黏膜及黏膜下病變患者采用超聲內鏡結合內鏡下黏膜剝離術治療的效果

齊紅敏 南 忱 李勝昔

（遼寧省人民醫院，遼寧 沈陽 110000）

黏膜及黏膜下病變多為原位癌或早期癌的體現。臨床上內鏡技術多被用于消化道腫瘤的診斷與治療。消化道腫瘤在目前的全部惡性腫瘤中占比極高，其中食管癌和胃癌這兩大上消化道腫瘤最為常見。由于消化道惡性腫瘤多具有進展快、早期不易察覺、易發生轉移、惡性度高的特點，且一旦發現多為晚期，治療難度高，治療效果不好，預后差，5年內生存率低。因此對于上消化道黏膜及黏膜下病變患者，早診斷，早治療十分重要。那么發現病變后，對病變侵及胃壁層次及深度的判斷就顯得尤為重要，因為它關系到病變的下一步治療方式的選擇[1]。長期以來，消化道病變特別是消化道黏膜下腫瘤的治療，多以外科手術為主，手術創傷大，并發癥多，住院時間長，嚴重影響了患者的生活質量。近年來隨著內鏡技術的進步，內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）逐漸成為一種切除消化道癌前病變與早癌的一種微創的治療方法，具有創傷小、術后臟器功能恢復迅速、疼痛輕微且可早期離床、避免開放性手術外源性因素的影響等優點。而超聲內鏡技術正是判斷病變深度及浸潤層次的很好方法，具有安全性高、無嚴重并發癥等優點[2]。在內鏡技術飛速發展的今天，很多胃腸道黏膜及黏膜下病變可以通過內鏡介入技術來切除，其中ESD是在EMR的基礎上發展而來的，既往研究中對這兩種微創手術治療方式在臨床上應用的優越性進行了闡述。但是相關研究表明目前ESD在上消化道早期癌（如食管癌、胃癌的治療）中多為首選治療方式[3]。本文通過我院收治的70例上消化道黏膜及黏膜下病變患者，一組經超聲內鏡聯合ESD治療，另一組以胃鏡聯合ESD治療，對兩組一般手術情況（包括手術時間、術中出血情況、住院時間、病灶切除率）以及隨訪復發情況記錄進行統計學分析，以此探討黏膜及黏膜下病變患者采用超聲內鏡結合ESD治療的方法和臨床效果，為臨床上消化道黏膜及黏膜下病變的微創治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院胃鏡檢查、實驗室診斷、病理學診斷初診為上消化道黏膜及黏膜下病變患者共70例，采用隨機數字表法分為兩組，試驗組進行超聲內鏡聯合ESD，對照組進行常規胃鏡聯合ESD。所有受試者均符合ESD手術適應證，排除了基礎性疾病（糖尿病、高血壓等）的影響。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。兩組在年齡、性別、職業等因素方面的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 按照兩種微創手術方式的要求嚴格進行術前準備，包括凝血功能、血常規、心電圖、肝腎功能等檢查，進行術前禁食12 h，禁水8 h，按照手術要求做好麻醉工作。

試驗組給予超聲內鏡聯合ESD治療。首先應用超聲內鏡確定病變位置和深度，在透明帽后附加超聲內鏡頭端，使病灶呈現于視野中央；其次，ESD流程按照ESD指南進行各項操作：于病變外0.5 cm標記病變范圍，黏膜下注射靛胭脂、腎上腺素、玻璃酸鈉、生理鹽水混合液，病變抬舉良好，勾刀逐層玻璃病變并注意止血，金屬夾封閉創面。對照組給予胃鏡聯合ESD治療，在常規胃鏡頭端安裝透明玻璃帽，使病灶呈現于視野中央，ESD操作流程與試驗組相同。

1.3 術后護理及隨訪 按照護理指南對經過微創治療的患者進行護理，禁食水，上消化道病變術后予以抑酸及黏膜保護治療，結直腸病變予以抗感染治療，并進行為期1年的隨訪記錄。

1.4 觀察指標 包括術中出血量、手術時間、住院時間、病灶切除率在內的一般手術情況以及隨訪復發率。1.5 統計學分析 利用SPSS 20.0對數據進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 與對照組各指標相比，試驗組出血量（12.38±3.40）mL，手術時間（54.87±11.85）min，住院時間（7.64±1.80）d，病灶完整切除率為97.14%，治愈性切除率為88.57%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般手術情況比較

2.2 隨訪復發率 與對照組各指標相比，試驗組經過治療后3個月內復發率為2.86%，6個月復發率為8.57%，12個月復發率為11.43%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組隨訪復發率[n（%）]

3 討 論

我國是消化道腫瘤高發的國家之一，消化道腫瘤是惡性度極高的一種腫瘤，在惡性腫瘤中占比超過50.00%，其中以食管癌和胃癌兩大上消化道癌變更為常見。早期癌變僅累及黏膜或黏膜下層，通常沒有明顯的臨床癥狀，進行治療效果好，可以完全根除病灶，5年內的生存率可以達到90.00%以上。但是食管癌和胃癌一旦出現臨床癥狀，到醫院就診時多被發現為中晚期，治療難度加大，治療效果大幅下降，患者的預后程度差，病死率高[4]。因此，對于黏膜及黏膜下病變的早期診斷具有十分重要的臨床意義，當前臨床致力于研究提高早期診斷技術。

對于消化道癌變，最常見根治手術方式為外科手術對病灶聯合淋巴結進行清除，但是由于外科手術創傷大，手術并發癥發生率高，術后護理要求更高，并且手術治療對機體造成的傷害較大，需要更長的時間恢復，還會影響患者的生活質量，術后復發的可能性也相對較高。此外，對于發生于黏膜或黏膜下等尚未造成淋巴結轉移或轉移程度較低的早期癌變者，手術治療可能弊大于利。隨著微創理念的不斷深入和內鏡技術的不斷發展，內鏡技術在上消化道早期癌上的臨床治療運用逐漸得到推廣，其優越性在臨床治療上也得到了證明[5]。

EMR與ESD是內鏡技術應用于治療的兩種形式[6]。ESD是以EMR為基礎而發展起來的，對消化道黏膜以及黏膜下病變具有整塊切除率高、便于病理學評估、復發率低、患者痛苦少、恢復快等優點，可達到與外科治療相似的效果。但是隨著EMR的臨床實踐數據越來越豐富，其局限性和不完整性也逐漸顯現出來，如當病灶直徑超過3 cm，EMR不足以將整個病灶切除等[7]。因此在ESD技術運應而生，這一技術為切除整個較大的病灶者提供了治療的可能。

對于兩種技術在臨床治療上是否具有差異性，也是學術界存在頗多爭議的一個問題。部分研究認為二者在臨床應用上沒有明顯的差異性，而另一部分認為ESD具有手術出血量更少，住院時間更短，術后復發率更低的優點，相較于EMR具有更好的臨床效果[8]。但是關于二者在臨床治療上運用的差異性仍需要更多的研究進行探討，在臨床治療上如何選擇兩種治療方式也仍有待更多的臨床數據分析進行指導。盡管ESD與傳統外科手術治療方式相比具有顯著的優越性，但是仍然具有一些并發癥，其中出血較為常見，穿孔最為嚴重，還可能造成管腔狹窄等，因此如何進一步提高ESD的手術效果也是完善這一技術的必然要求。在本研究中，選擇ESD這一微創手術治療作為研究方法，對超聲內鏡指導和常規胃鏡指導的臨床應用進行對比，探討超聲內鏡在治療上的應用及其指導作用對ESD的改善作用。

隨著超聲技術的發展，超聲內鏡技術這種新型技術逐漸在臨床上得到廣泛的應用。這是一種將超聲技術和內鏡技術相結合的技術，通過內鏡技術觀察病灶形態學上的改變包括形態、大小、深度，同時憑借超聲掃描技術對病灶及其周圍的組織在組影像特征上進行觀察，判斷病變的起源與性質[9]。據超聲內鏡的相關研究結果表明超聲內鏡在判斷病變范圍方面與病理學診斷這一“金標準”的相符率很高，在上消化道黏膜下隆起型病變的診斷準確率可以高達91.00%。目前臨床上超聲內鏡在消化道病變的診斷檢查上已具有較為廣泛的應用。同時隨著內鏡技術的發展，超聲內鏡在治療上的應用也開始進行探索，其中研究較為廣泛的是超聲內鏡聯合ESD。

在本研究中，選取了符合ESD適應證的70例經胃鏡、實驗室檢查、病理學檢查確診為上消化道黏膜及黏膜下病變的患者，分別進行超聲內鏡聯合ESD和常規胃鏡指導下的ESD手術治療，對手術一般情況和隨訪復發情況進行了對比，以探討超聲內鏡聯合ESD對黏膜及黏膜下病變患者臨床治療的優越性。本研究結果顯示，試驗組出血量較對照組更少，手術時間較對照組更短，住院時間較對照組更短，病灶完整切除率較對照組更高，治愈性切除率較對照組更高，差異顯著。試驗組經過治療后3個月內復發率為2.86%，6個月復發率為8.57%，12個月復發率為11.43%，均與對照組具有顯著差異。

超聲內鏡聯合ESD在黏膜及黏膜下病變患者的治療上效果優越，不僅體現了超聲內鏡技術在檢查診斷上的準確性，還體現了可以顯著改善ESD的手術情況和手術效果[10-11]。一方面，ESD可以較完整地切除整個病灶，但是其操作較為復雜，手術難度較大，因此進行常規ESD的對照組需要更長的手術時間、手術容易造成出血，且可能由于視野不夠清晰或者形態學檢查不夠準確導致病灶切除率較低；另一方面，由于超聲內鏡檢查不僅可以從形態上進行檢查，還可通過超聲掃描在組織學結構上對管壁結構層次分層和區分正常組織，可以更加有效和準確地判斷病變所處的位置和深度，從而提高手術中切除病灶的準確性，因此可以減少出血量、節省手術時間、提高病灶切除率[12]。此外，在超聲內鏡指導下進行ESD可以進一步降低手術風險，并且對病灶清除更為完全，因此該聯合方案治療的患者具有更好的預后效果，其住院時間更短，復發情況更少[13-14]。目前，ESD仍然處于研究、提高階段，隨著內鏡器械及技術的發展，ESD作為一項微創內鏡技術，其適應證將不斷擴大，未來在治療消化道黏膜及黏膜下病變領域會顯現出更加廣闊的前景。

綜上所述，超聲內鏡聯合ESD在黏膜及黏膜下病變患者中具有很好的治療效果，可以節省手術時間、提高病灶切除率，有助于患者的恢復，降低并發癥發生和復發率，是臨床上治療早期上消化道癌變的良好選擇。