川崎病門診臨床路徑管理系統構建與應用*

——郭亞騰 朱 珠 李哲明 王毓佳 胡 堅 趙永根 李紅霞

隨著醫療水平的日益提高與醫療信息的逐步發展，患者對疾病預后效果等更加關注[1-2]。臨床路徑是以循證醫學證據和指南為指導，針對某一種疾病，對其檢驗檢查、診療、護理等制定的標準化治療模式[3-5]。為提高醫療服務質量，降低醫療費用，規范醫療服務行為，原衛生部于2009年頒布《臨床路徑管理指導原則(試行)》(衛醫管發〔2009〕99號)，旨在促進臨床路徑使用，擴大臨床路徑管理范圍[6-7]。目前，臨床路徑多應用于住院患者[8]。門診患者因治療周期短、離院后跟蹤困難等，多未實施臨床路徑管理。在兒科，川崎病多發于5歲以下嬰幼兒，臨床初期表現為急性高熱、皮疹。不同于普通細菌性或病毒性發熱，川崎病本身是一種全身血管炎綜合征[9]，可發生嚴重心血管并發癥，遺留冠狀動脈損害長期存在[10]，因此需要進行長期監測。比如，出院后需要分別于發病1個月、2個月、3個月、6個月、1年及5年進行復查，是兒科門診需長期隨訪的代表性疾病。浙江大學醫學院附屬兒童醫院根據《川崎病臨床路徑(2010年版)》要求，結合臨床醫生診斷經驗，借助醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)，設計了滿足川崎病臨床治療和科研需求的門診臨床路徑管理系統。該系統可嵌入HIS中，操作方便，醫生在書寫病歷時可同時錄入隨訪信息，無需切換系統；在使用過程中產生的信息也可直接存儲于電子病歷記錄中，且能根據診療計劃提醒患者下一次預約就診；診療數據還可支持臨床科研需求。

1 系統架構

該系統嵌入醫院HIS內，總體基于.Net框架，采用C/S(Client/Server)模式，建立在醫院專網中，更加穩定、安全。系統使用C#語言進行開發，數據庫采用SQL Server，與其他業務系統及數據集成平臺交互采用Webservice服務，客戶端則利用Winform程序進行設計。

系統整體架構采用典型的MVC三層架構開發模式，具體可劃分為：(1)數據層。負責存儲臨床路徑基本數據，包括路徑信息、階段信息、治療方案、藥品醫囑信息、申請單醫囑信息、治療醫囑信息、變異原因以及入徑記錄等，通過醫院數據集成平臺，獲取電子病歷系統(Electronic Medical Record，EMR)、實驗室信息管理系統(Laboratory Information Management System，LIS)、影像歸檔和通信系統(Picture Archiving and Communication System，PACS)等業務系統內容，并與之交互；(2)業務邏輯層。負責調用數據層信息，處理并實現系統核心功能，包括路徑管理、處方綁定、隨訪表單、短信提醒、查詢統計等，以及支撐這些業務處理邏輯所需的基礎服務，如定時服務、日志服務、安全服務等；(3)表示層。負責系統展示，包括路徑管理員使用的管理頁面、門診醫生使用的入徑頁面、科研人員使用的查詢頁面等。見圖1。

圖1 川崎病門診臨床路徑管理系統整體架構

2 系統功能

2.1 設置門診臨床路徑

該功能通常由主任醫師或醫療組組長使用，主要包括路徑信息和處方信息。首先，設置臨床路徑基本信息，如名稱、分組、科室等；其次，根據路徑要求設置入徑評估，如第一診斷符合川崎病診斷、患者情況符合川崎病診療流程等可入徑，以及設置所匹配的診斷，如皮膚黏膜淋巴結綜合征川崎病[11]，ICD-10診斷編碼為M30.3；最后，根據診療階段設置治療方案，包括檢驗檢查、藥品、治療等，同時設置相匹配的病歷文書模板，最大程度地簡化醫生操作。見圖2。

2.2 門診醫生工作站路徑

進入路徑有兩種途徑：一是住院臨床路徑患兒出院后在門診就診，系統提示是否納入門診臨床路徑管理；二是當門診患兒被診斷為川崎病且符合診斷編碼時，提示接診醫生可進入門診臨床路徑。接診頁面顯示詳細的路徑內容，包括路徑基本信息、路徑診斷、治療方案、變異管理、隨訪表單等。門診醫生通過隨訪表單可查看患兒就診記錄。如果歷史就診為外院，系統支持手動補充錄入，以保證路徑數據的完整性。根據問診情況，可選擇本階段治療方案，保存處方并執行。除正常路徑流程外，系統還支持醫生根據患兒具體就診情況提前進入下一階段或者退出當前路徑，這屬于路徑變異，需填寫變異原因，便于后期統計分析。見圖3。

圖3 門診臨床路徑使用流程

2.3 科研統計分析

臨床科研需要對患者隊列進行研究，因此系統支持按病種、科室、時間等對進入路徑、完成路徑和變異路徑3類不同狀態患者進行統計。此外，系統還支持對診療次數、隨訪次數、治愈率、好轉率、費用情況等變量的統計和數據可視化分析。

2.4 患者預約提醒功能

患者預約提醒包括兩種形式：一是可為進入路徑的患兒預約下次就診號，在就診前一天提醒患兒按時就診，如遇特殊情況可依據路徑變更就診時間；二是若患兒不選擇現場預約，可發送短信提醒患兒下次就診時間，并提供掛號鏈接。

3 系統應用

川崎病患兒住院期間進入住院臨床路徑，出院時系統提示患方自動進入川崎病門診臨床路徑。根據路徑設置，在待復診前一天短信提醒患兒家長。患兒復診時，醫生核對并確認患兒所處路徑階段，查看歷次隨訪記錄，選擇路徑中的治療方案，并確認本次隨訪表單。患兒就診結束即為本階段路徑完成。見圖4。

圖4 川崎病門診臨床路徑管理系統流程

4 應用效果

本研究統計了該院2021年第四季度系統上線后的使用數據。2021年第四季度，該院進入川崎病門診臨床路徑共計214人次，其中：由住院隨訪轉入門診臨床路徑的有144人次(含完成住院臨床路徑和門診掛號但未進入門診臨床路徑的11人次，經分析均為因合并其他疾病，臨床醫生認為不適合進入川崎病門診臨床路徑)；通過川崎病診斷編碼進入門診臨床路徑的有70人次。

川崎病門診臨床路徑變異有66人次，路徑變異率為30.84%。變異原因主要有：(1)隨訪時患兒有其他疾病。部分家長為減少就診次數，會在進行川崎病門診隨訪時順便治療其他輕癥疾病(如咳嗽)，需開具路徑外檢驗檢查申請單或藥品，此類變異可能會對川崎病檢驗檢查隨訪結果產生影響；(2)路徑治療方案中的檢查項目采用灌腸鎮靜方式。對于不配合影像檢查的嬰幼兒需要進行鎮靜，選擇水合氯醛灌腸液灌腸，路徑未設置此操作，故導致變異。由此可見，路徑變異率可以直觀反映臨床實際，應通過具體分析及時調整川崎病門診臨床路徑，使之更加靈活，從而降低變異率。

歷史隨訪表單填寫率為68.00%，從中可以提取隨訪中的關鍵數值，如心電圖、心臟超聲、某些血項等。

5 討論

由于川崎病病種的復雜性和特殊性，其對冠狀動脈的損害會長期存在，嚴重者需終身隨訪。該系統針對門診、住院臨床路徑全流程閉環管理做出了新的嘗試。通過該系統，門診工作站可自動提醒門診醫生接診符合入徑條件的患兒，階段診療方案可輔助醫生快速開方，使患方就診更方便、快捷。同時，該系統支持路徑內患兒診療信息的查詢與統計，從而為科研提供數據支撐。此外，該系統可輔助醫生制定標準化治療方案，從而使醫生診療服務更加規范，診療費用更加透明，有助于提高患方滿意度。

經過對川崎病門診臨床路徑管理系統的多維度應用分析，系統整體運行平穩，但也存在一定問題。比如：少數門診醫生使用意愿不高，系統使用率有待提高；路徑變異與退出、路徑階段選擇等操作有待規范；由于系統啟用時間較短，而川崎病隨訪周期較長，故系統內尚無路徑完成案例，有待持續跟蹤等。針對這些問題，可以從系統支持和臨床管理兩方面進行優化提升，雙管齊下。在系統支持方面，可通過擴充變異原因及退出原因字典庫、精準設置必填字段等手段，引導醫生及時填寫隨訪表單，規范門診醫生填寫路徑變異的相關內容，從而保證采集數據的準確性，支持臨床監管和科研需求；在臨床管理方面，可根據川崎病病種特點和嬰幼兒特殊性，進一步細化門診臨床路徑，如除正常川崎病診療項目外，將嬰幼兒檢查過程中所需鎮靜治療項目納入路徑，使覆蓋面更加廣泛，降低變異率。

該系統作為集成和融合臨床、科研、費用、患者服務等的一體化平臺已見雛形，下一步建設目標包括：(1)考慮將單病種門診臨床路徑中的階段診療方案與按疾病診斷相關分組付費標準結合，探究門診分組付費方式的應用，并通過分析對比組內患者未進入和進入門診臨床路徑后的醫療費用，及時優化臨床路徑，使醫療費用更加合理。(2)引入護理隨訪工作，與隨訪系統數據互通，在路徑中嵌入川崎病知識宣教與健康情況調查，根據診療階段發送對應隨訪表單，在跟蹤患者康復情況的同時提高患方滿意度。(3)加大科研平臺建設力度，基于川崎病在臨床隊列和專病庫等方面的科研需求，細化路徑中的數據采集項，并根據需要在系統相應頁面設置數據實時收集及導出插件，將臨床科研數據采集前置，形成科研與臨床互相促進的良性循環。(4)充分利用“互聯網+”等手段，通過手機官方APP、小程序等，生成患者單病種診療流程，精準推送就診提醒，促進患方與醫生及時交流，加強隨訪監督。