區(qū)域孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥一體化智能防治管理平臺構(gòu)建與應(yīng)用*

——朱海燕 陸 熠 張 蕾

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)包括肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)和深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)兩種類型[1]，是導致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。與非孕產(chǎn)婦相比，孕產(chǎn)婦VTE發(fā)病風險高出4倍～5 倍，復發(fā)風險高出3倍～4倍，早期預防和及時診治是降低孕產(chǎn)婦VTE相關(guān)病死率的重要干預措施[2-3]。但在實際孕產(chǎn)過程中，孕產(chǎn)婦VTE預防現(xiàn)狀并不樂觀，存在人工評估監(jiān)管不及時問題，VTE綜合防治能力亟需加強。基于醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)，利用計算機輔助診療技術(shù)等手段，整合區(qū)域醫(yī)療資源，探索并建立標準化、智能化的區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE防治體系，旨在提高區(qū)域孕產(chǎn)婦安全分娩率，降低病死率。

1 研究背景

川沙醫(yī)療聯(lián)合體由上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱“人民醫(yī)院”)牽頭，共聯(lián)合區(qū)域輻射范圍內(nèi)的川沙、華夏、合慶、江鎮(zhèn)、機場、唐鎮(zhèn)、王港7所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是上海市浦東東部區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。在人民醫(yī)院分娩孕產(chǎn)婦中，有約60%來自醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在無信息系統(tǒng)支撐時，孕產(chǎn)婦VTE評估以人工為主，漏評率高且社區(qū)無法獲取上級醫(yī)院評估篩查信息，中高危孕產(chǎn)婦VTE防治和社區(qū)隨訪均存在管理盲區(qū)。對此，人民醫(yī)院聯(lián)合7所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，利用計算機輔助診療技術(shù)等方法，建立了上海市區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理模式，搭建了標準化的孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理平臺。

2 區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理平臺構(gòu)建

人民醫(yī)院從區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)療服務(wù)問題入手，以孕產(chǎn)婦安全管理為中心，以數(shù)據(jù)流向為基礎(chǔ)，以規(guī)范化管理、智能化管理、精細化管理和科學化管理為重點[4-5]，設(shè)計了頂層架構(gòu)，搭建了區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理平臺，以支撐區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE防治工作。其整體架構(gòu)見圖1。

圖1 區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理平臺整體架構(gòu)

2.1 孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治流程

由于孕產(chǎn)婦在孕早期、孕28 w、分娩等多個環(huán)節(jié)均存在VTE風險，故需要將VTE評估量表穿插在整個診療過程中，利用動態(tài)評估規(guī)則知識庫構(gòu)建區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理體系。其業(yè)務(wù)流程見圖2。

圖2 區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治業(yè)務(wù)流程

2.2 孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治知識庫

根據(jù)《上海市產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥防治的專家共識》[6]要求，結(jié)合實際業(yè)務(wù)開展情況，人民醫(yī)院由醫(yī)務(wù)部門、護理部門和信息部門共同梳理出孕產(chǎn)婦VTE評估量表中的評估項，并形成量表動態(tài)評估規(guī)則知識庫，見表1。

表1 孕產(chǎn)婦VTE評估量表動態(tài)評估規(guī)則知識庫

以門診建大卡和孕28 w環(huán)節(jié)為例，評估內(nèi)容主要包括產(chǎn)前因素和臨時因素。其中：產(chǎn)前因素包括既往史、手術(shù)史、遺傳史、家族史、內(nèi)科合并癥、個人身體相關(guān)因素、妊娠相關(guān)疾病等；臨時因素包括卵巢過度刺激綜合征、妊娠劇吐、妊娠期或產(chǎn)褥期手術(shù)式、全身性感染等。通過對孕產(chǎn)過程關(guān)鍵節(jié)點的數(shù)據(jù)采集與分析，系統(tǒng)自動觸發(fā)量表評估并評分，協(xié)助醫(yī)生快速評定孕產(chǎn)婦VTE風險等級，并采取防治措施，實現(xiàn)孕產(chǎn)婦VTE風險的早預防、早治療。

2.3 孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治監(jiān)管

數(shù)據(jù)挖掘分析是區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生實現(xiàn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的催化劑，它能夠在復雜多變的業(yè)務(wù)環(huán)境中幫助管理者更快速、更準確地做出決策。區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理平臺整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)信息資源，基于分類分析算法和相似度分析算法，結(jié)合人工智能技術(shù)，設(shè)置了監(jiān)管大屏，通過可視化分析引擎，為管理部門提供VTE主題實時分析展示。監(jiān)管大屏展示內(nèi)容包括區(qū)域孕產(chǎn)數(shù)據(jù)概覽、孕產(chǎn)風險情況和VTE整體防治水平3個模塊。

以區(qū)域孕產(chǎn)數(shù)據(jù)概覽為例，通過社區(qū)和醫(yī)院建卡量、孕產(chǎn)婦VTE評估率、出血評估率、預防實施率等指標，可整體了解區(qū)域孕產(chǎn)婦數(shù)量、VTE評估情況等。數(shù)據(jù)監(jiān)管可輔助臨床醫(yī)生和質(zhì)控部門迅速找到當前VTE防治中的薄弱環(huán)節(jié)，從而及時干預診療行為。

3 平臺應(yīng)用

區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理平臺連通了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和人民醫(yī)院的孕產(chǎn)婦診療信息，為孕產(chǎn)婦就診過程中的VTE風險提供了多次動態(tài)評估、社區(qū)隨訪等，實現(xiàn)了從線上到線下、從產(chǎn)前到產(chǎn)后的VTE智能全場景閉環(huán)管控。其閉環(huán)管理流程見圖3。

圖3 區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理平臺應(yīng)用場景閉環(huán)管理流程

3.1 孕產(chǎn)婦產(chǎn)前自評階段

孕產(chǎn)婦通過人民醫(yī)院微信公眾號進行自主評估，填寫VTE評估問卷，評估結(jié)果推送給臨床醫(yī)生，從而幫助醫(yī)生快速了解孕產(chǎn)婦基本情況。同時，在孕產(chǎn)婦填寫完成后，系統(tǒng)針對評估情況生成相應(yīng)健康宣教內(nèi)容，供孕產(chǎn)婦自主學習。

3.2 孕產(chǎn)婦門診和住院評估階段

基于孕產(chǎn)婦自主評估數(shù)據(jù)和實際問診情況，門診醫(yī)生借助系統(tǒng)完成門診建卡、孕28 w的VTE評估工作，并根據(jù)評分結(jié)果采取相應(yīng)預防措施，包括基礎(chǔ)預防、機械預防和藥物預防。同時，提醒孕產(chǎn)婦生活中的注意事項，強化其自我預防意識。

孕產(chǎn)婦待產(chǎn)辦理入院后，系統(tǒng)根據(jù)內(nèi)置知識庫規(guī)則主動提醒住院醫(yī)生進行首次住院、分娩和出院的VTE評估。通過系統(tǒng)，住院醫(yī)生可獲取孕產(chǎn)婦前期診療數(shù)據(jù)與VTE評分，根據(jù)評估風險等級推薦相應(yīng)防治措施。此外，量表評估結(jié)果實時推送至護士站，床位列表信息同步刷新并提醒護士當前孕產(chǎn)婦風險等級與預防建議。住院醫(yī)生VTE智能評估流程見圖4。

圖4 住院醫(yī)生VTE智能評估流程

3.3 孕產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪階段

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可按需獲取孕產(chǎn)婦在人民醫(yī)院的VTE評估數(shù)據(jù)，用于產(chǎn)后隨訪，并將隨訪信息上報至區(qū)婦幼保健所。通過區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理平臺，專科醫(yī)生、全科保健醫(yī)生和孕保機構(gòu)醫(yī)生在各節(jié)點可實時關(guān)注VTE風險，共同確保區(qū)域內(nèi)孕產(chǎn)婦生命安全。

4 效果

區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理平臺于 2021年7月上線，目前運行情況良好。通過人民醫(yī)院監(jiān)管平臺抽取2021年7月-12月的運行數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)：門診孕產(chǎn)婦VTE評估率從87%提升至93%，住院孕產(chǎn)婦VTE評估率從44%提升至95%，均達90%以上；出院評估信息均能自動推送至醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，推送人次從71人次增加至114人次。

(1)孕產(chǎn)婦就診流程便捷化。平臺為區(qū)域孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前、產(chǎn)后全流程的VTE智能評估，線上自評與線下就診無縫鏈接，診療環(huán)節(jié)信息化覆蓋率達80%，患者24 h會診完成率≥95%。

(2)孕產(chǎn)婦VTE防治高效化。2021年7月-12月，平臺共服務(wù)1 206位孕產(chǎn)婦，共評估2 291份VTE量表，在運行穩(wěn)定期有效評估率>90%，人民醫(yī)院出入院孕產(chǎn)婦VTE預防率>85%。

(3)孕產(chǎn)婦VTE評估智能化。通過平臺應(yīng)用，人民醫(yī)院孕產(chǎn)婦VTE風險評估率從50.8%提高至95.0%，中高危孕產(chǎn)婦出血風險評估率從33.1%提高至90.9%，出血中高危孕產(chǎn)婦藥物預防率從14.6%提高至84.3%，中高危孕產(chǎn)婦機械預防率從13.2%提高至81.5%，VTE風險評估時間成本從每位孕產(chǎn)婦15 min縮短至1 min～2 min，使區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE防治工作更加高效、智能。

5 討論

川沙醫(yī)療聯(lián)合體共建的區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理平臺，促進了區(qū)域醫(yī)療資源整合，提升了各成員單位的醫(yī)療水平與服務(wù)效率，在一定程度上提高了區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE防治水平，有助于推行分級診療制度，并形成合理有序的就醫(yī)格局。但在項目推進及應(yīng)用過程中，VTE智能評估也存在一定不足，這為下一步區(qū)域VTE防治工作開展指明了方向。

5.1 須持續(xù)強化VTE防控意識

人民醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：部分孕產(chǎn)婦對VTE認知不足，VTE基礎(chǔ)知識知曉率偏低；部分醫(yī)聯(lián)體醫(yī)護人員存在VTE知識欠缺、意識淡薄、防治水平低等情況，特別是社區(qū)醫(yī)生，孕產(chǎn)婦VTE評估和預防措施落實不到位。目前，人民醫(yī)院已組織醫(yī)護VTE防治專項培訓和孕產(chǎn)婦VTE防控宣教，取得了一定成效，但對于整個區(qū)域內(nèi)孕產(chǎn)婦的VTE防治宣傳力度尚不夠，亟需加強。

5.2 須完善VTE數(shù)據(jù)采集接入機制

VTE智能評估需對接采集數(shù)據(jù)，包括孕產(chǎn)婦基本信息、門診處方、臨床診斷、過敏信息、住院病歷、住院醫(yī)囑、檢查報告等，數(shù)據(jù)來源涉及醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息管理系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)、手麻信息系統(tǒng)等。由于各醫(yī)療機構(gòu)多為異構(gòu)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)格式與標準不統(tǒng)一，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化水平相對較低，導致數(shù)據(jù)采集的規(guī)范性、完整性不能保證，亟待完善數(shù)據(jù)采集接入機制。

5.3 須提高VTE智能防治精細化水平

當前，VTE智能評估基于臨床決策支持系統(tǒng)在孕產(chǎn)婦入院24 h內(nèi)、孕28 w、分娩日等環(huán)節(jié)進行智能評估提醒，但存在樣本數(shù)量有限和數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，形成的個性化VTE防治方案有限，針對中高風險患者推薦的干預措施有待完善，與醫(yī)護人員VTE精細化防治需求還存在一定差距。

5.4 須探索其他專科/專病VTE智能防治醫(yī)聯(lián)體模式

VTE作為高發(fā)生率、高風險疾病，已受到廣泛關(guān)注。雖然目前區(qū)域孕產(chǎn)婦VTE一體化智能防治管理模式已初步建立，但仍處于完善優(yōu)化階段。后續(xù)如何將該模式推廣并應(yīng)用至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他專科/專病VTE一體化防治中，有待進一步論證。