試點醫院抗菌藥物管理體系建設與評價*

——李 娜 馬麗平* 孫曉宇 楊 威 劉倩楠 熊 康 吳奇飛

2015年全球疾病負擔報告顯示[1]，瘧疾、麻疹、感染性腹瀉等傳統感染性疾病死亡人數較2005年顯著減少。隨著時代的發展，我國傳染病譜系發生較大變化[2-3]，醫院開始在傳染科基礎上建設感染科，把細菌真菌感染及不明原因的發熱作為診治重點。2016年11月，原國家衛生計生委辦公廳印發《關于提高二級以上綜合醫院細菌真菌感染診療能力的通知》[4](國衛辦醫函 〔2016〕1281號)，要求二級以上醫院加強細菌真菌感染診療能力建設，但建設效果參差不齊。本研究選取《中國細菌真菌感染診治能力建設及抗菌藥物臨床應用管理發展報告》[5]中3家優秀試點醫院，分析其抗菌藥物管理體系及成效，以期為其他醫院抗菌藥物管理體系建設提供參考。

1 抗菌藥物管理體系建設

1.1 抗菌藥物管理工作小組

試點醫院按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[6]要求，設置抗菌藥物管理工作小組。為保證高效完成工作，小組第一責任人為醫院負責人，組員為分管院領導與相關部門負責人。小組主要職責有：(1)貫徹執行抗菌藥物使用管理的相關法律法規；(2)結合醫院實際制定年度管理指標、考核、獎懲、培訓等規章制度，并監督實施；(3)對院內抗菌藥物的使用進行實時監控，定期統計分析、評估監測，并提出干預與改進措施，為抗菌藥物管理提供支撐。

1.2 抗菌藥物科學管理小組

小組由多學科專家組成，包含臨床各科室、微生物、信息、感控、流行病學、藥劑師等專業技術人員[7]，形成多學科協同工作機制。小組主要職責有：(1)制定抗感染標準化操作流程；(2)確定抗菌藥物篩選目錄及分級管理；(3)負責專家會診、處方點評審核、干預指導、技能培訓；(4)重大事件向抗菌藥物管理工作小組匯報等。

1.3 抗菌藥物管理措施

1.3.1 抗菌藥物使用監測體系 微生物檢驗科負責微生物檢測以及撰寫全院耐藥菌檢測數據報告，信息科負責監督考察各種上報檢測數據，輔助醫院進行抗菌藥物臨床應用管理，形成抗菌藥物使用監測體系。通過該體系，一是可對院內抗菌藥物的遴選、使用以及微生物送檢率、處方點評等進行全方位監控；二是可將監測結果反饋給抗菌藥物管理工作小組及科學管理小組，為相關工作目標、規章制度制定提供參考，同時反饋給相關臨床科室作為績效考核依據。

1.3.2 抗菌藥物處方權管理與處方專項點評 對院內抗菌藥物處方權進行分級管理：醫師考核合格后獲得抗菌藥物處方權，并根據每年學習考核結果對抗菌藥物處方權權限進行升級；藥師考核合格后獲取抗菌藥物調劑權。根據《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[8]，試點醫院每月抽取25%具有處方權的臨床門/急診、住院醫師，對其開具醫囑、處方進行點評，每人至少50份，分析點評結果，并將整改建議反饋給相關科室及個人作為考核依據。

1.3.3 獎懲考核 參照《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表(2013)》[9]，對臨床藥物、處方應用進行點評，參照考核結果，對不合理用藥醫師視情況進行警示教育或處罰；對不合理用藥相關科室予以警告，并限期整改。對抗菌藥物使用合理的科室及個人進行獎勵。

1.3.4 重點人員管控 抗菌藥物科學管理小組成員聯合感染科，定期對醫師、藥師等重點人員進行培訓，定期開展培訓考核、講座、學術交流討論，進行知識更新，提升全體人員感染防控能力。除專業知識講座外，還定期開展醫德醫風教育，通過對重點人員加強管控，提高醫務人員合理使用抗菌藥物的積極性與主動性。

1.3.5 長效機制 督導檢查等被動式管理并不能持續有效。針對這一問題，試點醫院一致選擇長效主動型管理機制。首先，醫院抗菌藥物科學管理小組下達年度管理目標，要求以科室為單位，科主任為主要負責人進行自管自查，將考核指標納入院科兩級考核，將考核結果與科室評優、科主任晉升掛鉤。其次，通過培訓考核成績，醫師獲得處方權，將培訓以及處方等考核結果與醫師晉升掛鉤，實現醫師自管自查。通過醫師、科室、負責人的自管自查建立長效管理機制。

1.4 其他措施

行政方面：(1)從政策、人事、財政等方面進行傾斜，如鼓勵人員參與培訓學習，招納高層次專業人員，建設合理人才梯隊；(2)繼續完善抗菌藥物使用監測網，督促指導院內抗菌藥物合理使用；(3)持續加大信息化在抗菌藥物合理使用中的力度，實現抗菌藥物管理全流程信息化、智能化。

人才培養方面：(1)吸納各科醫學人才，進行亞?？平ㄔO；(2)要求臨床醫師在微生物實驗室、感控崗位輪轉學習，培養“感染-感控-微生物”三位一體的全方位人才；(3)醫師結合自身特長與專業背景，以需求為導向，深入研究1個～2個病種。

2 建設成效

收集3家試點醫院2017年—2019年全院抗菌藥物臨床應用相關考核指標完成情況，包括抗菌藥物門/急診使用率，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率等，將收集到的抗菌藥物臨床應用指標與控制指標進行比較分析。

2.1 抗菌藥物門/急診使用率

2017年-2019年，門診抗菌藥物使用率在8.06%～11.22%之間(<20%)，急診抗菌藥物使用率在19.78%～36.80%之間(<40%)。抗菌藥物的門/急診使用率均達到控制指標要求，使用率較高醫院也呈下降趨勢。見圖1。

圖1 2017年-2019年3家試點醫院門/急診抗菌藥物使用率變化情況

2.2 住院患者抗菌藥物使用率、使用強度

2017年-2019年，3家試點醫院住院患者抗菌藥物使用率在32.42%～51.40%之間，符合三甲醫院住院部抗菌藥物使用率要求(<60%)；住院患者抗菌藥物使用強度試點醫院2在控制線以下(<40DDDs)，試點醫院1、3經綜合干預管理呈下降趨勢，但未達到控制指標要求。見圖2。

圖2 2017年-2019年3家試點醫院住院患者抗菌藥物使用率、使用強度變化情況

2.3 Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率

對3家試點醫院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率進行統計，綜合干預后，試點醫院2、3的預防使用率在15.64%～28.15%之間(<30%)；試點醫院1通過干預由原來的61.2%下降至43.1%。3家試點醫院的Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物不超過24 h使用率，2019年相比2017年均更接近100%。見圖3。

圖3 2017年-2019年3家試點醫院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率及不超過24 h使用率情況

3 討論與建議

抗菌藥物的不合理使用可能加重患者耐藥程度，影響治療效果，延長患者病程，同時可導致菌群失調，引起患者二次感染[10], 還可能引發患者不良反應，增加用藥成本[11]。因此，抗菌藥物管理體系以及感染科學科建設對醫院乃至社會都尤為重要。分析3家試點醫院抗菌藥物管理體系建設情況發現，醫院抗菌藥物管理體系與學科建設有以下經驗可參考：

3.1 須不斷完善抗菌藥物管理體系建設

抗菌藥物的合理使用是否能夠達到預期效果，關鍵在于相關措施的制定與落實。組建抗菌藥物管理工作小組，經院領導、相關科室負責人協作，可確保信息及時溝通，準確把握政策、明確制定目標、細化考核標準、加強考核檢查，發揮小組成員各自優勢，有效制定與落實相關政策。抗菌藥物科學管理小組包含相關學科專家，能夠協助相關政策落實。嚴格落實抗菌藥物分級管理，定期開展處方分級考核、處方點評、抗菌藥物合理使用考核，通過各項監管，梳理抗菌藥物管理體系中存在問題，針對性解決，不斷完善抗菌藥物管理監督體系。

3.2 借助信息化手段完善抗菌藥物監測與管理

要充分利用醫院信息化管理平臺，實現對全院各科室相關醫師抗菌藥物使用率排名，對分級使用的各類抗菌藥物進行監控，掌握各類數據，為藥品管控提供客觀依據。在醫院信息系統內進行醫師抗菌藥物處方權限管理、檢查審查、動態監控，根據實時監測數據分析結果，為相關科室及人員提出整改意見，定期(季度、年度)對抗菌藥物使用情況進行可視化分析，為抗菌藥物管理工作小組及科學管理小組進行輔助管理提供決策支持。

3.3 重視相關學科建設與人才培養

學科建設的核心是人才培養，人才培養需要明確的目標。感染科醫師的工作職責[9]包括參與臨床診療、提供感染性疾病防治技術支持、篩查感染性疾病等。除需掌握臨床相關知識外，感染科醫師還需掌握病原學臨床相關知識，承擔院內感染性疾病實踐教學。試點醫院在人才梯隊建設時應注重吸納各專業背景醫師，再根據醫師自身專業背景以及個人特長選取疾病進行深度研究，形成醫師診療優勢病種。臨床醫師應進行微生物實驗室崗位輪轉學習，熟悉并掌握微生物檢測方法，對微生物檢測報告能夠深度解讀，還要求醫師懂感控，培養出“感染-感控-微生物”三位一體的全方位人才，對專病進行深入研究，培養醫師理論與實踐、臨床與科研相結合的思維模式，促進學科建設與發展。

3.4 設立長效管理機制

試點醫院建立了長效主動型管理機制。一是科室內部確定責任人自管自查，將考核目標與科室評優、科主任晉升掛鉤。二是對醫務人員處方權進行分級管理。三是建立獎懲與行風教育制度。四是加強抗菌藥物合理使用知識培訓。結合行政干預與技術干預有效促進了抗菌藥物的臨床合理使用。從結果可以看出，通過綜合管理干預，抗菌藥物使用可控制在《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》要求范圍內，不合格指標通過干預也有所改善。這在較大程度上減少了抗菌藥物濫用，減輕了患者負擔，節約了社會醫療資源?？咕幬锕芾眢w系及學科建設是一個系統性工程，需要多方協調發展。醫院層面，需要給予政策傾斜，積極組建管理小組、多學科融合的工作小組，籌備相關檢驗診斷實驗室，為抗菌藥物管理及學科建設提供依托條件?？剖覍用?，要以人才為第一生產力，建設人才梯隊，以人才培養促進科室發展?？咕幬锕芾砼c感染科學科建設并非一勞永逸，根據各種監測評價指標，還要形成持續改進、不斷進步的科室軟實力，才能立足于學科發展前沿。