上海20家醫(yī)院住院患者靜脈血栓栓塞癥防治效果回顧性研究*

——黃曉燕 周 帥 侯冷晨 許媛媛 尚寒冰2， 陳爾真2， 吳 宏 瞿介明2， 陸 勇

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thrombosisembolism,VTE)包括肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)和深靜脈血栓形成(Deep-Vein Thrombosis，DVT)。全球VTE年發(fā)病率為0.8‰～2.7‰，其臨床癥狀不典型，病情隱匿，容易漏診，發(fā)病率和死亡率較高[1]，是全球繼腦卒中和心肌梗死后的第三大常見心血管疾病，已成為重大疾病負(fù)擔(dān)之一[2-3]。

我國住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防情況不容樂觀。研究[4]表明，我國內(nèi)科住院患者中VTE高危占比為63.40%，外科住院患者VTE中高危占比為86.10%；總體患者中接受所有VTE預(yù)防措施的比例僅為14.20%，接受恰當(dāng)VTE預(yù)防措施的比例僅為10.30%。積極采取有效預(yù)防措施，可以顯著降低院內(nèi)VTE發(fā)生率和死亡率[2]。如何提高院內(nèi)VTE規(guī)范防治能力，降低VTE發(fā)生率，減少不良事件發(fā)生，已成為亟待解決的臨床問題[1]。

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)一直在全國范圍內(nèi)推進(jìn)VTE防治能力建設(shè)，2021年和2022年將“提高VTE規(guī)范預(yù)防率”列入國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一。上海市積極響應(yīng)國家號(hào)召，在全市范圍內(nèi)開展了醫(yī)院VTE規(guī)范防治能力建設(shè)項(xiàng)目。本研究回顧性分析了2019年-2020年上海20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院的VTE防治相關(guān)數(shù)據(jù)，以了解VTE防治現(xiàn)狀，為提高醫(yī)院內(nèi)VTE管理水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

(1)項(xiàng)目組從上海申康醫(yī)院發(fā)展中心單病種數(shù)據(jù)庫收集2019年-2020年20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院VTE防治相關(guān)數(shù)據(jù)，包括VTE發(fā)生情況、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、VTE預(yù)防措施實(shí)施情況以及醫(yī)院相關(guān)性VTE患者轉(zhuǎn)歸情況等。

(2)2021年3月,項(xiàng)目組對上海20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院展開實(shí)地調(diào)研，調(diào)研內(nèi)容包括醫(yī)院VTE相關(guān)制度與組織架構(gòu)情況、VTE相關(guān)學(xué)科建設(shè)情況、VTE診治能力情況等。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總。采用SPSS 20.0軟件對VTE發(fā)生率、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE預(yù)防措施實(shí)施率、醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率等離散型數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行雙側(cè)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)；對醫(yī)院VTE相關(guān)制度與組織架構(gòu)、VTE相關(guān)學(xué)科建設(shè)、VTE診治能力等資料采用Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行單側(cè)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

數(shù)據(jù)質(zhì)量控制采用均值替代一般屬性變量缺失值和不符合實(shí)際的離群值。

2 結(jié)果

2.1 VTE發(fā)生情況

2020年，上海20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者共1 282 167人次，VTE發(fā)生率為1.00%，同比上升14.94%(χ2=115.26，P<0.001)。其中：門診VTE發(fā)生率同比上升76.36%(χ2=1 521.10，P<0.001)，病房VTE發(fā)生率同比上升25.64%(χ2=167.25，P<0.001)；單純PE發(fā)生率為0.18%，同比上升28.57%(χ2=13.21，P<0.001)；單純DVT發(fā)生率為0.53%，同比上升35.90%(χ2=179.01，P<0.001)；PE合并DVT發(fā)生率為0.03%，與2019年相比無差別(χ2=0.27，P=0.60)；醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率為0.22%，同比上升57.14%(χ2=176.25，P<0.001)。見表1。

表1 2019年-2020年上海20家醫(yī)院VTE發(fā)生情況

2.2 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況

將所有住院時(shí)間>24 h的患者納入VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為中高危風(fēng)險(xiǎn)的患者還需進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2020年，上海20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率為71.06%，同比提升16.13%(χ2=28 754.00，P<0.001)；評(píng)估為中高危風(fēng)險(xiǎn)患者比例為33.52%，同比增加25.64%(χ2=2 246.08，P<0.001)；出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率為25.96%，同比提升53.25%(χ2=2 167.74，P<0.001)。見表2。

表2 2019年-2020年上海20家醫(yī)院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況

2.3 VTE預(yù)防措施實(shí)施情況

VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高危患者需采取相應(yīng)預(yù)防措施，包括藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、基本預(yù)防等。2020年，上海20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院VTE所有預(yù)防措施實(shí)施率為34.12%，同比提升33.02%(χ2=22 790.10，P<0.001)。其中：藥物預(yù)防同比提升45.38%；機(jī)械預(yù)防同比提升26.27%；基本預(yù)防同比提升10.32%。見表3。

表3 2019年-2020年上海20家醫(yī)院VTE預(yù)防措施實(shí)施情況

2.4 醫(yī)院相關(guān)性VTE患者轉(zhuǎn)歸情況

2020年，上海20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率為5.35%，同比下降21.55%(χ2=3.91，P<0.05)；醫(yī)院相關(guān)性VTE患者好轉(zhuǎn)率為91.94%，同比提升12.01%(χ2=6.78，P<0.01)。見表4。

表4 2019年-2020年上海20家醫(yī)院醫(yī)院相關(guān)性VTE患者轉(zhuǎn)歸情況

2.5 VTE相關(guān)制度與組織架構(gòu)情況

相比2019年，2020年有更多醫(yī)院建立了VTE防治管理體系。其中：16家醫(yī)院成立了VTE防治管理委員會(huì)和臨床委員會(huì)，并建立了明確的組織架構(gòu)；15家醫(yī)院VTE防治項(xiàng)目由院長或主管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長負(fù)責(zé)；16家醫(yī)院制定了統(tǒng)一的VTE防治管理制度。見表5。

表5 2019年-2020年上海20家醫(yī)院VTE相關(guān)制度與組織架構(gòu)情況/家

2.6 VTE相關(guān)學(xué)科建設(shè)情況

相比2019年，2020年醫(yī)院VTE相關(guān)學(xué)科建設(shè)日趨完善。其中：18家醫(yī)院設(shè)置了明確收治危重院內(nèi)PE和DVT患者的病床或科室；15家醫(yī)院設(shè)置了獨(dú)立或掛靠在相應(yīng)科室的VTE專病門診；17家醫(yī)院在超聲檢驗(yàn)對疑似PE和DVT患者建立了綠色通道。見表6。

表6 2019年-2020年上海20家醫(yī)院VTE相關(guān)學(xué)科建設(shè)情況/家

2.7 VTE診治能力情況

與2019年比較，2020年上海三級(jí)綜合醫(yī)院VTE診治能力顯著提升。其中：18家醫(yī)院開展了24 h凝血監(jiān)測、24 h心臟標(biāo)志物檢測和CT肺動(dòng)脈造影檢查；14家醫(yī)院開展了肺通氣/灌注(V/Q)顯像檢查；16家醫(yī)院開展了肺動(dòng)脈造影檢查。見表7。

表7 2019年-2020年上海20家醫(yī)院VTE診治能力情況/家

3 討論

3.1 上海市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院VTE規(guī)范防治能力仍有較大提升空間

通過積極有效的組織管理可以提升住院患者VTE規(guī)范預(yù)防率，降低醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率，保障患者生命安全。但由于“重治療，輕預(yù)防”傳統(tǒng)觀念、診療技術(shù)局限以及VTE發(fā)病特征等因素影響，我國VTE預(yù)防現(xiàn)狀并不樂觀。本研究發(fā)現(xiàn)，2020年上海20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院VTE發(fā)生率(包括PE和DVT)同比上升明顯(表1)，這說明上海市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院VTE規(guī)范防治能力還有較大提升空間。因此，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的VTE防范意識(shí)，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的VTE預(yù)防管理策略，規(guī)范VTE臨床診治，加強(qiáng)住院患者VTE安全管控，是未來工作重點(diǎn)。

3.2 延伸VTE防治關(guān)口，建立全周期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程

本研究結(jié)果顯示，上海市20家三級(jí)綜合醫(yī)院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、評(píng)估為中高危風(fēng)險(xiǎn)患者比例、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率同比顯著提升(表2)，說明實(shí)施廣泛性的院內(nèi)VTE防治是必要且效果顯著的。這種成效一方面得益于上海申康醫(yī)院發(fā)展中心對市級(jí)醫(yī)院院內(nèi)VTE規(guī)范防治進(jìn)行了統(tǒng)籌監(jiān)控管理；另一方面得益于VTE信息化建設(shè)水平的提升[5-6]。但院內(nèi)VTE規(guī)范防治實(shí)踐過程中依然存在較多問題，例如：臨床常使用Caprini、Padua、Rogers、Wells等量表[7]進(jìn)行VTE評(píng)估，但量表種類繁多，適用范圍不同，且是否適合我國人群特點(diǎn)有待驗(yàn)證，加上人工評(píng)估準(zhǔn)確性難以保證又費(fèi)時(shí)費(fèi)力，導(dǎo)致部分醫(yī)院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作流于形式。考慮到上海20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院2020年門診VTE發(fā)生率(0.97%)顯著高于病房發(fā)生率(0.49%)(見表1)，建議VTE防治關(guān)口前移至入院前評(píng)估，并向后擴(kuò)展至出院后3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)與隨訪評(píng)估，建立全周期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程。

3.3 多學(xué)科協(xié)作，構(gòu)建VTE綜合防治體系

大部分醫(yī)院已經(jīng)建立了較完備的院內(nèi)VTE防治管理體系，但對VTE相關(guān)學(xué)科發(fā)展重視程度存在差異。如：未設(shè)置VTE相關(guān)病床、科室或?qū)２￠T診；未建立覆蓋全院的VTE快速診斷通道；未開通多學(xué)科會(huì)診通道和救治綠色通道等(表6)。VTE可能發(fā)生在任何科室和任何病種的患者身上[8]，這說明VTE規(guī)范防治需要來自臨床、管理、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑等的多學(xué)科協(xié)作[9]，需要醫(yī)院從管理層面建立多學(xué)科協(xié)作VTE綜合防治體系[10]，提高高危科室的篩查、治療和會(huì)診等整體能力。因此，完善VTE相關(guān)學(xué)科設(shè)置，構(gòu)建院內(nèi)全流程多學(xué)科協(xié)作VTE防治管理體系十分必要。

3.4 加強(qiáng)培訓(xùn)與宣教，提高VTE規(guī)范預(yù)防率

2020年，上海20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院VTE規(guī)范防治工作取得了一定成效，VTE所有預(yù)防措施實(shí)施率(34.12%)同比提升33.02%(表3)，高于Zhang Z等[6]的研究結(jié)果(14.20%)。但與國際數(shù)據(jù)(40.00%～60.00%)[6]比較，仍有較大提升空間。VTE防治重在預(yù)防，多數(shù)醫(yī)院獲得性VTE患者的死亡是可以通過預(yù)防避免的。因此，醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行VTE專題培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員對VTE的認(rèn)知、防范及規(guī)范化管理能力。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，促進(jìn)VTE預(yù)防措施的落實(shí)。

3.5 提高診療技術(shù)水平，降低VTE相關(guān)死亡率

2020年，上海20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院VTE相關(guān)死亡率為5.35%，同比下降21.55%(表4)，低于2021年全國150家靜脈血栓防治中心平均水平(5.88%)。急性肺栓塞死亡率居第三位，僅次于腫瘤及心肌梗死。本調(diào)查顯示，少數(shù)三級(jí)綜合醫(yī)院未開展CT肺動(dòng)脈造影檢查、肺通氣/灌注(V/Q)顯像檢查、肺動(dòng)脈造影檢查等技術(shù)(表7)，導(dǎo)致致死性PE不能被早識(shí)別、早治療。因此，醫(yī)院應(yīng)提高診療技術(shù)水平，建立肺栓塞多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)[11]，以使嚴(yán)重肺栓塞患者及時(shí)得到治療，從而有效提高救治效率，改善臨床結(jié)局，降低致死性PE發(fā)生率。

3.6 本研究局限

首先，本研究為多中心、觀察性、橫斷面研究，分析了上海20家市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者VTE防治情況，雖然在一定程度上能夠評(píng)估上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)VTE整體防治水平，但數(shù)據(jù)有限，未能將更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入研究。其次，由于本研究回顧性分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者VTE防治效果，故無法確認(rèn)其與診療以及住院期間轉(zhuǎn)歸情況變化的因果關(guān)系。再次，本研究缺乏出院后隨訪數(shù)據(jù)，未進(jìn)行隨訪及康復(fù)討論。未來計(jì)劃與更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，關(guān)注院后隨訪與康復(fù)，同時(shí)進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，以期深入挖掘VTE規(guī)范防治效果證據(jù)。