細菌真菌感染診治培訓項目效果評價及建議*

——孫曉宇 馬麗平* 李 娜 楊 威 劉倩楠 熊 康 吳奇飛

細菌耐藥已成為威脅全球公共衛生安全的因素之一。目前，全球每年因耐藥性感染死亡人數可達70萬以上[1]，我國抗生素的生產量和人均消耗量也遠高于美國等發達國家[2]，且基層醫療機構普遍存在抗菌藥物使用不合理情況[3]。為加強我國醫療機構細菌真菌感染診治能力建設，原國家衛生計生委辦公廳印發《關于提高二級以上綜合醫院細菌真菌感染診療能力的通知》[4]，要求二級以上綜合醫院高度重視細菌真菌診療工作，并提出加強細菌真菌感染診療體系建設，加強感染科人員配備及相關學科建設等5項要求。

國家衛生健康委醫院管理研究所于2015年啟動“細菌真菌感染診治培訓項目”(培元項目)，旨在培養一批青年骨干，形成專業的細菌真菌感染診治隊伍，提高我國感染病診治及抗菌藥物合理使用水平。本研究比較分析了醫療機構和學員參加培元項目前后的變化情況，評價培訓效果，旨在為建立和完善細菌真菌感染診療體系，促進醫療機構感染科發展提供建議。

1 資料與方法

1.1 調查對象

本研究以2015年1月-2020年4月參與前16期培元項目共805所醫療機構、2 079名學員作為調查對象。對完成6個月以上理論培訓的機構、學員進行能力提升調查。

1.2 調查問卷及方法

1.2.1 調查問卷 首先，由4名培元項目工作人員組成問卷編制秘書組，通過復習文獻，并結合培訓項目、醫療機構、參與人員情況初步擬訂指標。其次，咨詢專家組對指標進行修改，專家組包括20名成員，均在三甲醫院從事感染科管理/臨床工作>10 a，且參與或組織過培元項目。經小范圍試調查及專家組反復修訂后形成最終問卷，主要包含兩部分內容。

針對醫療機構，主要收集：(1)填寫人基本情況。包括姓名、所在科室、是否為科室正/副主任；(2)機構情況。包括機構全稱、級別、是否有傳染病科；(3)感染科學科建設情況。包括科室/治療小組建設時間、科室/治療小組人員職稱、感染/傳染門診數量等。

針對學員，主要收集：(1)基本情況。包括性別、年齡、學位、職稱、居住地；(2)工作單位情況。包括機構全稱、級別；(3)培訓前后工作變化情況。包括工作科室、專科門診出診次數、管理床位數、院內外細菌真菌感染會診量；(4)培訓前后角色轉變(評價學員臨床能力與學術能力提升情況)。包括院內抗菌藥物管理工作小組中角色轉變、院感科中角色轉變、抗菌藥物繼續教育培訓中角色轉變等。

1.2.2 調查方法 調查前，對調查人員進行相關培訓，明確調查流程及調查內容。通過微信向機構負責人和學員發放問卷，填寫后提交。由兩名調查人員交叉審核問卷，內容缺失或存在邏輯錯誤的問卷返回重填，以確保所有數據真實有效。

1.3 統計分析方法

應用Excel 2019軟件進行數據整理與清洗。使用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，包括描述性分析、卡方檢驗和t檢驗，以P<0.05表示培訓前后差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般情況

2.1.1 醫療機構 805所醫療機構中：二級及以上醫療機構占90.93%(732/805)，設有感染科/醫療組的醫療機構占53.91%(434/805)。參與培訓的醫療機構主要分布在江蘇、浙江、山東、江西、北京，占所有醫療機構的39.25%(316/805)。2016年之后，16.40%(132/805) 的醫療機構成立了收治細菌真菌感染的感染科/醫療組，主要分布在江蘇、山東、安徽、浙江、江西、河北、湖南7省，占所有新增總數的51.52%(68/132)。見表1。

表1 參與調查醫療機構分布情況(n=805)/所

2.1.2 學員 2 079名學員中：男性948人(45.60%)，女性1 131人(54.40%)；年齡主要分布在30歲～50歲(84.90%)；初級職稱157人(7.55%)，中級職稱1 128人(54.26%)，高級職稱794人(38.19%)；博士264人(12.70%)，碩士1 020人(49.06%)，學士795人(38.24%)；參與調查的學員來自31個省、自治區、直轄市，主要分布在山東、上海、江蘇，共554人(26.65%)。見圖1。

圖1 參加培元項目的學員地域分布

2.2 醫療機構細菌真菌感染診治能力建設提升情況

805所醫療機構中：建設感染科/傳染科的二級及以上綜合醫院占比由2015年的47.33%(381/805)上升至2020年的53.91%(434/805)。434家已建立感染科/傳染科的醫院中，設有收治細菌真菌感染病區或醫療組的醫院占比由2015年的56.68%(246/434)上升至2020年的87.10%(378/434)。

從門診建設情況來看，設有感染/傳染門診的醫院占比由2015年的47.20%(380/805)上升至2020年的53.91%(434/805)，設有細菌真菌感染門診的醫院占比由2015年的25.09%(202/805)上升至2020年的36.02%(290/805)，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表 2。

表2 培訓前后醫療機構設立感染科及相應門診、醫療組的比較(n=805)/所

2.3 學員細菌真菌感染診治能力提升情況

2.3.1 診治能力 醫師月均專科

門診出診次數由培訓前的6.89次增加至9.76次，醫師人均年會診例次數由培訓前的95.85例次增加至130.90例次，差異均具有統計學意義(P<0.05)。醫師人均管理床位數由培訓前的19.46張增加至20.75張，差異無統計學意義(P>0.05)。見表 3。

表3 培訓前后醫師細菌真菌感染診治能力變化

2.3.2 承擔角色 參加抗菌藥物管理工作小組的人數由590人(28.38%)增加至781人(37.57%)，擔任管理工作小組組長的人數由198人(9.52%)增加至310人(14.91%)。醫師在培訓前共有240人(11.54%)擔任院感科醫師，培訓后增加至306人(14.72%)，擔任院感科主任的人數由108人(5.19%)增加至141人(6.78%)。

經過培訓后，學員在繼續教育中的角色也發生了轉變，院級講者由445人(21.40%)增加至602人(28.96%)，省市級講者由169人(8.13%)增加至375人(18.04%)，全國級講者由20人(0.96%)增加至53人(2.55%)。學員角色轉變中增長幅度較大的為省市級講者及抗菌藥物管理工作小組組員，均>9%。見表 4。

表4 培訓前后學員角色轉變比較(n=2 079)/人

3 討論

3.1 醫療機構感染科及細菌真菌感染診治能力建設仍需政策引導

一是我國感染科建設仍有待加強。我國面臨著嚴峻的細菌真菌耐藥形勢，需要提升細菌真菌感染病區及門診的建設能力。調查結果(表2)顯示，參加培訓后設立感染科及相應門診醫療組的醫療機構顯著增加(P<0.01)。可見，培元項目的推進加大了醫療機構對感染科建設的重視程度，符合政策層面對于二級以上綜合醫療機構細菌真菌診療工作體系建設的要求。然而，經培訓后仍有近50%的醫療機構未設立感染科。

二是感染科建設需考慮地域差異。經濟發達省份的二級以上醫療機構對感染科的建設較為積極，醫療資源配備較為齊全，處于發展領先地位。而寧夏、西藏等省(自治區、直轄市)感染科建設基礎較薄弱，現狀與政策預期尚有差距，甚至較多二級醫療機構的感染科處于待建設狀態。感染科建設待發展地區還存在病種覆蓋不全面問題，主要收治病種仍為肝病，缺乏收治復雜細菌真菌感染(如中樞性感染、腹腔感染)的經驗，診療能力并未得到有效提升。

究其原因，外部政策執行不到位以及醫療機構建設動力不足是關鍵制約因素。江蘇省將感染科和細菌真菌感染診治能力建設方面的內容納入省級三級醫療機構評審范圍，對于感染科的門診設置、人才配置和工作職責等相關內容進行了規定，并將細菌真菌感染診治培訓項目寫入評審要求，通過一系列舉措促進了抗菌藥物管理[5]，值得推廣和借鑒。

3.2 細菌真菌感染診治人才培養機制需進一步完善

參加培元項目后，學員參與細菌真菌感染專科門診出診次數和會診量顯著增加，學員職位角色發生變化。對關鍵知情人訪談發現，學員在抗菌藥物臨床應用管理、細菌真菌感染診療、臨床藥學等知識的儲備及理解力均有所增加和提高。通過在繼續教育領域的角色轉換，擴大了自身乃至科室、醫療機構的影響力。但回訪還發現，有以下問題亟需解決：一是從事感染科的醫師總數嚴重不足。大多數二級及以上醫療機構缺少有經驗的醫師，無法滿足臨床實際需求，人員配備成為制約感染科/傳染科發展的一大因素[6]。二是感染科醫師綜合素質需提高。臨床微生物種類繁多，誤診率較高，細菌真菌感染診斷難度較大，掌握每種抗菌藥物的特性需要醫師具備臨床藥學、微生物檢驗等多學科診療知識以及較高的管理水平[7]。三是科室收入與繼續教育學習得不到保障。感染科初期創收能力差，醫療機構通過擴張床位來增加收入，導致感染科醫師受限于科室人手、臨床工作強度以及收入等，阻礙了醫師參與全脫產實踐培訓。

醫療機構在加強細菌真菌感染診治能力建設時，需關注以下兩點：一是人才保障需滿足公益性要求。如安徽省明確提出感染科平均獎金不低于醫院平均獎[8-9]，以此促進感染科運行以及科室人才穩定。二是給予人才發展空間。經濟保障因素對于穩定人才隊伍具有一定促進作用，但學科的發展才是吸引人才的關鍵[10]，專業技術人才除需要相關保障外，還希望有較好發展平臺。

4 建議

細菌真菌感染診治培訓項目對于提升臨床醫師能力以及醫療機構細菌真菌感染診治能力有一定促進作用，但僅僅依靠該項目進行能力建設仍是杯水車薪。抗菌藥物管理技術支撐體系和感染科建設之路任重道遠，相關機制建立和環境優化也需要漫長過程。因此，只有政策制定者、醫療機構管理者、科室醫務人員形成合力，各自發揮作用，抗菌藥物管理技術支撐體系和感染科才能最終承擔時代的重任。

4.1 細菌真菌感染診治培訓項目優化策略

細菌真菌感染診治培訓項目自啟動以來，已培養了3 500余名臨床醫師，效果顯著，但還需持續提升。一是持續拓展，重點兼顧。繼續拓展培訓范圍，除重點關注能力建設較弱的經濟欠發達地區外，還應進一步關注能力較弱的縣級醫療機構和挑戰較大的兒科醫療機構，以滿足不同領域臨床醫師的實際需求。二是加強網絡培訓，提升培訓效果。對已完成培訓項目的醫務人員，還需定期追蹤、更新知識。通過互聯網方式高效完成培訓。三是開展多樣化培訓。通過理論與實踐相結合，積極引導學員。除單向輸出知識外，還應探索綜合性的討論會診方式開展教學，提高學員參與積極性。

4.2 加強頂層設計及政策扶持

國家層面，應持續完善醫療機構感染科科室建設、人員儲備和培養等政策。強調抗菌藥物合理使用的重要性，出臺相關激勵和問責機制。例如，《國家三級公立醫療機構績效考核操作手冊(2022版)》中增設感染科醫師占比，從政策層面倡導將抗菌藥物使用考核與臨床實際相結合，適當情況下可與醫療機構校驗、等級評審評價等工作相結合，同時也要注重考核結果的運用，督促醫療機構對考核中發現的問題進行持續改進，發揮政策的引導性作用。

省級層面，各省級衛生行政部門應進一步完善區域內感染學科建設、細菌真菌感染診治能力建設，出臺具體的科室資源、人員配置、人員收入、激勵和約束機制等細則，尤其需要重點識別阻礙政策落實的阻力，包括外部環境因素和內部運行機制，定期評價和反饋實施效果，促進系統良性運行，從而實現感染科和細菌真菌感染診治能力建設持續發展，以及抗菌藥物的科學化、規范化應用。

醫療機構層面，醫院管理者需加大對相關學科建設及人才梯隊建設的重視程度，充分認識到提升細菌真菌感染診治能力對于醫療機構整體運行的重大意義，感染科管理者需思考如何建立院內承上啟下的運行機制和優化機制，醫務人員應加強學習，多個環節聯動才能真正使政策落地。例如，在堅持醫療機構公益性原則下，正視學科發展和建設中醫療機構及其醫務人員的合理利益，給予相關科室更多的資源、人員編制等政策傾斜；制定和實施標準化人才培養計劃，吸引優秀醫師愿意轉型從事感染工作；對已參加過國家級培訓的臨床醫師提供更多的學習機會和平臺，使之成長為感染科骨干人員，讓培訓資源充分發揮作用，進而促進區域內抗菌藥物管理體系建設。