以合理用藥績效管理促進醫院高質量發展

——鄭婷婷 李 錦 卞 婧 張 威 甄健存

近年來，國家相關政策鼓勵醫療機構進一步加強藥事管理，旨在推進藥品臨床合理使用。2017年4月，原國家衛計委等7部委聯合印發《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，要求到2017年年底前4批試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右[1]。2019年，國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》進一步強化了績效考核導向，將合理用藥納入三級公立醫院績效考核指標體系[2]。2020年，國家衛生健康委員會等6部委印發《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》，要求加強醫療機構合理用藥管理和績效考核，并將藥物合理使用等相關指標納入醫療機構及醫務人員績效考核體系[3]。

實行藥品零差價政策后，醫院用藥越多，消耗成本和占用資金反而越多[4-5]。因此，進行合理用藥績效指標管控，降低藥品成本成為醫療機構管理者面臨的新課題。北京市某三甲醫院基于前期研究[6-7]，探索出一套有效的合理用藥績效管理方法，有效控制了醫院用藥成本。

1 合理用藥績效管理實踐

1.1 以需求為導向，設置合理用藥績效指標

該院綜合考慮國家三級公立醫院績效考核指標和北京市醫院管理中心(以下簡稱“北京市醫管中心”)績效考核指標，制定合理用藥績效考核指標，并根據北京市醫管中心設定的2021年度績效考核目標值以及該院既往各項指標完成情況，制定本年度合理用藥績效指標具體目標值，見表1。該院根據各臨床科室用藥特點差異化設置門急診次均藥費、住院次均藥費、藥品預算金額以及集中采購藥品完成比例等指標，同時對指標進行個體化設定，如小兒骨科的門急診次均藥費指標目標值僅為心內科的1.3%。

表1 國家、北京市醫管中心以及該院合理用藥績效考核指標

在合理用藥績效指標分解過程中，該院以滿足臨床治療需求為前提，堅持“兩優先”(優先保證重點科室常見病種用藥、危重患者治療用藥、以藥物治療為主的疾病治療必需用藥、搶救用藥等；優先滿足搶救藥品、國家基本藥物、國家集中采購藥品、國家醫保談判藥品和證據級別高的指南推薦的一線用藥)，促使各臨床科室強化合理用藥力度，節約用藥成本。

1.2 以規范為目標，管控重點藥品涉及的科室及醫生

一是按科室管控重點藥品。由臨床藥師重點審核聯合用藥多、用藥劑量大和價格昂貴的藥品。二是按醫生管控重點藥品。對于處方點評過程中篩選出的次均藥費明顯高于科室平均水平的醫生，醫院將匯總其門診次均藥費、門診藥占比等指標并形成報告，由科室、醫務部門和藥學部門共同評估，藥學部門持續監測。若發現該醫生的上述指標仍顯著高于科室平均水平，則會通過限制掛號人次、設置次均藥費上限等手段控制藥品費用。

1.3 以審方為重點，優化藥物治療方案

該院2017年年底實現了門急診處方和住院醫囑處方審核全覆蓋。門急診處方審核是通過專業審方軟件進行實時前置處方審核；住院醫囑審核以臨床藥師審核為主。對于審核中發現的問題，該院會進一步開展門急診處方點評、抗菌藥物專項點評、病房專項點評，從而將發現問題前移到審方環節，由審方藥師重點攔截，形成閉環管理。同時，對于用藥復雜的患者，臨床藥師會根據其病情和藥物治療需要進行藥物重整，使患者獲得最適宜的用藥方案。臨床藥師通過審核醫囑還可以協助臨床科室進行績效指標管理，如對一些多重耐藥菌感染患者以及病程遷延需長療程使用抗菌藥物的患者，嚴格把握抗菌藥物合并使用和高級別抗菌藥物使用指征，不斷優化臨床科室抗菌藥物使用率和使用強度。

1.4 以監測為手段，超常預警異常用藥

實行藥品用量動態監測與超常預警，控制藥品用量異常增長。該院每月對全院藥品使用情況進行動態監測分析，對重點監控藥品、中藥注射劑、中成藥、抗菌藥物、自費藥等進行重點監測。一經發現有用量異常增長的藥品，立即實施超常預警，并組織專家對用藥適應證、用法用量進行論證，對其主要使用科室進行合理管控。

1.5 以指標為著力點，限制重點監控藥品用量

對于無適應證使用、超劑量使用、用藥金額大幅度上漲的重點監控藥品，該院通過嚴格限制適應證用藥來控制其用量。對重點監控藥品使用量大的科室，該院會分析該重點監控藥品在科室的占比情況，并對其績效指標進行調整。同時，臨床藥師針對使用重點監控藥品的每一例患者進行用藥評價，并進行分析評估與超常預警報告，同時將報告上報醫務處等管理部門。此外，臨床藥師對臨床科室重點人員進行宣教，并持續對該藥的處方行為進行監控，追蹤數據結果形成PDCA循環。

1.6 以公開為保證，實時公示藥品使用情況

通過公示公開，該院形成了合理用藥績效指標管控長效機制。該院按月將用藥金額排名前20位的藥品及其使用量排名前3位的科室和醫生，在全院范圍內進行公示，并及時調整下一步的合理用藥績效指標。對連續3個月上榜的科室和醫生，該院會指派專家組進行分析評估，將評估結果納入績效管理，責成整改，并持續進行監督問效，確保用藥金額占比高、使用量大的不合理用藥情況得到有效管控。

2 實踐效果

2.1 次均藥品費用情況

從表2可以看出，該院2021年門急診次均藥品費用為184.96元，較2020年227.27元下降了18.62%；2021年住院次均藥品費用為3 400.63元，較2020年3 889.34元下降了12.57%。相較于2019年度全國三級公立醫院績效考核結果：門診次均藥品費用增幅5.98%和住院次均藥品費用增幅3.23%[8]，該院次均藥品費用總體增幅水平合理，且明顯低于全國三級醫院平均水平。

表2 2017年-2021年次均藥品費用情況/元

2.2 處方合格率情況

從表3可以看出，2017年-2021年該院處方合格率均保持在較高水平。其中，2021年處方合格率達99.05%，高于北京市醫管中心平均處方合格率(97.85%)。

表3 2017年-2021年處方合格率情況/%

2.3 國家重點監控藥品使用情況

通過實行藥品使用量動態監測和超常預警，2017年-2021年該院涉及的第一批國家重點監控藥品占總藥品費用比例呈逐年遞減趨勢，由2017年的2.01%降低至2021年的0.23%。

2.4 合理用藥績效指標整體完成情況

從表4可以看出，2021年該院次均藥品費用增幅、國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例、住院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、處方合格率、合理用藥動態監測評價、合理用藥與安全用藥、每百張病床藥師人數、每百張病床臨床藥師人數等合理用藥績效指標均達到了預期目標。

表4 2021年合理用藥績效指標整體完成情況

3 討論

該院通過合理用藥績效指標管控取得了良好成效，但還有諸多方面需要不斷優化。例如，針對抗菌藥物合理使用的管控。2021年該院抗菌藥物使用強度為52.41，雖然較2020年有所下降，完成了北京市醫管中心制定的目標值(54DDDs)，但是仍明顯高于國家要求(40DDDs)。抗菌藥物使用在該院合理用藥管理上存在一定難度，主要與該院骨科和燒傷科為優勢學科有關。首先，燒傷患者床位數約占10%，燒傷患者抗菌藥物使用率較高、使用療程較長，較多危重癥燒傷患者需增加抗菌藥物使用強度，燒傷科病房每月的DDDs值在60～90之間。其次，該院每年收治近千例骨與關節感染住院病例。根據指南推薦，骨與關節感染病例的抗感染療程為6 w～8 w，很多病例需要靜脈使用抗菌藥物7 d～14 d后再序貫以同類口服抗菌藥物[9]。對于一些反復感染的骨髓炎患者，耐藥菌株檢出率較高，需應用特殊使用級抗菌藥物或者聯合用藥。同時，很多骨與關節感染病例需要多次手術，為了控制該部位感染，需局部填充混合有大量抗菌藥物的骨水泥或人工填充物，每個病例的骨水泥中混合抗菌藥物的劑量通常較大，甚至每次會達到2 d～3 d的總劑量[10]。因此，骨與關節感染病例集中了導致抗菌藥物使用強度增高的幾個主要因素：超長時間使用、聯合使用、大劑量使用等。在未來抗菌藥物合理用藥管控中，一是繼續加大抗菌藥物臨床合理使用管理力度，如更新抗菌藥物醫囑模塊；二是進一步強化臨床藥師實時審核醫囑，優化抗感染治療方案；三是加強抗菌藥物合理使用全員培訓和督查力度。

此外，該院2021年門急診次均藥品費用和住院次均藥品費用相比2020年分別下降了18.62%和12.57%，下降幅度較大。除了是由于合理用藥績效管理的效果，在一定程度上也受藥品集中帶量采購和國家談判藥品相關政策的影響，這有待對合理用藥管控效果進行多因素分析。

隨著醫保付費方式的改革[11]，在當前DRG打包付費方式下，面對設定的統一價格，醫院自負盈虧，也對醫院精準核算成本提出了更多挑戰[12]。其中，藥品耗材作為醫療成本中的重要組成部分，藥事管理也需進一步向精細化管理轉型[13]。臨床藥師通過審核處方醫囑，優化藥物治療方案，對于有效控制藥品費用以及推動合理用藥起到了關鍵作用[14]。在DRG付費背景下，臨床藥師如何通過細化日常工作進行藥品費用精細化、精準化管理，將是合理用藥績效指標管控的新方向。