氣囊壓力保持在25～30 cmH2O，并在進行臨床護理后及時確認安全氣囊的壓力。在呼吸機通路上安裝霧化裝置，加強人工呼吸道的濕潤和溫度。噴霧設備水溫保持在32～35 ℃，并嚴格進行日常更換消毒，由專人負責。

1.2.3 體位護理 協助患者采用坐位或半臥位，頭頸部垂直，防止氣道扭曲。如患者病情較重，需采用水平體位，床頭應抬高30°，頭、肩、頸應在同一平面并攏，避免壓迫氣道，阻礙氣流。鑒于患者長期臥床，可能伴有血栓形成及壓瘡，應定期翻身，注意保護受壓姿勢及被動活動（按摩、關節屈伸等），合理使用彈力襪、壓力泵等工具。

1.2.4 呼吸系統的護理 指導患者咳嗽排痰，做好濕滑氣道，定期翻身扣背。針對有濃痰的患者，可采用吸痰法和振動排痰法。針對老年患者，及時進行扣背吸痰，并有針對性地使用濕化劑、支氣管擴張劑、祛痰劑等，可有效減少痰液的形成和聚集，避免痰液在呼吸道內長期積聚，從而從根本上消除細菌的滋生。同時，對所有老年患者進行痰菌培養，選擇有效的抗菌藥物，加強營養支持，提高機體免疫力。

1.2.5 飲食護理 少食多餐，營養豐富，選擇易消化、高蛋白質、高熱量、高纖維素的食物，如有必要配合靜脈補充營養，為患者的康復奠定基礎。

1.2.6 運動指導 待患者好轉后，盡快引導患者進行鍛煉，并指導患者進行腹式呼吸、唇式收縮呼吸等，提高呼吸強度。在患者好轉后，也可指導其在家中進行氧療。

1.2.7 藥物治療護理

1.2.7.1 呼吸刺激治療護理 煙酰胺直接刺激髓質呼吸中樞，增加呼吸中樞對CO2的敏感性；患者在服用藥物后，可以提高通氣效果。洛貝林通過刺激頸動脈和主動脈化學感受器反射性刺激呼吸中樞。阿米替林通過刺激周圍化學感受器，可改善肺通氣及血流量，增加肺泡通氣功能，適用于急性和慢性心力衰竭。上述藥物的藥效迅速，有助于呼吸興奮，提高呼吸幅度和頻率，減輕發紺，促進意識恢復。在用藥后，患者可能會出現血壓升高、心悸、心律失常、易怒、發熱等反應，中毒時出現驚厥，隨后出現中樞抑制。若服用過多的洛貝林可導致心動過緩傳導阻滯，應及時通知醫師。需要注意的是：在使用少量興奮劑時，需確保呼吸道暢通，監測呼吸頻率及節奏變化情況。

1.2.7.2 利尿劑治療和護理 通過抑制鈉水重吸收來降低血容量和右心負荷。在用藥期間，注意觀察水腫、呼吸困難是否緩解，記錄尿量，注意有無肌無力、食欲缺乏、腹脹、心律不齊等癥狀。

1.2.8 感染護理 因原基礎疾病而引起的慢性呼吸衰竭患者，輕微的感染會導致代謝障礙和呼吸衰竭。呼吸系統衰竭患者長期應用抗感染藥物，給抗生素的選擇帶來了一定的困難。一般而言，抗生素的選擇應采用痰培養和藥敏試驗。強化呼吸系統護理、氣道濕化和分泌物引流是預防感染、提高抗感染效果的關鍵。

1.2.9 吸氧護理 氧療適應證包括慢性呼吸衰竭的失代償、缺氧伴CO2潴留與通氣有關。在一般情況下，在30%～50%范圍內持續吸氧。路徑為鼻導管、鼻塞、氧氣面罩、呼吸機。在供氧時注意加濕，導管牢固固定，經常檢查導管是否暢通，每24 h更換導管1次，從鼻孔一側吸氧。

1.3 觀察指標 比較兩組護理前后急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、白細胞計數、超敏C反應蛋白、血氧飽和度以及氧分壓、ICU重癥住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 APACHEⅡ評分、白細胞計數、超敏C反應蛋白、血氧飽和度以及氧分壓 護理前，兩組APACHEⅡ評分、白細胞計數、超敏C反應蛋白、血氧飽和度以及氧分壓比較，P＞0.05，護理后，兩組APACHEⅡ評分、白細胞計數、超敏C反應蛋白、血氧飽和度以及氧分壓均顯著改善，而其中綜合性護理組APACHEⅡ評分、白細胞計數、超敏C反應蛋白低于對照組，血氧飽和度以及氧分壓顯著高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組護理前后APACHEⅡ評分、白細胞計數、超敏C反應蛋白、血氧飽和度以及氧分壓比較（）

表1 兩組護理前后APACHEⅡ評分、白細胞計數、超敏C反應蛋白、血氧飽和度以及氧分壓比較（）

2.2 ICU重癥住院時間 綜合性護理組的ICU重癥住院時間比對照組短（P＜0.05）。綜合性護理組的ICU重癥住院時間是（7.21±2.24）d，而對照組的ICU重癥住院時間是（10.21±2.45）d。

3 討 論

呼吸衰竭是由于各種原因造成的肺通氣或肺換氣功能的降低，使人體在靜止時不能進行有效的氣體交換，從而出現了一系列的病理生理變化。呼吸衰竭分為急性和慢性兩種。急性呼吸衰竭是由于突然的原因，如電擊、淹死等，導致原有的呼吸系統正常，導致呼吸功能迅速下降。慢性呼吸衰竭是一種以慢性肺胸病為基礎，隨著呼吸功能的逐步惡化而引起的呼吸衰竭，主要癥狀是呼吸困難、發紺、心率加快、意識障礙等。呼吸衰竭是一種表現，并非是一種疾病，可以分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種。Ⅰ型呼吸衰竭是氧分壓低于60 mm Hg，如果在1個大氣壓以下；如果是Ⅰ型呼吸衰竭，再加上CO2的積聚，CO2的分壓超過50 mm Hg，則是Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭是由重癥肺炎、逆水等疾病引起的；Ⅱ型呼吸衰竭是指由于腦梗死或腦血管事故引起的呼吸功能紊亂、神經肌功能紊亂，如重癥肌無力、進行性肌營養不良、慢阻肺、支氣管擴張等以及先天性胸廓發育異常等原因。

呼吸衰竭的危害性主要有呼吸功能和重要器官的損害，嚴重時會導致死亡。呼吸衰竭是由多種原因引起的，主要是由于肺通氣、換氣功能嚴重障礙造成的，如果呼吸功能不能得到有效的改善，就會出現暫時性的缺氧、缺血癥。呼吸衰竭可引起其他器官并發癥，影響大腦、心臟、肝臟、腎臟等重要器官，造成暫時缺氧，從而使機體的功能出現損傷。大腦、肝臟、腎臟等重要器官一旦出現損傷、功能衰竭，就有可能導致死亡，甚至是猝死。呼吸衰竭是一種急性病，發病突然，需要及時進行搶救，一般的治療原則是保證氣管通暢，保證肺泡通氣量，避免出現一系列的并發癥和醫療事故。如果出現這種情況，不僅會增加手術的難度，還會延誤搶救的時間，對患者的預后造成不可挽回的傷害。

導致呼吸衰竭的原因有很多：①呼吸功能障礙引起的呼吸衰竭。呼吸道疾病會引起支氣管炎癥痙攣、上呼吸道腫瘤等疾病堵塞患者的氣道，造成通氣不足、通氣不均勻、血液流動不平衡，造成患者缺氧、CO2潴留。②肺部損傷引起的呼吸功能障礙。肺組織病變是肺組織病變的表現，包括肺炎、肺氣腫、重度肺結核、肺水腫等，這些都會降低患者的肺容量、通氣量，從而導致通氣的失衡，引起肺動脈分支，從而導致患者的肺內氧氣不足。③呼吸系統功能障礙引起的呼吸系統功能障礙。肺血管疾病是肺血管病變的主要癥狀，如肺血管栓塞、肺梗死、肺毛細血管瘤等。④胸腔損傷引起的呼吸機功能衰竭。胸廓病變是指胸廓外傷、手術創傷、畸形、氣胸和胸腔積液等會對患者的胸廓活動和肺部的擴張產生影響，使患者肺通氣減少、呼吸不均勻，進而影響呼吸功能。

急性呼吸衰竭患者的臨床表現如下：①急性呼吸衰竭是急性呼吸衰竭的典型臨床癥狀。其特點是呼吸頻率逐漸加快。隨著病情的加重，患者的呼吸困難愈來愈明顯，呼吸肌收縮增多，上呼吸道阻塞表現為吸氣性呼吸困難，胸骨上窩在鎖骨上窩及肋間間隙有明顯凹陷。②由于呼吸中樞受到抑制，呼吸衰竭在短時間內發生，患者的呼吸節律和振幅變化明顯，如潮氣、嘆息呼吸等；在患者出現嚴重缺氧的情況下，急性呼吸衰竭可導致缺氧。如果患者體內動脈血氧飽和度低于90%，或者氧分壓低于60 mm Hg，則會在嘴唇、指甲、舌頭等血液流動較大的部位出現發紺。對于重度休克、外周循環不暢的患者，即使機器中的動脈氧分壓在正常范圍內，也可能發生發紺。由于動脈血氧飽和度下降所致的發紺，醫學上稱為“周圍性發紺”。③精神和神經癥狀。患有急性呼吸衰竭的患者可能會出現精神錯亂、躁狂、抽搐和昏迷等癥狀。在中樞神經系統之前會出現CO2潴留，如失眠、煩躁不安等癥狀，患者不宜服用鎮靜藥或催眠藥物，以免加重CO2潴留。④心血管癥狀。急性呼吸衰竭早期的心血管癥狀包括血壓升高和心動過速。若患者長時間缺氧，也可引起肺動脈高壓。低氧、酸中毒可引起心力衰竭、血壓下降、心律失常甚至心跳停止。⑤消化系統及泌尿系統癥狀。一旦病情嚴重，還會影響肝腎功能。尿中出現紅細胞、白細胞、蛋白質等都是肝腎功能受損的表現。此外，急性呼吸衰竭還會引起胃腸黏膜充血、水腫、糜爛、出血，引起消化道出血。

呼吸衰竭分為慢性呼吸衰竭和急性呼吸衰竭，這兩種基本疾病都是由慢性呼吸衰竭引起的。急性呼吸衰竭會危及患者的生命，所以，呼吸衰竭患者要保證呼吸道的暢通，以便改善患者的代謝功能，提高患者的氧含量，減少CO2蓄積，為慢性呼吸衰竭患者爭取和創造條件。對呼吸衰竭患者，應針對患者的不同情況采用不同的處理措施。①保持呼吸暢通。在進行氧氣治療和提高通氣能力之前，要注意保持呼吸道的暢通。首先要把口腔、鼻腔、喉嚨等部位的大量分泌物和反流物清除，防止反流物倒流到氣管。若有痰多，痰液黏稠，但精神尚清者，應鼓勵咳嗽、拍打背部、翻身、多飲水、用化痰藥來沖淡痰。通過鼻導管通過口腔或鼻腔吸入，既能迅速排出體內的分泌物，又能刺激鼻咽部的咳嗽反射感受器，促進排痰。維持氣道暢通的方法有：如果患者昏迷，應讓患者仰臥，頭部向后傾斜，支撐下巴，張開嘴；清除呼吸道的分泌物和異物；如果以上措施無效，應立即進行人工通氣。人工氣道的形成通常有3種方式：簡易人工氣道，氣管插管，氣管切開術。后兩種手術方式均屬氣管內插管，是最有效的重建途徑。支氣管痙攣患者可以口服短效β2受體激動劑，如果效果不理想，可以聯合應用膽堿受體阻滯劑，進行超聲霧化吸入治療，也可以選擇靜脈滴注茶堿類藥物，但是要注意測定茶堿的血藥濃度。以上兩種藥物均能使支氣管擴張、增強纖毛運動，并可適當應用糖皮質激素來改善。治療的時間越長，效果就越差。若有較多的痰液難以排出，應盡早行纖維支氣管鏡下的痰液，并進行深層痰液的培養，以查找病因，以便進一步有針對性地應用抗菌藥物。②氧氣療法。由于大腦等重要器官對氧氣的需求較高，對氧氣的敏感性較低，對氧氣的耐受性較差，嚴重的缺氧會導致腦組織損傷和功能紊亂，最終導致患者死亡。因此，氧療法已成為一種有效的治療方法。氧療可以按氧濃度分為兩種。非控制性吸氧并不一定要嚴格控制，可以根據患者的情況調整輸氧量，以改善缺氧狀態。急性肺水腫、肺不張、彌漫性間質性肺炎、肺實變、肺間質性纖維化、肺泡細胞癌等患者的氧合功能紊亂，即使是高濃度的氧療，也不會造成CO2的潴留，但要注意氧濃度宜低于50%，以免出現氧中毒。控制性氧療嚴格控制氧合指數，在低濃度（＜35%）的情況下，堅持進行連續的氧氣吸入，常用于慢性呼吸衰竭的急性發作。在氣道暢通的情況下，可使用鼻罩或口鼻面罩進行機械通氣。③提高通氣能力，消除CO2潴留。CO2蓄積是因為通氣不足造成的，只有提高通氣量，才能使CO2得到有效的釋放。在臨床上，常用的方法就是呼吸興奮劑和機械通氣輔助。呼吸興奮劑對呼吸衰竭并發呼吸衰竭的應用，由于其效果參差不齊，爭議頗多。但因其操作簡便、操作簡便、經濟、易于推廣等優點，在臨床上應用較為普遍。其作用機制是刺激呼吸中樞或外周化學物質，提高呼吸中樞的動力，提高呼吸頻率和潮氣量，從而提高通氣能力；同時，患者的氧氣消耗及CO2的排放量也隨之升高，且與通氣量成正比。因此，在臨床上要慎重地考慮其適應證。使用呼吸興奮劑更有針對性，且臨床效果更好。呼吸刺激藥物的使用沒有明顯的不良反應，如神經傳導系統、呼吸肌病變、肺炎、肺不張、肺水腫和間質性肺疾病等。使用吸入性藥物有助于患者恢復意識，提高呼吸道的抵抗力，并能積極的促進咳嗽、咳痰，對病情的康復有很大的幫助。因此，在臨床實際應用時要綜合考慮患者的病理生理狀況，并權衡利弊。在進行呼吸刺激時，應注意降低胸、肺、氣道的機械負荷，應加強痰液的排出、應用氣管擴張劑、清除肺間質水腫（利尿劑）等措施，以提高胸、肺的順應性。有條件的醫院應該在較短時間內使用呼吸器輔助呼吸器，提高氧氣濃度。常用的呼吸劑尼可剎米具有促進呼吸中樞、提高通氣能力和喚醒功能。機械通氣在搶救重癥呼吸衰竭患者中具有重要意義。在采取以上綜合治療后，若呼吸衰竭不能得到改善或病情惡化，則應及早進行機械通氣。機械通氣的目標是提高通氣、換氣、降低呼吸功率、提高肺氧合能力。在影響組織氧合或疾病發展的情況下，應及時進行機械通氣，以維持心臟和其他重要器官的正常功能。④糾正酸、堿、電解質失調。呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒是導致急性呼吸衰竭的原因。高鉀血癥是一種極易出現的電解質紊亂，需要對其進行嚴密的監控。⑤抗感染。呼吸道感染是呼吸衰竭惡化的主要原因，而呼吸衰竭患者采用人工氣道進行機械通氣，深靜脈插管，輸尿管等有創操作，提高了患者的感染概率。如果患者呼吸困難、咳嗽、痰量增多、膿性痰、發熱、白細胞升高、肺部有新的陰影等，需根據病情選擇合適的抗生素，同時要適當的引流，做好各項消毒工作，避免交叉感染。

呼吸機是搶救呼吸衰竭的重要設備。在治療過程中，要做好機械通氣患者的綜合觀察與護理，加強人工氣道的濕潤與管理，嚴格消毒隔離制度和無菌操作，防止感染。加強基礎護理、心理護理、預防并發癥等措施，有助于提高搶救成功率、治愈率和治療效果，改善了患者的生活質量。危重患者多伴有呼吸衰竭，病情復雜，易進展，護理難度大，風險高[3-4]。對于這類患者，積極做好護理工作有利于盡快控制病情，對患者的康復也有一定的促進作用。綜合性護理是一項新的臨床護理方案，強調對患者進行全方位的護理服務。心理護理能改善患者的不良情緒，提高患者對疾病的認識，是最為關鍵的一種護理措施[5-6]。因治療過程長、預后差，常使患者對治療失去信心。與此同時，如果病情嚴重，必須建立人工氣道，為患者進行機械通氣，以維持患者的正常呼吸功能。護士要加強與患者的溝通，全面把握患者的心理動態，有針對性地采取心理疏導措施，幫助患者重建治療信心，積極配合醫師治療。通過對患者進行機械通氣護理，確保其療效和安全，在治療過程中需要隨時檢查呼吸機參數是否準確、有無漏氣，確保呼吸機的正常運轉，給患者提供足夠的氧氣，向患者示范正確使用呼吸機，引導患者在呼吸時盡量用鼻呼吸。強化呼吸護理，為患者翻身拍背，通過咳嗽保持呼吸通暢，有利于促進痰液的排出。運用飲食護理、運動護理等方法，為患者的康復奠定了良好的身體基礎[7-8]。為了讓患者迅速排痰，護理人員可對患者實施霧化措施[9-10]。除此之外，用藥護理也十分重要，在靜脈輸注時應嚴格控制輸注速度，保證患者呼吸道暢通。

呼吸衰竭患者體質較差，機體功能逐漸老化，淋巴細胞功能逐漸受損，免疫防御及抵抗力逐漸下降，常規機械通氣治療常導致呼吸機相關肺炎的發生[11]。在治療過程中，老年呼吸衰竭患者長期臥床，常易出現壓瘡。加強老年呼吸衰竭機械通氣患者的臨床護理是十分必要的。將一次性霧化裝置置于呼吸機管路中，可在一定程度上防止痰栓的形成[12-13]。本研究結果顯示，護理前，兩組APACHEⅡ評分、白細胞計數、超敏C反應蛋白、血氧飽和度以及氧分壓比較，P＞0.05，護理后，兩組APACHEⅡ評分、白細胞計數、超敏C反應蛋白、血氧飽和度以及氧分壓均顯著改善，且綜合性護理組APACHEⅡ評分、白細胞計數、超敏C反應蛋白低于對照組，血氧飽和度以及氧分壓顯著高于對照組，P＜0.05。綜合性護理組的ICU重癥住院時間比對照組短（P＜0.05）。

綜上所述，ICU重癥呼吸衰竭患者實施綜合性護理效果確切，可控制機體炎癥和促進患者血氣情況的改善，縮短住院時間。