降低終末期腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成熟不良率

——王 濤 趙淑青 劉 考

1 主題選定

全體圈員通過征求科室醫(yī)護人員意見收集存在問題，從重要性、圈能力、上級重視度、達成性四個評價維度，結(jié)合“5-3-1”評分法，對所有備選主題進行打分，并引入圈外專家參與機制，確定本期活動主題為“降低終末期腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成熟不良率”。

名詞定義：動靜脈內(nèi)瘺成熟不良是指行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后12 w內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足[1]。其中：穿刺困難包括內(nèi)瘺感染、滲血、血栓形成、血管狹窄等情況；血流量不足包括自然血流量≤500 mL/min和(或)透析時泵控血流量<200 mL/min。

衡量指標：動靜脈內(nèi)瘺成熟不良率=統(tǒng)計周期內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺成熟不良患者例數(shù)/同期行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者總例數(shù)×100%。

選題背景：近年來，慢性腎臟病發(fā)病率逐年升高，全球人群慢性腎臟病患病率高達14.3%[2]。我國18歲以上人群慢性腎臟病患病率為10.8%[3]。在終末期腎臟病的替代性治療模式中，92.1%的患者采用血液透析治療[4]。動靜脈內(nèi)瘺被認為是血液透析治療最合適的途徑[5]。病歷資料回顧分析顯示，山東大學齊魯醫(yī)院器官移植科2017年-2020年動靜脈內(nèi)瘺成熟不良率高達18.2%，嚴重影響患者透析治療質(zhì)量及生存質(zhì)量，亟待改進。

2 活動計劃擬定

全體圈員繪制甘特圖，擬定活動計劃，活動時間為2021年1月-8月。其中：P階段所占時長為29.4%，D階段所占時長為41.2%，C階段所占時長為20.6%，A階段所占時長為8.8%。

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前患者行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的手術(shù)及護理流程(圖1)

圖1 改善前患者行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的手術(shù)及護理流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

圈員制定現(xiàn)狀查檢表，通過回顧分析病歷資料，對2020年10月1日-12月30日行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的患者進行查檢，共計查檢47例患者，發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺成熟不良5例，動靜脈內(nèi)瘺成熟不良率為10.6%。

對5例動靜脈內(nèi)瘺成熟不良病例進一步進行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血管維護不充分、動靜脈內(nèi)瘺評估及監(jiān)測不全面、術(shù)后功能鍛煉不規(guī)范三項累計百分比達82.5%，根據(jù)80/20原則，為本期活動改善重點。

4 目標設定

圈員從工作年限、工作能力、學歷、品管圈經(jīng)驗等方面，計算得出本期活動圈能力為73.9%。根據(jù)計算公式[6]，目標值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力=10.6% -10.6%×82.5%×73.9%=4.1%。即：通過本次改進，將動靜脈內(nèi)瘺成熟不良率由10.6%降低至4.1%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

圖2 終末期腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前血管維護不充分的原因

圖3 終末期腎病患者動靜脈內(nèi)瘺評估及監(jiān)測不全面的原因

圖4 終末期腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后功能鍛煉不規(guī)范的原因

5.2 要因分析

由圈員按照“5-3-1”評分原則，對三個魚骨圖中的所有末端因素進行評分，總分 50分，根據(jù)80/20原則，≥40分為要因。選定“術(shù)前血管維護不充分”的要因為缺乏院前指導規(guī)范、缺乏評估工具；選定“動靜脈內(nèi)瘺評估及監(jiān)測不全面”的要因為專業(yè)人員不足、圍手術(shù)期管理流程不規(guī)范；選定“術(shù)后功能鍛煉不規(guī)范”的要因為延續(xù)護理不到位、患者依從性差。

5.3 真因驗證

圈員針對要因制定真因驗證查檢表，遵循“三現(xiàn)”原則，對2021年2月22日-3月7日行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的患者進行現(xiàn)場查檢，根據(jù)80/20原則，結(jié)合查檢結(jié)果數(shù)據(jù)，確定真因為：缺乏院前指導規(guī)范、圍手術(shù)期管理流程不規(guī)范、延續(xù)護理不到位。

6 對策擬定

針對真因，全體圈員進行頭腦風暴，廣泛提出對策，并根據(jù)“5-3-1”評分法對每一項對策的可行性、效益性、經(jīng)濟性進行評價，根據(jù)80/20原則選定采納對策，見表1。

表1 降低終末期腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成熟不良率的對策擬定

共選出19條有效對策，圈員根據(jù)對策共性將其整合為三大對策群組予以實施：(1)制定動靜脈內(nèi)瘺院前指導規(guī)范，建立多學科協(xié)作模式；(2)實施“VAP”評估模式，制定圍手術(shù)期管理標準化流程；(3)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”智能宣教模式，優(yōu)化院外延伸服務。

7 對策實施與檢討

對策群組一：制定動靜脈內(nèi)瘺院前指導規(guī)范，建立多學科協(xié)作模式

對策實施：(1)成立動靜脈內(nèi)瘺管理團隊，實施專業(yè)化管理。團隊設統(tǒng)籌兼顧、指導、督導各1人，并建立兩個工作小組，小組一負責進行文獻回顧、資料分析、數(shù)據(jù)查詢；小組二負責指導護士參與方案實施。

(2)聯(lián)合血液凈化中心、腎內(nèi)科、心內(nèi)科等科室，召開多次會議，建立多學科協(xié)作模式，在院前實施干預。針對轉(zhuǎn)科患者，會診時提前干預；針對置管透析患者，進行預防性干預。(3)科室自制警示手環(huán)，佩戴于患者腕部，提醒醫(yī)護人員保護患者腕部血管，并準備不同力度的握力球(5 LB、10 LB、20 LB、30 LB)供患者使用。(4)自創(chuàng)“田氏五步法”血管操，指導患者練習，從而促使血管盡快達到動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)標準。“田氏五步法”血管操：①全身運動，使血液循環(huán)加快；②局部運動，準備做動靜脈內(nèi)瘺的上肢繞肩關(guān)節(jié)運動；③側(cè)臥位，上臂下垂低于床，提啞鈴每次持續(xù)5 min；④上臂束止血帶，松緊適宜，握彈性物品如握力球，每天500次～600次；⑤慢慢還原。(5)制定動靜脈內(nèi)瘺院前指導規(guī)范，建立院前指導工作流程，并在門診推廣使用。

效果：患者血管條件達標率由55.0%上升至91.0%。

對策群組二：實施“VAP”評估模式，制定圍手術(shù)期標準化管理流程

對策實施：(1)科室引進一臺B超機，醫(yī)生將傳統(tǒng)術(shù)前B超評估改為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院前階段性評估。(2)護士實施“VAP”評估模式，V即視診，A即聽診，P即觸診，護士班班評估、交接與記錄，及時掌握患者動靜脈內(nèi)瘺成熟情況。(3)優(yōu)化動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期評估流程，見圖5。(4)科室自制“四維一體”(抬高、制動、保暖、鍛煉)多功能上肢墊，方便患者使用。(5)科室淘汰功能單一的烤燈，引進一臺專業(yè)紅外線治療儀，在對員工進行培訓后使用，以促進患者內(nèi)瘺成熟。(6)面對不同患者，利用宣教手冊、視頻等不同手段，進行個體化指導。(7)制定動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后功能鍛煉規(guī)范和圍手術(shù)期標準化管理流程(圖6)。

圖5 優(yōu)化后動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期評估流程

圖6 動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期標準化管理流程

效果：患者功能鍛煉正確率由57.0%上升至96.0%。

對策群組三：構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”智能宣教模式，優(yōu)化院外延伸服務

對策實施：(1)出院前，就出院后動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測方法對患者及主要照顧者進行指導。(2)建立微信公眾號及抖音號，定期推送宣教知識。(3)利用微信公眾號消息回復模塊，及時回復患者反饋問題。(4)科室聯(lián)合各級醫(yī)院建立專科聯(lián)盟，定期舉辦學術(shù)會議，解析疑難病例。(5)聯(lián)合專科聯(lián)盟血液凈化中心，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，及時反饋患者動靜脈內(nèi)瘺使用情況。(6)線下定期舉辦腎友會及義診活動，鼓勵患者及家屬參與。

效果：患者首次透析泵控血流量達標率由40.0%上升至93.0%。

8 效果確認

(1)有形成果。圈員于2021年6月20日-27日對行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的60例患者進行查檢，動靜脈內(nèi)瘺成熟不良2例，動靜脈內(nèi)瘺成熟不良率為3.3%。目標達成率為112.36%，進步率為68.58%。(2)無形成果。通過本次活動開展，圈員在解決問題能力、團隊合作能力、溝通協(xié)調(diào)能力、品管手法等方面均較活動前有所提高。

9 標準化

將有效對策納入標準化，共形成標準化作業(yè)書6項，分別為：多學科協(xié)作實施保障制度、患者院前指導規(guī)范、動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期管理規(guī)范、動靜脈內(nèi)瘺院前指導工作流程、動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期評估流程、動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期標準化管理流程等，并在全院推廣。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

表2 降低終末期腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成熟不良率品管圈活動檢討與改進

下一期活動主題：降低終末期腎病患者夜間低血糖發(fā)生率。