基于知信行干預理論的藥學服務模式在系統性紅斑狼瘡患者中的實施效果*

張春歌，唐婕，龔銀華，吳憩

(蘇州大學附屬第一醫院藥學部，蘇州 215000)

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是由自身免疫介導的、以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病，SLE的自然病程多表現為病情的加重與緩解交替進行，若不及時治療，可能造成受累臟器的不可逆損傷，最終導致患者死亡[1-2]。SLE的治療應遵循早期、個體化治療的原則，最大程度地延緩疾病進展，降低器官損傷，改善預后[3-4]。長期服藥、疾病控制、隨訪是一個慢性過程，規范患者的疾病自我管理行為尤為重要[5-7]。

藥學服務是通過為患者提供用藥宣教和咨詢服務來發現和解決與藥物治療有關的問題。盡管已有研究證實了藥學干預在提高SLE患者服藥依從性、控制疾病和改善生活質量方面的有效性[8-9]。然而，有關SLE患者藥學服務的干預理論和管理模式方面的研究仍然有限。此外，一項系統綜述評價了藥學干預對各類疾病患者的臨床療效和經濟學的影響，其中指出包括SLE在內的風濕免疫性疾病尚未成為藥學干預的重點[10]。

知識、信念和行為(知信行) (knowledge，attitude and practice，KAP)干預理論是一種改變人類健康相關行為的模式，強調個體行為轉變可分為知識獲取、信念產生和行為形成3個過程，在多種慢性病的防治和管理中取得了顯著效果[11-14]。其中知(知識和學習)是基礎，信(信念和態度)是動力，行(促進健康行為)是目標。一般來講，掌握的知識越深，越傾向于采取積極的態度面對疾病，逐步形成信念，由知識形成信念就能支配人的行動，進而達到改變行為的目標。 因此，以KAP干預理論為指導，對SLE患者開展針對性的藥學服務，具有一定的科學性和可行性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1入組標準 收集2019年1—12月在我院風濕免疫科門診就診并自愿參與研究的患者，共350例，試驗開始前獲得患者的知情同意。納入標準：①患者疾病診斷明確，符合 1997年美國風濕病協會修訂的SLE分類標準[15]；②年齡為18～70周歲，具備正常的理解和表達能力，溝通交流無障礙；③病程>1個月，需要接受藥物治療者；④愿意接受藥學服務及定期隨訪。排除標準：①合并原發性心腦血管、肝、腎、造血系統及惡性腫瘤疾病患者；②病情危重，預計無法完成此研究者；③認知缺陷；④已經參與其他研究的患者。入組患者的識別與流失見圖1。

圖1 患者識別與流失

1.1.2數據采集 試驗開始前收集患者的一般資料并建立患者健康檔案。排除資料不全患者26例，共納入患者324例，通過量表評分法統計患者KAP、風險感知、疾病活動及臟器損傷數據，并對基線數據進行統計分析。

①KAP。包括知識、信念和行為3個維度。a.知識維度：采用風濕免疫科疾病與用藥知識問卷[16]考察患者的知識維度，共15個條目，總分-15～15分。b.信念維度：采用漢化的患者服藥信念特異性量表[17]來評估患者的服藥信念，共10個條目，必要性維度與顧慮維度得分之差反映患者服藥治療的風險效益分析，范圍是-20～+20，c.行為維度：采用中文版MMAS-8藥物依從性量表[18]評價患者的服藥依從性，包含了8個問題，總分為8分。

②風險感知。采用慢性病患者風險感知量表[19]進行評估，包括經濟風險、身體診療風險和社會心理風險3個維度，共12個條目，采用Likert-5級評分法，總分12～60分。

③疾病活動。采用系統性紅斑狼瘡疾病活動性指數-2000(SLEDAI-2K)[20]評估：根據近 10 d情況累計加分，≥15分為重度活動；10～14分為中度活動；5～9分為輕度活動；0～4 分為基本無活動。

④臟器損傷 。根據系統性狼瘡國際臨床協作組和美國風濕病學學會(SLICC/ACR)提出的SLE的損傷指數表(SDI)[21]進行評估。該指數采用積分方法對 12個臟器的損傷程度進行評價，總積分為47分。

1.2方法

1.2.1相關性分析 對324例患者資料進行Pearson分析，評價患者基線數據中KAP水平與風險感知、疾病活動及臟器損傷的相關性，為藥學服務內容的制定提供參考。

1.2.2分組方法 由未參與干預研究和結果分析的藥師采用隨機數字表法將324例患者分為干預組和對照組(1：1)，隨機序列產生之后，按照入組時間順序給受試者編號，再對應隨機序列入組。由實施干預的藥師對患者進行9個月的藥學服務，干預過程為單盲，患者對分組不知情，但參與干預的藥師對分組知情。最終由參與結果評估的藥師完成數據統計及分析，該藥師不實施藥學干預并且對患者分組不知情。

1.2.3干預措施 在SLE患者的診療過程中，對照組患者僅接受常規的用藥說明。干預組患者除接受常規的用藥說明外，還需接受藥師提供的基于KAP干預理論的藥學服務，包括知識獲取(用藥知識宣教、不良反應應對策略及減停藥原則等)、信念產生(信念培養：增強對服藥必要性的感知，減少對服藥導致不良反應的顧慮，強化戰勝疾病的信心；建立互相信任的藥患關系；家庭支持及心理支持等)和行為形成(藥物、飲食、運動及疾病自我管理等)干預，總計9個月，基于KAP干預理論的藥學服務內容為：①知識獲取。a.常用藥物的基礎知識(適應證、用量、服藥時機、療程等)；b.可能出現的不良反應、監測要點及防治措施；c.漏服藥物的補服方法及減停藥規則；d.服用輔助藥物的意義和疾病進展的后果。②信念產生。a.信念培養：定期復診和遵醫囑服藥對疾病預后的重要性，增強對服藥必要性的感知，減少對服藥導致不良反應的顧慮，強化戰勝疾病的信心；b.藥患關系：藥師與患者建立相互信任的關系；c.家庭支持：家屬用藥教育及對疾病的正確認識；d.心理支持：正面案例分享及心理疏導。③行為形成。a.藥物：服藥依從性、不良反應的監測及處理；b.飲食：根據患者病情及身體狀況提供針對性的飲食建議；c.運動：指導患者正確休息及適當運動；d.自我管理：建立用藥檔案并進行疾病指標的自我監測。9個月后，由參與結果評估的藥師收集并整理2組患者的隨訪資料。

1.2.4結局指標 ①KAP評分：分別于干預前、干預3，6，9個月后進行統計分析，記錄在預設時間點，2組患者KAP各個維度的得分變化，分析各維度得分的時間效應和分組效應，并評估2組患者的得分是否具有統計學差異。②SLEDAI-2K、SDI及風險感知評分：分別于干預前及干預9個月進行統計分析，以SLEDAI-2K評分作為SLE活動度的度量標準，得分越高，表示疾病控制越差；以SDI評分對患者臟器的損傷程度進行評估，分數越高，提示預后越差；通過慢性病患者風險感知量表評價患者的風險感知水平，得分越高，說明患者越傾向于改變行為并進行疾病自我管理。③急性加重次數及不良反應發生率：分別于患者干預3，6，9個月后進行電話回訪，統計患者在各次回訪時間段內急性加重次數發生情況、與藥物相關不良反應的發生情況，并計算發生率。

1.2.6樣本量計算 本研究中藥學干預的主要結局指標為疾病控制情況，SLEDAI-2K評分可以反映SLE患者的病情活動。根據前期收集的20例患者干預結果的來計算樣本量。干預組和對照組SLEDAI-2K評分分別為(5.03±3.83vs.6.53±3.90)，設置把握度為0.90，雙側檢驗，α為0.05。計算得到干預組和對照組各需要139例研究對象，考慮20%的失訪率，實際研究中干預組和對照組至少需要174例研究對象，總共需要348例研究對象。本研究按照納入標準收集了350例患者。

2 結果

2.1相關性分析 排除資料不全患者26例，對324例患者資料進行Pearson分析，如表1所示，患者KAP各維度得分與風險感知存在極顯著的正相關，與疾病活動、臟器損傷存在極顯著的負相關(P<0.01)。說明SLE患者的疾病活動、預后及風險感知能力與患者KAP水平有關，提示藥師可以通過提高患者的KAP水平來改善SLE患者的疾病結局。

表1 患者KAP與風險感知、疾病活動及臟器損傷的相關性分析

2.22組患者基線數據分析 隨訪9個月。排除失訪及資料不全患者，本研究最終納入分析302例，其中干預組148例、對照組154例，樣本流失率為6.8%。比較2組患者的基線資料，干預組和對照組患者在年齡、性別、病程、支付方式、文化程度、病情控制和用藥種類等方面差異無統計學意義，具有可比性。見表2。

表2 2組患者一般資料比較

2.3藥學干預對患者KAP的影響 分析2組患者干預前，干預3，6及9個月后KAP水平的變化情況。如表3所示，干預前，2組患者KAP各維度得分差異無統計學意義，在干預3，6，9個月后，干預組患者KAP各維度在預設時間點的得分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；采用重復測量方差分析從時間和分組2個維度進行分析，時間效應差異有統計學意義(P<0.01)，即不考慮干預因素，患者KAP各維度得分隨時間的變化而變化，且與基線比較具有統計學差異(P<0.01)；2組患者分組效應差異有統計學意義(P<0.01)，即不考慮時間因素，不同分組患者KAP各維度得分有差異(P<0.01)；2組患者KAP各維度得分在時間和組別之間存在交互效應(P<0.01)。以上結果表明不同的干預措施對2組患者KAP各維度得分的影響結果不同，且影響結果隨著時間的變化而變化。

表3 2組患者干預前后KAP各維度評分分析和比較

2.4干預期內急性發作及藥物不良反應的發生率 最初干預的3個月內，2組患者急性發作及藥物不良反應的發生率均差異無統計學意義；干預6個月和9個月后，干預組在各個干預期內的急性發作發生率分別下降了18.92%和27.70%，藥物不良反應的發生率分別下降了22.29%和31.75%，與對照組比較，均差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后的臨床效果評價

2.5藥學干預對SLE患者臨床療效的影響 干預前2組患者SLEDAI-2K、SDI及風險感知評分差異無統計學意義；干預9個月后，與對照組比較，干預組患者SLEDAI-2K、SDI及風險感知水平均明顯改善(均P<0.05)。見表4。

3 討論

SLE是一種由多種致病因素共同介導的自身免疫性疾病，在病情進展的過程中，多個臟器容易遭受損傷，所以臟器的損傷程度是影響預后的一個十分重要的因素。SLE損傷指數(SDI)是唯一國際公認的且已得到驗證的SLE器官損傷評估標準[21-22]，可以用來評價SLE患者的預后。SLE疾病活動指數可以全面地反映患者的疾病狀態，優先選擇SLE疾病活動指數(SLEDAI-2000)為評分標準，并結合臨床醫師的綜合判斷進行疾病活動度評估[20，23]。疾病風險感知是個體能否感知自身疾病風險時的態度、認識和主觀判斷，被認為是早期癥狀識別、尋求診斷、健康行為決策和疾病自我管理的一個重要影響因素[19，24]。因此，SLE患者的疾病活動、臟器損傷及風險感知等指標可以反應患者的疾病控制效果、預后情況及疾病自我管理狀況，從而用來評價藥學干預的實施效果。

KAP理論是用來解釋個人知識和信念如何影響行為改變的最常用的模式，由英國人柯斯特于20世紀60年代提出。KAP模式在醫療護理多個領域得到應用，已證實了其可行性與有效性[25-27]。本研究基于KAP干預理論為SLE患者實施藥學干預，干預組患者的急性發作及不良反應發生率較對照組降低，疾病控制、預后及自我管理情況也較對照組明顯改善，說明該藥學干預模式用于SLE患者管理是有效的。有研究顯示SLE患者4年內總復發風險為60%[28]，復發不僅是SLE患者常見的臨床特點與診療難點，也是疾病活動度明顯增加的標志，是導致器官損傷和不良預后的主要原因。一項隊列研究顯示達到疾病緩解和低疾病活動度均可降低SLE患者的新發損傷，與預后密切相關[29]。本研究結果顯示，對SLE患者實施基于KAP干預理論的藥學服務可有效改善患者預后及疾病控制效果。

目前，國內外針對 SLE 患者自我管理能力的干預研究仍處于起步階段，研究較少。DRENKAND等[30]調查發現，通過疾病自我管理能力干預能夠提高患者生活質量和自我效能，并可在較少花費的基礎上，改善 SLE 患者疾病結局，減少 SLE 患者醫療資源占用率。研究發現，對SLE 患者實施自我管理能力的干預，能夠改善患者疲勞現狀、疾病應對技巧、自我效能、疼痛、抑郁情緒以及疾病活動度[31]。目前我國針對 SLE 患者自我管理的研究主要為文獻綜述，干預研究較少。本研究通過KAP干預理論為SLE患者實施藥學服務，從知識、信念和行為 3個維度增強了患者對疾病的自我管理能力，改善了疾病結局，也為其他慢病管理的開展提供了新思路。

本研究為單中心隨機對照研究，覆蓋面有限且非雙盲研究。因為不可能對開展藥學干預的藥師實施盲法，但參與分組的藥師不實施干預和結果分析，參與干預的藥師不參與數據統計及結果分析，參與結果評估的藥師對患者分組不知情。另外，本研究收集的樣本量相對較少，干預時間較短，有待于擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步考察該藥學干預模式對SLE患者疾病控制效果、預后及自我管理能力的長期影響。