多重耐藥類(lèi)香菌屬致眼內(nèi)炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

李曉莊，趙曜，殷文靜，吳俊姬

(南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院 1.藥劑科；2.眼底病科，南昌 330006)

類(lèi)香菌屬(Myroides.sp)是一種罕見(jiàn)的條件致病菌，屬于革蘭陰性菌，主要包括MyroidesOdoratus和Odoratimimus2個(gè)種，大量存在于環(huán)境的土壤和水樣中。類(lèi)香菌屬為條件致病菌，在患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下患者的感染機(jī)會(huì)增加[1]。眼內(nèi)炎屬于一種嚴(yán)重的眼部感染，可能導(dǎo)致受影響眼睛永久喪失視力，及時(shí)診斷和治療是挽救視力的關(guān)鍵[2]。筆者介紹臨床藥師參與1例多重耐藥類(lèi)香菌屬致眼內(nèi)炎患者的治療及施行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐。

1 病例概況

患者，女，67歲，體質(zhì)量63.6 kg，半個(gè)月前因“右眼角膜內(nèi)皮失代償”在我院行右眼角膜移植(穿透)+瞳孔再造+前房成形+角膜縫環(huán)固定術(shù)，術(shù)后在我院門(mén)診定期復(fù)查，3 d前無(wú)明顯誘因突感右眼視力下降，門(mén)診以“右眼眼內(nèi)炎”收住眼底病科。患者既往2型糖尿病史，目前口服鹽酸二甲雙胍片、阿卡波糖片、格列美脲片降血糖；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)高危疫情地區(qū)旅居史。

入院體檢：體溫36.2 ℃，脈搏78次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓151/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心、肺、腹叩診、聽(tīng)診、觸診未見(jiàn)特殊異常，四肢脊柱無(wú)畸形。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.35×109·L-1，中性粒細(xì)胞5.12×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例69.6%，超敏C反應(yīng)蛋白0.8 mg·L-1。專(zhuān)科檢查，右眼視力(OD)：手動(dòng)/50 cm，光定位可，左眼視力(OS)：0.5，眼壓：OD 17.0 mmHg，OS 14.0 mmHg，右眼結(jié)膜混合充血，角膜植片與植床貼附緊密，對(duì)位良好，植片水腫，縫線在位清亮，前房淺，房水混濁，下方見(jiàn)少量積膿，虹膜紋理清，見(jiàn)數(shù)個(gè)虹膜痣，伴鼻下方見(jiàn)虹膜裂孔形成，瞳孔尚圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶狀體混濁，余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不入。2021年7月12日B超提示：雙眼玻璃體混濁聲像。

入院診斷：①右眼眼內(nèi)炎；②右眼角膜移植狀態(tài)；③雙眼虹膜角膜內(nèi)皮綜合征；④雙眼老年性白內(nèi)障；⑤2型糖尿病；⑥高血壓。

2 治療過(guò)程與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2021年7月13日患者在神經(jīng)阻滯麻醉下行“右眼玻璃體切割+增殖膜剝除+視網(wǎng)膜激光光凝+非正常晶體摘除+硅油注入+玻璃體注藥術(shù)”，術(shù)中給予10 g·L-1注射用鹽酸萬(wàn)古霉素0.1 mL+20 g·L-1注射用頭孢他啶 0.1 mL玻璃體腔內(nèi)注射，術(shù)后給予局部左氧氟沙星滴眼液，q2h，每次1滴，滴右眼，妥布霉素滴眼液0.05 mL，q2h，滴右眼，注射用頭孢曲松1 g，qd，0.9%氯化鈉注射液 100 mL，靜脈滴注。

術(shù)后第1天，患者VOD手動(dòng)/30 cm，結(jié)膜充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，予注射用頭孢他啶2 mg+地塞米松磷酸鈉注射液0.5 mg結(jié)膜下注射。臨床藥師參與藥學(xué)查房，建議將注射用頭孢曲松改為注射用頭孢他啶 2 g，q12 h，靜脈滴注，臨床醫(yī)生采納意見(jiàn)。

2021年7月15日分泌物微生物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：類(lèi)香菌屬；2021年7月16日病原微生物宏基因組檢測(cè)結(jié)果回報(bào)：類(lèi)香菌屬(序列總數(shù)1305)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果：亞胺培南、左氧氟沙星敏感；予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液 0.2 g，bid，靜脈滴注，臨床藥師參與查房建議更改乳酸左氧氟沙星氯化鈉用法用量為0.4 g，qd，靜脈滴注，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖；考慮到類(lèi)香味菌屬對(duì)于妥布霉素耐藥，故建議停用妥布霉素滴眼液，為保證眼內(nèi)抗菌藥物濃度，可加用加替沙星眼用凝膠 0.05 g，tid，涂右眼，臨床醫(yī)生采納臨床藥師建議。

2021年7月19日專(zhuān)科檢查：VOD手動(dòng)/50 cm，眼壓：38.7 mmHg，結(jié)膜混合充血(++)，角膜植片水腫，前房淺。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.34×109·L-1，中性粒細(xì)胞6.56×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例 70.3%，超敏C反應(yīng)蛋白 0.8 mg·L-1，臨床考慮當(dāng)前抗感染治療效果欠佳，邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，建議復(fù)查患者肝腎功能后，調(diào)整抗菌藥物為注射用亞胺培南/西司他丁鈉0.5 g(以亞胺培南計(jì))，q8h，靜脈滴注(滴注1 h以上)，臨床醫(yī)生采納建議。經(jīng)治療后，患者眼部感染情況恢復(fù)良好，2021年7月26日病情穩(wěn)定出院。見(jiàn)表1。

表1 患者主要抗感染藥物概況

2.1眼內(nèi)炎初始經(jīng)驗(yàn)抗感染治療藥學(xué)監(jiān)護(hù) 細(xì)菌性眼內(nèi)炎主要治療手段為結(jié)膜下注射及玻璃體腔注射給藥[3]，玻璃體腔內(nèi)注射抗菌藥物是治療細(xì)菌性眼內(nèi)炎的有效方式，嚴(yán)重感染需采用合并靜脈給藥，如感染不能控制，應(yīng)立即施行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)給藥。對(duì)于眼內(nèi)炎患者首選10 g·L-1萬(wàn)古霉素0.1 mL和20 g·L-1頭孢他啶0.1 mL聯(lián)合注射[4]，患者給予初始萬(wàn)古霉素0.1 mL+頭孢他啶0.1 mL玻璃體腔注藥給藥途徑和給藥劑量合理。玻璃體切除術(shù)后，臨床予注射用頭孢曲松2 g，qd，靜脈滴注，全身抗感染治療，為了減少注射藥物向眼外彌散，維持玻璃體腔藥物濃度，臨床藥師建議眼內(nèi)炎患者全身使用與玻璃體內(nèi)注射藥物相同的抗菌藥物治療，臨床醫(yī)生采納建議，將注射用頭孢曲松1 g，qd，靜脈滴注，改為注射用頭孢他啶2 g，q12 h，靜脈滴注。

2.2多重耐藥類(lèi)香菌屬抗感染治療藥學(xué)監(jiān)護(hù) 微生物培養(yǎng)和微生物宏基因組檢測(cè)提示為類(lèi)香菌屬感染；藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示對(duì)亞胺培南、左氧氟沙星敏感，臨床醫(yī)生依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予左氧氟沙星0.2 g，q12 h，靜脈滴注，左氧氟沙星屬于濃度依賴(lài)性抗菌藥物[5]，抗菌作用主要與Cmax有關(guān)，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥Cmax越高，清除致病菌的作用越迅速、越強(qiáng)，故推薦一日劑量單次給藥，臨床藥師建議給予左氧氟沙星0.4 g，qd，靜脈滴注治療。因患者患有糖尿病，左氧氟沙星等氟喹諾酮類(lèi)藥物可能會(huì)導(dǎo)致患者血糖異常[6]，同時(shí)建議嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖水平，治療期間未調(diào)整降血糖治療方案，患者血糖無(wú)異常波動(dòng)。在采用左氧氟沙星治療3 d后，患者眼內(nèi)炎情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，臨床藥師根據(jù)患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4 g，qd，靜脈滴注改為注射用亞胺培南/西司他丁鈉0.5 g，q8h，靜脈滴注治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，臨床醫(yī)生采納，2021年7月19—25日患者右眼感染情況逐漸緩解，結(jié)膜輕度充血，角膜植皮水腫明顯減輕，2021年7月26日患者病情穩(wěn)定出院，在使用注射用亞胺培南/西司他丁鈉期間患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討論

類(lèi)香菌屬主要感染免疫功能低下的患者，如伴有糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素[1]，本例患者為糖尿病患者，與報(bào)道中的高危因素患者一致。

類(lèi)香菌屬感染很罕見(jiàn)，目前主要以個(gè)案報(bào)道，包括菌血癥、蜂窩織炎和暴露在受污染水源或創(chuàng)傷環(huán)境下的孤立的尿路感染暴發(fā)，同時(shí)也有致死病例報(bào)道[7]。類(lèi)香菌屬對(duì)大多數(shù)抗菌藥物都有很高的耐藥性[8]，包括β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)。臨床藥師檢索相關(guān)文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)針對(duì)類(lèi)香菌屬致眼內(nèi)炎感染的病例報(bào)道，但既往對(duì)于類(lèi)香菌屬所致各類(lèi)感染，經(jīng)過(guò)環(huán)丙沙星[9-10]、左氧氟沙星[11]、哌拉西林/他唑巴坦[12-13]以及磺胺甲唑和甲氧芐啶[14]等藥物治療后，患者感染癥狀消退；但該患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示僅對(duì)左氧氟沙星和亞胺培南敏感；最終在臨床藥師建議下，經(jīng)過(guò)亞胺培南/西司他丁鈉治療7 d后，患者治愈出院。

臨床藥師參與眼底病科患者的治療，通過(guò)參考國(guó)內(nèi)外指南，結(jié)合患者臨床癥狀、病原學(xué)檢查結(jié)果，協(xié)助醫(yī)師制訂和調(diào)整了抗感染治療方案，保證了用藥的安全、有效。