我國(guó)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)研

——舒 婷 徐 帆 李紅霞 張 蕾

醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”)是整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療

機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的重要舉措[1-3]。為推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體持續(xù)規(guī)范發(fā)展，我國(guó)先后印發(fā)了一系列政策文件，如：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))等。在信息技術(shù)支撐下，醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)業(yè)務(wù)，向外延伸開展遠(yuǎn)程醫(yī)療/遠(yuǎn)程會(huì)診、分級(jí)診療/雙向轉(zhuǎn)診、運(yùn)行管理等服務(wù)[4]。本研究調(diào)研了全國(guó)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)現(xiàn)狀，總結(jié)存在問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)研面向全國(guó)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)在線調(diào)研方式進(jìn)行，調(diào)研時(shí)間為2021年7月-9月。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 調(diào)查問(wèn)卷由醫(yī)療信息化專家參與制定，在浙江省和上海市20所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)填報(bào)，再由專家修訂后形成最終版問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況，包括級(jí)別、類型、日門診量等；(2)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，包括醫(yī)聯(lián)體類型、建設(shè)原因、資金來(lái)源、醫(yī)療資源共享與下沉方式等；(3)業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)，包括分級(jí)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、區(qū)域協(xié)同等[5]；(4)運(yùn)行管理，包括人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、藥品管理、耗材管理、設(shè)備管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保支付管理、績(jī)效考核管理等；(5)信息化支撐，包括網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全、平臺(tái)建設(shè)與維護(hù)面臨困難等。問(wèn)卷分為單選題和多選題以及開放題，由國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所以二維碼形式發(fā)送給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體負(fù)責(zé)人以勾選方式填寫。

1.2.2 樣本量計(jì)算 初始樣本量計(jì)算公式為：

修正樣本量計(jì)算公式為：

N2=N1×[N/(N+N1)]

其中：N2為修正樣本量，N為全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)。根據(jù)2020年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)為34 354所，可得N2=2 244。

問(wèn)卷估計(jì)應(yīng)答率為90%，故需抽取2 493所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研。我國(guó)東、中、西部地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量分別為13 445所、10 019所、10 890所，根據(jù)東、中、西部地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占比，估算各地區(qū)需抽取樣本數(shù)量為：東部地區(qū)976份，中部地區(qū)727份，西部地區(qū)790份。

1.2.3 抽樣方法 調(diào)研采用分層抽樣方法。抽樣步驟：(1)在東、中、西部地區(qū)抽取一定數(shù)量的省(自治區(qū)、直轄市)；(2)采用滾雪球抽樣方式抽取省(自治區(qū)、直轄市)內(nèi)若干所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研，直至達(dá)到樣本量要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Microsoft Excel和SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。分析中，定量數(shù)據(jù)使用平均值描述，定性數(shù)據(jù)則用計(jì)數(shù)和百分比描述。不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)情況使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，顯著性水平為0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 參與調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況

本次調(diào)研共收到問(wèn)卷2 704份，剔除邏輯矛盾、數(shù)據(jù)缺失比例超過(guò)50%的問(wèn)卷，有效問(wèn)卷為2 462份，有效率為91.05%。

參與調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)自我國(guó)東部地區(qū)(上海市、北京市、廣東省、遼寧省、江蘇省、天津市、河北省、浙江省)、中部地區(qū)(河南省、江西省、湖南省、安徽省)、西部地區(qū)(四川省、貴州省、甘肅省、廣西壯族自治區(qū))的16個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)。參與調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況見表1。

表1 參與調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況/所(%)

2.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況

2 462所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)聯(lián)體類型為縣域醫(yī)共體最多(1 629所，66.17%)，其次是遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)(1 017所，41.31%)，再次為專科聯(lián)盟(869所，35.30%)，最后是城市醫(yī)療集團(tuán)(654所，26.56%)。城市醫(yī)療集團(tuán)又分為緊密型和松散型，緊密型為435所，松散型為219所。

按地區(qū)劃分(圖1)：各地區(qū)均為參與縣域醫(yī)共體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多；東部地區(qū)專科聯(lián)盟最少，西部地區(qū)城市醫(yī)療集團(tuán)最少。東部地區(qū)城市醫(yī)療集團(tuán)顯著多于西部和中部地區(qū)(χ2=12.37，P<0.05)，東、中、西部地區(qū)?？坡?lián)盟無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.69，P>0.05)，西部地區(qū)參與遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)和縣域醫(yī)共體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量顯著多于東部和中部地區(qū)(χ2=8.33，P<0.05)。

圖1 我國(guó)東、中、西部地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況

2.2.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)原因和資金來(lái)源 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)原因中：政策引導(dǎo)占68.20%，顯著高于主動(dòng)參與(χ2=10.36，P<0.05)；按地區(qū)劃分，各地區(qū)均為政策引導(dǎo)參與較多。在資金來(lái)源方面：50.04%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為政府投入，72.62%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為自籌，顯著高于社會(huì)力量(χ2=8.73，P<0.05)。見表2。

表2 我國(guó)東、中、西部地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)原因和資金來(lái)源/所(%)

2.2.2 醫(yī)療資源共享與下沉情況 86.72%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用選派人員進(jìn)修學(xué)習(xí)方式，84.16%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用牽頭單位派出醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)幫扶方式，64.30%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托信息化、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程平臺(tái)。

按地區(qū)劃分，東部地區(qū)牽頭單位派出醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)幫扶略高于成員單位選派人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，兩者均高于依托信息化、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程平臺(tái)；中部地區(qū)成員單位選派人員進(jìn)修學(xué)習(xí)高于牽頭單位派出醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)幫扶與依托信息化、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程平臺(tái)；西部地區(qū)成員單位選派人員進(jìn)修學(xué)習(xí)略高于牽頭單位派出醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)幫扶，兩者均高于依托信息化、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程平臺(tái)。我國(guó)東、中、西部地區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源共享與下沉情況見圖2。

圖2 我國(guó)東、中、西部地區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源共享與下沉情況

2.3 業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)情況

81.56%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分級(jí)診療業(yè)務(wù)，高于遠(yuǎn)程醫(yī)療(74.49%)、區(qū)域協(xié)同(26.24%)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療(18.03%)。

從業(yè)務(wù)管理模式來(lái)看，業(yè)務(wù)管理模式分為各自獨(dú)立管理和由牽頭單位管理。分級(jí)診療業(yè)務(wù)各自獨(dú)立管理占比較高，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、區(qū)域協(xié)同業(yè)務(wù)由牽頭單位管理占比較高，見圖3。

圖3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理模式分布

從電子化記錄來(lái)看，遠(yuǎn)程醫(yī)療有電子化記錄占比最高，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有電子化記錄占比最低；從系統(tǒng)整合情況來(lái)看，區(qū)域協(xié)同與院內(nèi)各系統(tǒng)整合占比最高，分級(jí)診療與院內(nèi)各系統(tǒng)整合占比最低。見圖4。

圖4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有電子化記錄和系統(tǒng)整合占比

2.4 運(yùn)行管理情況

約80%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)行管理，顯著高于由牽頭單位統(tǒng)一進(jìn)行運(yùn)行管理(約20%)(χ2=14.05，P<0.05)。各運(yùn)行管理項(xiàng)目中，醫(yī)保支付管理信息化支撐占比最高(34.61%)，其次是藥品管理(29.00%)，再次是人力資源管理(27.21%)，績(jī)效考核管理排名最后(18.77%)。按地區(qū)劃分，各地區(qū)均為醫(yī)保支付管理有信息化支撐占比最高，見圖5。

圖5 我國(guó)東、中、西部地區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有信息化支撐的運(yùn)行管理項(xiàng)目占比

在各種信息化支撐手段中，建立管理數(shù)據(jù)庫(kù)占比最高(57.60%)，其次是建立統(tǒng)一的管理平臺(tái)(43.48%)，再次是利用醫(yī)聯(lián)體管理平臺(tái)開展(31.20%)，最后是通過(guò)區(qū)域平臺(tái)數(shù)據(jù)共享(28.20%)。各運(yùn)行管理項(xiàng)目信息化支撐手段占比見圖6。

圖6 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各運(yùn)行管理項(xiàng)目信息化支撐手段占比

2.5 信息化支撐情況

2.5.1 網(wǎng)絡(luò)安全 54.39%的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，34.44%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行互聯(lián)，通過(guò)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)專線進(jìn)行互聯(lián)的占7.19%，部署裸光纖進(jìn)行互聯(lián)的占比最低(3.98%)。74.37%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)，13.24%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由牽頭單位建設(shè)，12.39%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)。49.15%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全定級(jí)備案，36.03%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重要系統(tǒng)定級(jí)備案，僅14.83%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成所有系統(tǒng)的定級(jí)備案。

2.5.2 數(shù)據(jù)安全 14.74%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)共享，28.35%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)數(shù)據(jù)共享，24.94%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托牽頭單位信息平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，22.58%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托區(qū)域信息平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，9.38%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)聯(lián)體單獨(dú)建設(shè)平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享。55.32%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未啟動(dòng)數(shù)據(jù)安全工作，8.53%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)無(wú)差別共享，22.38%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為各機(jī)構(gòu)獨(dú)立審批使用(跨機(jī)構(gòu)使用時(shí)單獨(dú)審批)，13.77%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)使用時(shí)有統(tǒng)一的申請(qǐng)審批流程。

2.5.3 平臺(tái)建設(shè)與維護(hù)面臨困難 84.36%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為建設(shè)與維護(hù)信息化平臺(tái)的主要困難是資金投入不足，然后是運(yùn)營(yíng)維護(hù)缺少專業(yè)/專職人員(63.08%)，數(shù)據(jù)共享壁壘較多(47.68%)，數(shù)據(jù)信息存在安全隱患(45.09%)，行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等不明確(40.78%)，各協(xié)作單位使用積極性不高(40.70%)。按地區(qū)劃分，各地區(qū)均認(rèn)為資金投入不足是主要困難。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)存在問(wèn)題

3.1.1 信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不健全，數(shù)據(jù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)缺乏統(tǒng)一思路，沒(méi)有形成統(tǒng)一的信息化建設(shè)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，信息化水平參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息共享困難[6-7]，亟需出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 信息安全意識(shí)有待提高 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)，數(shù)據(jù)安全管理基礎(chǔ)不牢固，沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)劃，信息安全意識(shí)薄弱，造成管理難、效率低、平臺(tái)安全架構(gòu)松散等問(wèn)題。

3.1.3 資金與人才保障措施有待落實(shí) 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)資金主要來(lái)源于自籌，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金有限，亟需擴(kuò)大資金渠道[8]。同時(shí)，信息化人才引進(jìn)和培養(yǎng)方式也有待完善，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2 對(duì)策建議

3.2.1 以需求和應(yīng)用為導(dǎo)向 根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)目標(biāo)，合理、科學(xué)規(guī)劃，以數(shù)據(jù)聯(lián)通、信息共享為目標(biāo)，在不同類型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建設(shè)適合其業(yè)務(wù)發(fā)展的信息溝通、數(shù)據(jù)傳輸、網(wǎng)絡(luò)安全等機(jī)制，有規(guī)劃、有步驟地推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)步伐。

3.2.2 落實(shí)保障措施 政府需統(tǒng)籌建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的人、財(cái)、物管理機(jī)制。建立分工協(xié)作機(jī)制和利益共享機(jī)制[9]，一方面加大醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化資金投入，可通過(guò)增加政府投入資金、吸納社會(huì)力量支持等方式擴(kuò)大資金渠道；另一方面注重信息化人才培養(yǎng)，在人才專業(yè)化培養(yǎng)、晉升機(jī)制上下功夫，使人才“留得住”。

3.2.3 增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù) 各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視信息安全管理，落實(shí)基礎(chǔ)安全保護(hù)措施，如部署安全套接字層/數(shù)字證書等，防止黑客入侵。建立醫(yī)護(hù)人員賬號(hào)個(gè)人負(fù)責(zé)制，對(duì)醫(yī)護(hù)人員盜取患者信息行為嚴(yán)格追責(zé)。健全信息安全監(jiān)督管理制度，配備專業(yè)人員進(jìn)行信息安全和網(wǎng)絡(luò)安全管理。

3.2.4 制定智慧醫(yī)聯(lián)體建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) 信息化建設(shè)可從基層入手，以醫(yī)療記錄共享為切入點(diǎn)，以點(diǎn)帶面，建立區(qū)域化信息共享網(wǎng)絡(luò)[10]。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)接入能力。政府部門可根據(jù)不同醫(yī)聯(lián)體類型制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，以保證數(shù)據(jù)的聯(lián)通性、共享性?？上仍诓糠值貐^(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，根據(jù)反饋不斷調(diào)整，最終把建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)推向全國(guó)。