芪龍膠囊聯(lián)合針灸治療腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證患者的臨床研究及機(jī)制探討※

張敏賢 楊 帆 杜美茹 呂士君 劉宏斌 駱 華

(河北省石家莊市中醫(yī)院腦病科，河北 石家莊 050051)

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是指因腦部供血障礙導(dǎo)致的局部腦組織缺血性壞死，進(jìn)而引起神經(jīng)功能受損的腦血管疾病，其具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率的特點(diǎn)[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死恢復(fù)期以氣虛血瘀證多見，主要表現(xiàn)為口舌斜、語言不利甚至半身不遂等，強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)以活血、益氣、通絡(luò)為主[3-4]。針灸療法在治療腦梗死恢復(fù)期方面優(yōu)勢明顯，具有調(diào)理氣機(jī)、平衡陰陽、活血通絡(luò)、開竅醒腦等作用，臨床療效顯著[5]。芪龍膠囊具有化瘀通絡(luò)、清熱涼血的功效，在腦梗死的治療中也有廣泛應(yīng)用[6]。為進(jìn)一步提高療效，2019年10月至2021年8月，我們采用芪龍膠囊聯(lián)合針灸治療腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證30例，并與單純采用針灸治療30例對照，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北省石家莊市中醫(yī)院腦病科腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CT及MRI檢查明確診斷。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中中風(fēng)氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，病情處于恢復(fù)期，無意識障礙且生命體征平穩(wěn)者；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血者；合并有神志不清或有顱內(nèi)壓增高癥狀者；有嚴(yán)重并發(fā)癥患者；患有嚴(yán)重感染、糖尿病及心、肝、腎等臟器功能異常者；患有全身肌肉或骨關(guān)節(jié)疾病者；不能耐受針灸治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予針灸治療。取穴：百會、曲池(患側(cè))、肩髃(患側(cè))、氣海(患側(cè))及足三里(患側(cè))。均采用0.3 mm×40 mm的一次性不銹鋼針進(jìn)行針刺，均常規(guī)進(jìn)針，得氣后將2 cm左右艾條點(diǎn)燃套于曲池、肩髃、氣海及足三里針柄處，進(jìn)行溫針灸，每穴灸3壯，每日1次，每周治療5 d，休息2 d。

1.3.2 聯(lián)合組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合芪龍膠囊(濟(jì)寧華能制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20000097)2粒，每日3次口服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。治療期間注意對患處皮膚做好防護(hù)措施，避免艾條灰燼脫落發(fā)生燙傷，同時進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)癥狀評分 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中相關(guān)內(nèi)容擬定評分標(biāo)準(zhǔn)，包括上肢不遂、下肢不遂、口舌斜、不語、肢體麻木、氣短乏力、自汗及面色白，均按照無、輕、中、重的原則分為4級，其中上肢不遂、下肢不遂、口舌斜、不語及肢體麻木分別評為0、2、4、6分，氣短乏力、自汗及面色白分別評為0、1、2、3分，評分越高代表該項癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 神經(jīng)功能和日常生活能力 比較2組治療前后神經(jīng)功能和日常生活能力恢復(fù)情況，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[9]和改良Barthel指數(shù)(MBI)評分[10]進(jìn)行評價，NIHSS評分最高為42分，評分越高表示神經(jīng)功能越差。MBI評分最高為100分，評分越高表示日常生活能力越好。

1.4.3 血流動力學(xué)指標(biāo) 比較2組治療前后大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)平均血流速度(Vm)、收縮期峰值速度值(Vs)及搏動指數(shù)(PI)。采用深圳市瑞森醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司CVHD-3000型腦血管血液動力學(xué)分析儀檢測。

1.4.4 血清細(xì)胞因子 比較2組治療前后血清細(xì)胞因子神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)、同型半胱氨酸(Hcy)及神經(jīng)生長因子(NGF)水平變化情況，均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，NSE試劑盒購自上海研生實(shí)業(yè)有限公司，IGF-1試劑盒購自上海中喬新舟生物科技有限公司，Hcy試劑盒購自上海哈靈生物科技有限公司，NGF試劑盒購自南京賽泓瑞生物科技有限公司。

1.4.5 不良反應(yīng) 觀察比較2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀評分減少≥70%；有效：患者癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀評分減少≥30%，<70%；無效：患者癥狀、體征無明顯改善或加重，中醫(yī)癥狀評分減少<30%[8]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率96.67%(29/30)，對照組總有效率73.33%(22/30)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后NIHSS評分及MBI評分比較 與本組治療前比較，2組治療后NIHSS評分均降低(P<0.05)，MBI評分均升高(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，MBI評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NIHSS評分及MBI評分變化比較 分，

2.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀上肢不遂、下肢不遂、口舌斜、不語、肢體麻木、氣短乏力、自汗及面色白評分均降低(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后各項中醫(yī)癥狀評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 分，

2.4 2組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較 與本組治療前比較，2組治療后Vm及Vs均增加(P<0.05)，PI均下降(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后Vm及Vs均高于對照組(P<0.05)，PI低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

2.5 2組治療前后血清細(xì)胞因子水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后NSE及Hcy水平均降低(P<0.05)，IGF-1及NGF水平均升高(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后NSE及Hcy水平低于對照組(P<0.05)，IGF-1及NGF水平均高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后血清細(xì)胞因子水平變化比較

2.6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 聯(lián)合組30例，出現(xiàn)惡心嘔吐2例，口鼻干燥4例，腹脹1例，頭痛2例，水腫1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率33.33%(10/30)。對照組30例，出現(xiàn)惡心嘔吐1例，口鼻干燥2例，腹脹1例，頭痛1例，水腫1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率20.00%(6/30)。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腦梗死是由于腦部供血障礙、血流受阻而出現(xiàn)的腦組織損傷，進(jìn)而可產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。動脈粥樣硬化導(dǎo)致的動脈管腔狹窄或閉塞性病是腦梗死發(fā)生的主要原因，此外高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、飲酒及過度的精神壓力和抑郁等也都是腦梗死發(fā)生的高危因素[11]。腦梗死恢復(fù)期是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵時期，此時患者病情雖然趨于穩(wěn)定，但多數(shù)患者都遺留有不同程度的感覺、運(yùn)動、視覺、視力、聽覺、語言等方面神經(jīng)功能障礙[12]。腦梗死是中醫(yī)針灸治療的優(yōu)勢病種之一，尤其在促進(jìn)腦梗死恢復(fù)期患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善后遺癥方面療效顯著[13-14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死的發(fā)病源自于氣、血，急性期患者主要是由于肝風(fēng)內(nèi)動，肝陽上亢，或五志過極，化火傷陰，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，痰、瘀內(nèi)生，氣血運(yùn)行障礙，氣血逆亂，上犯阻于腦絡(luò)而發(fā)病；恢復(fù)期的患者由于久病傷氣，真氣耗散，整體處于正氣虧虛、血行不暢的氣虛血瘀狀態(tài)，導(dǎo)致肢體經(jīng)脈失養(yǎng)，痿而失用。針灸療法具有調(diào)和陰陽、扶正祛邪、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用[15]。我們所選穴位中，百會屬督脈，位于巔頂，頭為諸陽之會、百脈之宗，而百會又為頭部陽氣會聚之所，故針刺可調(diào)節(jié)周身陰陽，平衡氣血，改善腦部氣血運(yùn)行；曲池、肩髃均為手陽明大腸經(jīng)腧穴，其中曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，針刺兩穴可通利關(guān)節(jié)，疏通上肢經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血運(yùn)行，主治手臂痹痛，上肢不遂；氣海為任脈穴，居腹部,為生氣之海，《針灸資生經(jīng)》言“氣海者,蓋人之元?dú)馑病保槾炭膳嘣瘫荆鏆夥稣蛔闳餅樽汴柮魑附?jīng)腧穴，脾胃為氣血生化之源，針刺可調(diào)理脾胃，補(bǔ)益氣血，為臨床上常用的保健要穴。在針刺的基礎(chǔ)上加用艾條溫針灸，一方面可以增強(qiáng)針感，另一方面還可借助艾灸的溫?zé)嶙饔茫柣瘹猓瑴亟?jīng)通絡(luò)[16-17]。

芪龍膠囊是具有益氣活血、化瘀通絡(luò)的作用的中成藥，主要由黃芪、地龍、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花及桃仁組成[18]，方中黃芪補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表；地龍熄風(fēng)止痙，通絡(luò)除痹；丹參、當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪中的皂苷、多糖及氨基酸等化學(xué)成分對于血管的舒張和收縮具有雙向調(diào)節(jié)作用，可有效改善腦血管循環(huán)，修復(fù)腦組織損傷[19]；當(dāng)歸具有抗血小板聚集、降低血液黏度、促進(jìn)損傷腦組織血管生成等作用[20]。相關(guān)臨床研究表明，芪龍膠囊能改善缺血性疾病患者的血流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)血液循環(huán)[21]，促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[22]。本研究結(jié)果也顯示，聯(lián)合組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)癥狀上肢不遂、下肢不遂、口舌斜、不語、肢體麻木、氣短乏力、自汗及面色白評分及NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)，MBI評分高于對照組(P<0.05)。

血流動力學(xué)是研究血流量、血流阻力、血壓及它們之間的相互關(guān)系的一門學(xué)科，研究表明腦梗死患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平可發(fā)生明顯變化[23]。NSE是由神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的一種酸性蛋白酶，腦梗死患者血清NSE水平可明顯升高，是反映腦損傷程度敏感指標(biāo)[24]。IGF-1是一種特異性神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有維持神經(jīng)細(xì)胞生長、減少神經(jīng)細(xì)胞死亡、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)等作用，IGF-1表達(dá)水平降低與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度密切相關(guān)[25-26]。高Hcy水平是心腦血管疾病的高危險因素之一，可促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，其水平與頸動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[27]。NGF是一種神經(jīng)細(xì)胞生長調(diào)節(jié)因子，對神經(jīng)元生長、發(fā)育及功能特性的表達(dá)具有重要的調(diào)控作用[28]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后血流動力學(xué)指標(biāo)Vm及Vs均高于對照組(P<0.05)，PI低于對照組(P<0.05)，血清NSE及Hcy水平均低于對照組(P<0.05)，IGF-1及NGF水平均高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，芪龍膠囊聯(lián)合針灸治療腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證臨床療效確切，可有效改善患者中醫(yī)癥狀表現(xiàn)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用，且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，其作用機(jī)制可能與改善血液動力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)IGF-1及NGF表達(dá)，抑制NSE及Hcy表達(dá)有關(guān)。