方艙醫(yī)院護理質量評價指標體系構建*

——宋 杰 徐龍猛 劉慧敏 姜洪彪 馬念芳 高久肖 邱占軍

方艙醫(yī)院即臨時搭建、便于移動的醫(yī)院，是一種模塊化的裝備[1]。其在戰(zhàn)時可提供戰(zhàn)役衛(wèi)勤支援保障，在平時可執(zhí)行公共衛(wèi)生事件應急救援任務[2]。2020年，武漢市為應對新冠肺炎疫情，將原有公共建筑改造成方艙醫(yī)院，為打贏疫情阻擊戰(zhàn)發(fā)揮了關鍵作用[3]。隨著新冠肺炎疫情進入常態(tài)化防控階段，國家提出了建設永久性方艙醫(yī)院的要求[4]。護理工作在方艙醫(yī)院患者順利康復中發(fā)揮了重要作用，對方艙醫(yī)院護理質量進行評價及持續(xù)改進具有重要意義。護理質量評價指標是促進護理質量改善的有效手段[5]。現(xiàn)有研究主要探討方艙醫(yī)院護理管理經驗[6-8]，尚未涉及方艙醫(yī)院護理質量評價指標體系。本研究以“結構-過程-結果”三維質量模式[9]為基礎，通過專家咨詢，構建了方艙醫(yī)院護理質量評價指標體系，旨在為評價方艙醫(yī)院護理質量提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由7名成員組成，包括呼吸系統(tǒng)疾病護理專家1名、傳染性疾病護理管理者3名、護理質控專員3名，所有成員均有上海市方艙醫(yī)院工作經驗。小組成員負責擬訂初始指標，遴選咨詢專家，實施專家咨詢，整理與分析專家意見等。

1.2 擬定初始指標

研究小組以三維質量模式為理論框架，結合各省市護理質量評價方法及國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局頒發(fā)的《方艙醫(yī)院工作手冊(第三版)》，初步擬定3個一級指標、14個二級指標、32個三級指標。

1.3 專家咨詢

1.3.1 確定咨詢專家 專家納入標準：(1)從事護理管理、護理質控或醫(yī)院感染防控工作≥10 a；(2)具有方艙醫(yī)院或新冠肺炎定點醫(yī)院工作經驗；(3)副高及以上職稱；(4)本科及以上學歷；(5)積極參與本研究。

1.3.2 編制咨詢問卷 咨詢問卷包括4部分內容，分別是前言、專家基本情況、方艙醫(yī)院護理質量評價指標與內涵、專家意見或建議。要求專家依據Likert 5級評分法，對各指標的重要性進行賦分，由“非常不重要”至“非常重要”分別賦值1分～5分。

1.3.3 實施專家咨詢 采用問卷星形式進行兩輪專家咨詢。第一輪咨詢問卷于2022年4月發(fā)放，第二輪咨詢問卷于2022年5月發(fā)放。兩輪咨詢問卷均在2 w內回收。當專家咨詢結果呈現(xiàn)較好集中趨勢時，停止咨詢。

1.4 確定指標權重

采用層次分析法建立層次結構模型，構造判斷矩陣，進行層次單排序和一致性檢驗，并運用 Saaty 9 標度評分法[10]，對各指標的重要性賦值進行兩兩比較，建立判斷矩陣，確定權重。

1.5 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 25.0軟件、邁實層次分析法軟件進行數(shù)據統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述。專家積極系數(shù)采用問卷回收率表示，專家權威系數(shù)(Cr)采用專家熟悉程度(Ca)和判斷依據(Cs)的算術平均值表示，專家意見集中程度采用重要性評分均值、標準差和滿分率表示，專家意見協(xié)調程度采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)Kendall’W表示。

2 結果與分析

2.1 專家基本情況

本研究共選取18名專家，有17名專家參與了兩輪咨詢。17名專家均有方艙醫(yī)院或新冠肺炎定點醫(yī)院工作經驗，平均年齡為(42.9±5.4)歲，平均工作年限為(21.5±6.2)a。17名專家中：副高職稱13名(76.47%)，正高職稱4名(23.53%)；本科學歷9名(52.94%)，碩士學歷7名(41.18%)，博士學歷1名(5.88%)；護理管理專家5名(29.41%)，護理質控專家9名(52.94%)，醫(yī)院感染防控專家3名(17.65%)；江蘇省2名(11.76%)，海南省2名(11.76%)，廣東省3名(17.65%)，浙江省3名(17.65%)，山東省7名(41.18%)。

2.2 專家積極系數(shù)和權威程度

問卷回收率>70%，表示專家積極性較好；權威系數(shù)>0.7，表明專家權威程度較高[11]。本研究共進行了兩輪專家咨詢，第一輪咨詢發(fā)放問卷18份，回收17份，問卷回收率為94.44%；第二輪咨詢發(fā)放問卷17份，回收17份，問卷回收率為100%。兩輪咨詢的專家熟悉程度系數(shù)(Ca)均為0.833，專家判斷依據系數(shù)(Cs)均為0.933，權威系數(shù)(Cr)均為0.883。可見，本研究專家積極性良好，權威程度較高。

2.3 專家意見集中程度

重要性評分均值和滿分率越大，標準差越小，則該指標越重要，專家意見越集中。第一輪咨詢，指標重要性評分均值在4.23～5.00之間，標準差在0～0.77之間，滿分率在45%～100%之間；第二輪咨詢，指標重要性評分均值在3.94～5.00之間，標準差在0～0.77之間，滿分率在47%～100%之間。

2.4 專家意見協(xié)調程度

變異系數(shù)要求<0.3[11]。兩輪咨詢，指標變異系數(shù)均在0～0.18之間，說明專家意見趨于一致。肯德爾和諧系數(shù)Kendall’W取值范圍為0～1，越接近1，說明專家意見協(xié)調程度越高。兩輪專家咨詢肯德爾和諧系數(shù)值見表1。

表1 方艙醫(yī)院護理質量評價指標體系專家意見協(xié)調系數(shù)

2.5 指標篩選情況

兩輪專家咨詢指標篩選原則：指標滿分率<30%，重要性評分均值<4.0分，或變異系數(shù)>0.3，予以刪除；兩名及以上專家提出同一意見的指標，結合指標內容和專家意見，經研究小組討論后，對該指標進行修改。

兩輪專家咨詢共13名專家提出20條修改意見。所有專家對一級指標均無異議。

第一輪咨詢后，專家認為二級指標“組織架構”應隸屬于“人力資源”，故刪除“組織架構”指標，在二級指標“人力資源”下增設“三級護理組織架構”；刪除二級指標“心理護理”，并將其歸入“患者安全”；在二級指標“制度規(guī)范”下增加“工作流程”；在二級指標“物資設備”下增設“清潔消毒設備”；在二級指標“患者層面”下增設“不良事件發(fā)生”；三級指標“病房環(huán)境”與“紅區(qū)環(huán)境”存在一定交集，整合修改為“治療環(huán)境”；將三級指標“基礎理論知識”分為“急救相關知識”與“基礎理論知識”。有多名專家提出“院內感染發(fā)生”直接關系到方艙醫(yī)院感染防控措施的落實與執(zhí)行情況，應作為護理質量評價的一項重要指標，因此，在結果指標“護士層面”下增設“院內感染發(fā)生”。

第二輪咨詢后，有專家提出，二級指標“患者安全”應包含“生理安全”與“心理安全”，但由于方艙醫(yī)院內患者病情較輕，出現(xiàn)影響“生理安全”的可能性較低，而“心理安全”較為重要，因此刪除“人身護理”指標，并在“患者安全”下增設“人身安全”及“心理安全”指標。同時，經研究小組討論，在“應急預案”的指標內涵中添加“防護服破損、醫(yī)護人員暈倒等意外事件應急預案”。

2.6 指標體系及權重

兩輪專家咨詢后，形成包含3個一級指標、12個二級指標、39個三級指標的方艙醫(yī)院護理質量評價指標體系。

指標權重一致性檢驗結果顯示，一級指標CR值為0.051 6，二級指標CR值為0～0.037 9，三級指標CR值為0～0.099 1，均<0.1。一級指標權重由大到小分別為過程(0.493 4)、結構(0.310 8)、結果(0.195 8)；二級指標中權重占比排名前三位的是患者安全(0.233 6)、護士層面(0.156 6)與環(huán)境布局(0.130 3)；三級指標中權重占比排名前三位的是心理安全(0.186 9)、治療環(huán)境(0.108 6)、院內感染發(fā)生(0.056 3)。指標體系及權重見表2。

表2 方艙醫(yī)院護理質量評價指標體系及權重

3 討論與建議

3.1 方艙醫(yī)院護理質量評價指標體系具有一定科學性

三維質量模式為護理質量評價指標體系構建提供了較好的理論基礎[9]。有學者利用該模式構建了傳染病[12]、卒中中心[13]及慢性病[14]的護理質量評價指標體系，取得了良好效果。因此，本研究以該模式作為指標框架具有可行性。指標體系的可靠性主要通過專家的來源、積極性、權威性與協(xié)調性等來體現(xiàn)。本研究選取的咨詢專家來自5個省，有較好的地域代表性。遴選專家均有方艙醫(yī)院或新冠肺炎定點醫(yī)院工作經歷，且有3名專家從事醫(yī)院感染防控工作，避免了咨詢結果的片面性，保證了指標體系的全面性。兩輪專家咨詢中，專家積極系數(shù)均>70%，專家權威系數(shù)均>0.7，各指標變異系數(shù)均<0.25，肯德爾和諧系數(shù)Kendall'W值顯著性檢驗均P<0.05，這表明專家參與本研究積極性較高，權威性較好，意見趨于一致，咨詢結果可靠性較好。因此，本研究構建的方艙醫(yī)院護理質量評價指標體系具有一定科學性。

3.2 方艙醫(yī)院護理質量評價指標體系內容分析

從一級指標權重來看，結構、過程、結果所占權重分別是0.310 8、0.493 4、0.195 8。結構指醫(yī)療活動中的基本要素，是確保護理工作良好有序開展的前提；過程指患者所接受的直接或間接的醫(yī)療服務，是確保護理質量的關鍵要素。有研究[15]表明，監(jiān)測過程質量指標更易查找到薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性整改措施，從而提升護理質量。

二級指標中，患者安全權重最高(0.233 6)，說明專家對患者安全重要性十分認可。患者安全是全球衛(wèi)生領域的重要議題，也是當前醫(yī)療衛(wèi)生保健的重點，更是護理質量的核心[16]。第三是環(huán)境布局(0.130 3)，健康、安全的環(huán)境是護理質量的重要保障[17]。方艙醫(yī)院收治的患者多為新冠肺炎確診患者，而新冠肺炎作為一種傳播性較強的呼吸道疾病，環(huán)境的布局與設置尤為重要[18]。

方艙醫(yī)院多收治無癥狀或輕癥確診患者，與疾病嚴重程度相比，患者承受的心理壓力更大[18]。因此，在三級指標中，心理安全指標權重最高(0.186 9)。治療環(huán)境隸屬于二級指標“環(huán)境布局”，其權重僅次于心理安全，表明了方艙醫(yī)院內環(huán)境的重要性。第一輪咨詢后，有多位專家提出將院內感染發(fā)生作為結果指標之一，并在第二輪咨詢中全票通過，且在39個三級指標中，其權重位于第三位。方艙醫(yī)院院內感染的發(fā)生不僅會對感染者身心健康造成影響，而且會引起其他護理人員恐慌[19]。因此，方艙醫(yī)院護理人員應提升自我保護意識。

3.3 方艙醫(yī)院護理質量評價指標體系應用建議

第一，在應用該指標體系之前，需對質控專員進行專題培訓。培訓內容主要包括指標體系的意義及制定過程介紹，評價指標的概念及內涵，以統(tǒng)一認識。

第二，該指標體系的客體可以為方艙醫(yī)院，也可以是方艙醫(yī)院內某個病區(qū)。評價主體可以根據三級護理組織構架分為一級(病區(qū))質控員、二級(大科)質控員、三級(院級)質控員。一級質控員在病區(qū)內不受時間及地點限制進行質控，二級質控員可以每月根據一級質控員的質控結果進行整改督查及再質控，三級質控員可以每季度對病區(qū)及方艙醫(yī)院的整體運行情況進行質控。該指標體系評價的主體也可以是方艙醫(yī)院的監(jiān)管部門。

第三，該指標體系共有39個三級指標，其中有6個為一票否決項，分別為人身安全、滿意度、患者層面不良事件發(fā)生、護士層面不良事件發(fā)生、院內感染發(fā)生、護士手衛(wèi)生依從性。若此6項指標發(fā)生與其內涵相關的事件，該指標便不得分。另外，有4個指標為酌情扣分項，分別是辦公環(huán)境、基礎護理、分級護理及患者依從性。這4個指標可以在實地查看時酌情扣分。其余29個指標可以根據有或無、執(zhí)行與否進行扣分。