定點醫院醫療保險基金在DIP支付體系下應對策略研究

■高泉

（貴州航天醫院）

近幾年以來，我國醫療保險在不斷擴大覆蓋面，全民醫保改革縱深推進，取得了顯著的成就。目前，我國已建立了世界上規模最大的基本醫療保障網，全國基本醫療保險參保人數超過13.5億人，覆蓋面穩定在95%以上；醫療保險基金收支規模和累計結存穩步擴大，整體運行穩健可持續。從單病種管理的嘗試到總額控制管理辦法的執行，再到DIP體系的落地。醫療保險基金結算體系的每一次嘗試和每次創新，其最終目的是運用相應的醫療保險基金結算方法，使得醫療機構、患者、醫保三方關系得到平衡與規范。對于醫療機構而言，醫保基金結算體系的改革既是懸在頭上的一把重劍，也是一次重新洗牌的機會，對醫療機構長期以來以藥養醫、以耗養醫等社會亂象加以控制。優化結算方式，對于參保人員來說如何提供優質醫療服務、降低住院醫療費用成為了當今社會各個領域迫切關注的問題。醫療保險制度的創新與改革成為了醫保工作持續發展的重要環節，是醫保經辦機構急切需要解決的重大課題。

1 現階段實行的定點醫療機構醫療保險基金結算方式

現階段我國各個地區經常用到的醫療保險基金結算方式是總額控費管理，同時將單病種的嘗試也嵌入其中運行管理。總額控費的模式主要是提取上一年醫療機構住院費用中醫保基金的部分，用來測算本年醫療機構住院費用的總額。將每家醫療機構的年度總額平均分配至每月，計算出每月月定額。再將當年每月醫療機構的醫保基金發生額度與月定額度進行比較，月定額以內全額支付，超出月定額的部分進行暫時扣押，對于單病種的模式在基礎的費用上予以獎勵。待次年整體運行完畢后，由醫保基金經辦機構進行考核清算。考核以抽取病例檢查和綜合評分方式為主。

2 總額控費方式基金結算中存在的問題

（1）采用上年醫保基金總額作為基數，測算當年醫保基金的月定額本身存在很多弊端。在醫療機構收入穩定期，這種逐年遞增的模型下，月定額顯得較為科學，對醫療機構的管控視乎是有效的。但是，在處于高速增長的醫療機構和處于負增長的醫療機構中，這種以往年基金總額為測算基數的方式顯得沒有達到管控效果甚至拖累很多中小醫療機構。處于高速發展的醫療機構，常常因超月定額較多，醫保應收款項無法及時回收，導致流動性不足，不利于醫院良性的發展。而處于負增長的醫療機構，本年結算的醫保款項得到很好的回收，但對于這樣的醫療機構基本上無法實現管控的目的，而處于負增長的醫療機構更容易滋生各種亂象。

（2）對于使用總額控費工具的主體經辦機構而言，如何對醫療機構的醫保基金“合理”增長進行判斷是一個切蛋糕問題。簡單平均化是對醫療資源市場的“亂管控”，但又無法做到各個機構特色定制化。例如：在高速增長的中醫類、保健類醫療機構中，總額控費方式既限制其合理部分正常發展又無法對其不合理、不規范部分進行管控。又如：一些負增長的醫療機構，因醫保對其管控力度較小，醫生從正常的醫療行為以藥養醫等行業亂象叢生。反而無法正常引導優質的醫療資源向病人傾斜。

（3）總額控費工具的一個關鍵環節是年度清算扣罰。首先，年度清算的時點一般是次年年底。對于暫扣款項在20%～40%的醫療機構而言，占用期間長達1年之久，這樣的控費無疑嚴重影響其資金短期流動性，導致正常運營中很多矛盾越發明顯。醫療服務能力整體落后于病員對醫療服務的要求，惡性循環加劇。其次，清算扣罰的關鍵在于年終的考核部分，考核中大量的采用人工抽查等方式。抽查中的人工誤差也是一個無法克服的問題，更有一些考核專家長期不在臨床工作，無法對日新月異的臨床技術和技術指標實時更新，經常有“老辦法考查新技術的現象”。

（4）總額控費期間試行的單病種結算方式顯得十分的雞肋。在醫療機構中單病種的定義被刻意局限化，多被用于做為政策業績層面使用。究其原因還是因為單病種結算方式只考慮單一性和結算簡單化。比如：白內障病人，單病種結算1600元/只，醫保基金獎勵400元/只，醫院收入2000元/只。單純用獎勵的方式去推廣單病種的效果十分有限，對于醫療機構而言因為數量少、結算不及時，用于獎勵的400元/只很難單獨核算反饋入科室，導致醫生的積極性不高。對于其他大部分住院病種而言，都很難算作單一病種，常伴隨其他并發癥。或者說，用單病種的結算方式，對于成本居高不下的臨床科室而言“不劃算”。這就導致單病種的推廣舉步維艱，單病種最終也就成為政策業績的面子工程。

（5）其他社會基金加入醫保基金結算體系后問題頗多。全社會對醫療衛生體系的關注很大，在各地有很多其他體系的“基金”加入醫保。如：大病商保、民政救助、特困救助等等。加入的初衷雖然多為國家政策幫扶，但因為缺乏基金管理經驗和缺乏結算體系建設。民政出錢，醫保經辦，醫療機構墊資，病人得惠。但其中任何一個環節出現問題，都會導致醫療機構的墊資無法得到收回。“報而不結”現象屢見不鮮。

3 醫療保險基金DIP結算方式的優勢

推行DIP結算按病種分值付費方式對于我國醫療改革具有里程碑式的意義。

DIP結算的實質是本地的醫保基金經辦機構在基金的年度總額基礎上，將本地醫療機構發生病種作為計點單位，從而運用醫療服務點數法的結算方式。這種方式使得醫、患、保三者聯動起來，實現醫保基金總額預算、醫院合理控制醫療費用、患者負擔逐步減輕的多方共贏局面。雖然其制度的設計和實施相對于復雜，但現今中國大數據運用的支持下，一切不可能成為了現實。

對于患者來說，入院后一旦醫生判斷疾病類別，明確診斷和治療方式，醫保基金支付標準也就相對固定下來。當區域內醫保基金總額限定，但是醫療機構基金額度不限時，患者選擇在哪里看病就成為了醫療機構之間競爭的關鍵因素。醫療機構為了獲得更多的醫保支付，愿意服務更多的患者，也愿意做更多的疑難癥和危急重癥以獲取更高的分值。在優勞優得、多勞多得的激勵下，受益的一定是患者。

另一方面，DIP醫保付費方式下，為了提高總分值，醫療機構的醫生推諉患者的現象也會逐步減少，醫療服務的“性價比”將大大提高。所以在醫療費用確定的情況下，結余部分歸醫院所有，醫院需要做到的就是在保證醫療質量的同時控制費用，可以大大降低了患者在醫療機構的費用。

對于醫保基金經辦機構而言，控制醫療費用的不合理增長成為了可能。而DIP基金付費方案中的一項重要內容，就是對整個區域內所有定點醫療機構進行總額預算測定，而不再限制單個醫療機構的年度總額指標。醫療服務機構提供的醫療服務好而多，則可以在醫保基金所處的統籌區內形成相對優勢，從而可以獲得更高的醫保支付額。這種模式下，控費的重點不再是醫保與每家醫院討價還價，而是醫院之間的相互競爭。醫院相比之前有了更大的自主權和積極性，醫保部門也不必再把自己置于第一線，很多矛盾也得以避免。

相比DRG支付方案，DIP分值付費方案對數據的要求更加簡單。DIP試點中提出的數據要求包括：控制醫保結算清單、醫保費用明細的數據質量，在醫保數據填寫、采集、傳輸、儲存、使用等方面采取統一的管理辦法等。

對于醫療機構而言區域內點數總額預算可以促進醫院提供醫療服務的積極性。同時考慮到，在多勞多得的績效激勵下，若保持區域內總額控制，當所有的定點醫療機構都做得更多、更好，每一家醫療機構可以分得的“蛋糕”便不一定會變多。醫療機構就像參加高考的考生，一個省內的招生名額限定，當所有學生都努力學習，便會拉高分數線，醫療機構的內卷時代即將來臨。相比于原先對每個醫院的總額限制，在某區域內進行預算總額控制，至少讓醫院不必為了控制額度而束手束腳。醫院能放開手腳干活兒，便會有更高的服務積極性，真正做得好的醫院也會獲得更多的醫保支付。

但這種管控短時間內可能會造成兩級分化，大醫院吃掉中小醫院，資源會進一步的集中。因為大型醫院的人力資源、管理水平、工作效能在數量龐大的“低端疾病”中優勢非常明顯。沒有限制總額后，大型醫院只需要考慮病員增長和規模擴大的問題。勢必會用低成本的方式去兼并周邊的小型醫院。小型醫院無法接觸到的少量“高端疾病”，醫保基金的金字塔頂端資源全部被大型優質的醫院所壟斷。

醫療機構如何在“內卷”時代生存，成為必須嚴肅思考的問題。短期管理導向是成為“低端病”收割機，還是成為“高端病”專治所？中長期戰略是進化為“航空母艦”還是“特種兵”？都是DIP分值付費體系中必須抉擇的問題。

從醫院管理上思考，成本績效管理成為一個醫院在DIP體系下生存的關鍵因素。醫療機構需要運用DIP分值付費的數據重新分配現有醫療資源，降低運營成本。對每一個科室中的每一項病例做成本核算，找到成本和效益的“黃金分割線”，綜合考量科室的優勢和能力。將每一個科室作為一個成本中心進行管理。從“單一病種分析”→“整體判斷”→“改變診療思路”→“理論和實踐差異量化”→“調整分析”→“調整判斷”→“調整思路”→“理論和實踐對比”形成管理閉環，用數據引導診療行為。

同時，績效考核體系的建設也尤為重要。DIP分值付費的核心力是“多勞多得”，如何將“多勞”變成“多得”，需要在績效考核中得以體現，將集體和個人的利益合理分成。以前的收入變成了今天的成本，老模式只會讓成本超過分值付費的標準，導致“做的越多，賠的越多”。也就是說現在的分配方式已經和DIP分值付費模式背道而馳。

DIP分值付費的考核目標是：建立以“患者為中心”的科室自主經營核算制度、培養具有經營意識的人才、讓人人成為經營者。采用科室自主經營，全成本或可控成本的獨立核算，科室結余越多，團隊就分的越多，可以實現收益最大化，成本最小化。

在現實操作方面，DIP分值付費也比按診斷相關組付費方式DRG更適合國情。DRG在邏輯上要求醫院之間采取標準化的診療路徑。然而，現實情況是，在我國一個地級市內的不同醫院，甚至同科室不同醫生之間所采取的診療路徑都可能有差異，這無疑加大了DRG在中國落地的難度。相比之下，DIP采取按病種付費的方式，病種劃分更加容易，同一病種在不同地方可以有不同的診療路徑，但不影響該病種的相對分值。因此，無論是對于醫院、醫生或是醫保部門，要實現DIP分值付費的技術難度和約束都更小，可操作性更強，更適合我國當前衛生體系的情況，是一種更務實的支付體系。

DIP目錄庫在國家層面以“統一標準、統一目錄、統一方法、統 一規范”完成基于大數據的頂層架構設計，將復雜的算法、模型以信息技術封裝成便捷、簡單的系統與工具，形成適應各應用地區的工作流程、工作制度及工作模式，降低各應用地區信息系統改造與臨床應 用培訓的難度與成本，提高實施效率。

DIP分值付費的推行并不能一蹴而就，還面臨如下挑戰：

（1）醫院信息化、大數據系統尚未完全建立：管理操作對醫院信息化、醫生行為規范、衛健和醫保部分的大數據管理運用能力等方面都提出了很高的要求，不宜全面推廣和在普通專科使用。

（2）機構系數設定的不合理：各級別醫療機構的系數，按照醫院級別設計不同的系數，對低級別醫院不公，關鍵要與醫療服務能力相關聯，沒有考慮“同病同質同價”，因為同一病種的“平均分”乘以等級系數之積為該病種在不同級別醫療機構結算時的“分”值，容易導致醫院級別越高收入越多，不利于分級診療。

4 結 語

通過應用按病種（DIP）分值付費結算方式，可以有效提升醫院各項醫療資源的應用效率，在防止醫院醫療資源大量消耗的同時，還能給病患提供良好的醫療服務，從而促進醫院整體醫療服務水平的提升。此外，通過實施按病種（DIP）分值付費結算方式，可以對醫療人員工作行為加以約制，在某種程度上實現醫療成本節省，對醫療質量提升起到了促進效果。在醫療成本、醫療風險減少的基礎上，還能防止過度醫療情況出現，提升病患的滿意度。