重慶市城區家庭醫生工作滿意度及影響因素分析*

——陳 錦 郝宏恕 陶 惠 高振峰 李才勇 譚嘉文 李莎莎 李 燕 柏 楊

2018年8月，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局聯合印發《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》(國衛醫發〔2018〕28號)，明確提出要以推動分級診療制度建設和強基層為重點，建立并完善醫聯體績效考核機制，促進醫療資源下沉，基層醫療衛生機構要穩步推進家庭醫生簽約服務工作。實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是落實分級診療制度的重要舉措，也是深化醫藥衛生體制改革的重要任務[1]。家庭醫生團隊作為基層醫療衛生機構的主體[1]，承擔著建立居民健康檔案、實施居民健康管理、開展日常診療等諸多任務。其工作滿意度直接影響初級衛生保健建服務質量和初級衛生保健人力資源穩定性[2]。本研究通過調查重慶市3個城區醫共體內家庭醫生工作滿意度，分析其滿意度影響因素，旨在為穩定家庭醫生隊伍提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象

課題組根據重慶市規劃和自然資源局確定的主城區，采取隨機抽樣法，使用RANDBETWEEN函數，從渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區、北碚區、渝北區、巴南區、兩江新區、高新區等11個區內隨機抽取3個區，分別編號為S區、L區、J區，抽取3個區醫共體內社區衛生服務中心的家庭醫生作為調查對象。調查對象納入標準：(1)具有執業醫師資格證；(2)具有在本單位注冊的執業醫師證；(3)從事家庭醫生工作≥6個月；(4)知情同意并自愿參與。調查對象排除標準：因病假、事假等不在崗者。

1.2 調查問卷

在參考相關資料[3]基礎上，課題組自行設計“家庭醫生服務現狀調查問卷”。問卷主要內容為：(1)家庭醫生基本情況，包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、用工性質、平均月收入、是否參加醫共體醫院培訓和進修等。(2)家庭醫生服務變項，包括簽約人數、每日坐診服務人次數、每月上門服務人次數、每日工作時間、有無協助居民轉診等。(3)家庭醫生行醫體驗，包括人力資源配備、家庭醫生團隊技術水平、個人崗位勝任力、家庭醫生團隊協作性、家庭醫生團隊解決難題能力、醫共體診療支持等，由家庭醫生依據實際，采用Likert 5級評分法，從“非常不好”到“非常好”依次賦值1分～5分，評分越高表示其行醫體驗越好。(4)家庭醫生工作滿意度，由家庭醫生依據實際，采用Likert 5級評分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”依次賦值1分～5分，評分越高表示其工作滿意度越高。本研究中，問卷信度和效度分別為0.771和0.799，信效度較好。

1.3 數據收集方法

由S區、L區和J區衛生健康委員會及區級醫院于2021年5月組織開展問卷調查。首先，由課題組成員向各單位講解調查目的和內容；其次，由各單位告知調查對象掃描二維碼填寫問卷并提交。課題組成員從問卷星后臺將數據導入Excel軟件中，剔除作答時間<240 s、作答項目完全雷同、作答不符合邏輯的問卷。

1.4 統計分析方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析。計數資料采用頻數、百分比描述，計量資料采用均數±標準差描述。采用單因素方差分析比較3區家庭醫生工作滿意度，采用多元線性回歸分析探索3區家庭醫生工作滿意度影響因素，多元線性回歸方程變量納入標準為α=0.05，排除標準為α=0.06。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 家庭醫生基本情況與服務變項情況

共發放問卷267份，回收有效問卷243份，問卷有效回收率為91.01%。243份問卷中：S區120份，L區75份，J區48份。3區家庭醫生總體平均年齡為(37.1±9.4)歲，其中：S區家庭醫生平均年齡為(36.7±8.5)歲；L區家庭醫生平均年齡為(36.0±10.9)歲；J區家庭醫生平均年齡為(39.8±8.6)歲。調查對象其余基本情況見表1。3區家庭醫生每日總體平均工作時間為(8.87±1.40)h，其中：S區家庭醫生每日平均工作時間為(8.90±1.40)h；L區家庭醫生每日平均工作時間為(9.15±1.62)h；J區家庭醫生每日平均工作時間為(8.36±0.78)h。調查對象其余服務變項情況見表1。

表1 3區家庭醫生基本情況與服務變項情況/例(%)

2.2 家庭醫生工作滿意度情況

3區家庭醫生總體工作滿意度得分為(3.61±0.81)分，其中：S區家庭醫生工作滿意度得分為(3.48±0.78)分；L區家庭醫生工作滿意度得分為(3.87±0.84)分；J區家庭醫生工作滿意度得分為(3.48±0.78)分。3區家庭醫生工作滿意度得分比較差異有統計學意義(F=5.650，P=0.004)。

2.3 家庭醫生行醫體驗情況

從總體來看，3區家庭醫生團隊協作性條目得分最高，為(4.04±0.07)分；人力資源配備條目得分最低，為(3.17±1.13)分。從各區來看，L區和J區家庭醫生團隊協作性條目得分最高，分別為(4.16±0.82)分和(4.02±0.79)分；S區家庭醫生團隊解決難題能力條目得分最高，為(4.01±0.77)分，其次為家庭醫生團隊協作性，得分為(3.97±0.73)分；3區得分最低的條目均為人力資源配備。3區總體及各區家庭醫生行醫體驗得分見表2。

表2 3區家庭醫生行醫體驗得分/分

2.4 家庭醫生工作滿意度影響因素分析

分別以3區家庭醫生工作滿意度得分為因變量，以家庭醫生基本情況、服務變項、行醫體驗共20個項目為自變量，進行多元線性回歸分析。變量與賦值情況見表3。

表3 家庭醫生工作滿意度影響因素多元線性回歸分析變量賦值情況

多元線性回歸分析結果顯示：S區家庭醫生工作滿意度影響因素有家庭醫生團隊解決難題能力、簽約人數、每日工作時間、人力資源配備、平均月收入、個人崗位勝任力；L區家庭醫生工作滿意度影響因素有醫共體診療支持、性別、每月上門服務人次數；J區家庭醫生工作滿意度影響因素有家庭醫生團隊協作性、醫共體診療支持、個人崗位勝任力、年齡、工作年限。3區比較，醫共體診療支持是L區與J區家庭醫生工作滿意度共同影響因素，個人崗位勝任力是S區與J區家庭醫生工作滿意度共同影響因素。見表4。

表4 3區家庭醫生工作滿意度影響因素多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 城市醫療集團緊密型醫共體模式下家庭醫生工作滿意度較高

本研究結果顯示，相比于S區和J區，L區受調查家庭醫生年齡、職稱較低，工作年限較短，非在編人數較多，但其家庭醫生工作滿意度得分高于S區和J區。

通過訪談了解到，L區由區社會發展局搭臺，通過組建城市醫療集團，推動緊密型醫共體建設。具體做法為：(1)實施“區屬公立醫院—醫共體管理部門—社區衛生服務中心”三級管理服務體系，即以區屬公立醫院為集團第一責任人，以社區衛生服務中心為集團重要支撐，以醫共體管理部門(社管中心)為專職管理部門，由社管中心全面負責集團內社區衛生服務中心制度架構、項目預算、財務管理、醫療質量和后勤保障等的動態管理與績效考核工作，同時確保第一責任人對基層醫療衛生機構支持到位，基層醫療衛生機構對相關任務落實到位。(2)建立“業務扁平化質控+行政垂直化管理”雙維度工作模式。(3)通過“人通、財通、物通、醫通、信息通”，推動多層資源快速整合。而S區成立由區政府分管區長任組長的醫共體“三通”建設試點工作領導小組，將轄區按東、西分為兩個片區，指定兩個區級醫院分別組建醫共體，以一家社區衛生服務中心作為試點，按照“1+N”原則輻射周邊社區衛生服務中心，形成區衛生健康委員會指導下的東西兩區整合型醫共體模式。J區根據區衛生健康委員會要求，按區域分成5個片區，每個片區指定了區內二級及以上公立醫院作為牽頭醫院建立片區醫共體，形式較為松散。

3.2 家庭醫生人力資源配備有待完善

本研究結果顯示，在行醫體驗中，3區家庭醫生人力資源配備條目得分均最低。《2021中國衛生健康統計年鑒》[4]數據顯示，2020年重慶市基層衛生人員數量占比較2013年下降16.84%。究其原因為，基層醫療衛生機構無編制、薪酬待遇不高、績效動力不足等，導致全科醫生更愿意選擇留在三級或二級醫院的全科醫學科，不愿意下沉到基層醫療衛生機構。對此，提出建議如下：(1)在重慶市衛生健康委員會建立并實施的“縣聘鄉用”“鄉聘村用”“定向評價、定向使用”等用人留人機制基礎上[5]，相關部門對主城區不同基層醫療衛生機構的具體情況進行深入調查與分析，通過增加編制，創新人才引進渠道，用好《關于完善基層醫療衛生機構績效工資政策保障家庭醫生簽約服務工作的通知》中“兩個允許”政策，切實推進基層醫務人員薪酬制度改革等措施，激活基層醫療衛生機構和家庭醫生活力。(2)在2021年重慶市衛生健康委員會發布的《關于推進村(居)公共衛生委員會建設工作》頂層設計下，各區探索構建重點簽約人群“醫政”協同健康管理新模式，細化基層醫療衛生機構和村(居)公共衛生委員會雙方分工協作的內容，共同建立居民健康管理長效機制，緩解家庭醫生團隊人力資源不足現狀。

3.3 家庭醫生工作滿意度受社會人口學特征和服務量影響

本研究結果發現，性別、年齡、工作年限、平均月收入、每月上門服務人次數、簽約人數、每日工作時間等是影響家庭醫生工作滿意度的因素，這與王小娜等[6]研究結果一致。具體來看，女性，年齡越低，工作年限越短，平均月收入越低，每月上門服務人次數越少，簽約人數越少，每日工作時間越長的家庭醫生工作滿意度越低。L區基層醫療衛生機構應關注女性家庭醫生，可通過進一步調查其工作滿意度情況，明確影響因素，制定針對性改進措施。J區基層醫療衛生機構在關注低齡、短工作年限家庭醫生工作滿意度的同時，應關注高齡、長工作年限家庭醫生的活力，鼓勵其打破個人舒適圈，通過輪崗、調崗等，調動其二次創業，同時建立能上能下的內部崗位競爭機制。S區和L區基層醫療衛生機構應對家庭醫生的簽約人數、上門服務人次、有效工作時間及服務效果等指標進行評價，形成合理的績效考核指標體系[7]，使個人收入與工作勞動強度、勞動價值相匹配，激發家庭醫生工作積極性。

3.4 家庭醫生個人崗位勝任力和團隊能力影響其工作滿意度

本研究結果發現，個人崗位勝任力是S區和J區家庭醫生工作滿意度共同影響因素。研究[8]表明，全科醫生崗位勝任力可正向預測工作滿意度。同時，本研究結果顯示，家庭醫生團隊解決難題能力是S區家庭醫生工作滿意度影響因素，家庭醫生團隊協作性是J區家庭醫生工作滿意度影響因素。團隊服務可以彌補個人單項能力差異，提升團隊整體工作滿意度。因此，基層醫療衛生機構管理者應系統設計家庭醫生個人能力和家庭醫生團隊能力“雙提升工程”，建立內部融合培養和外部結對培養機制，變“接受輸血”為“自我造血”。在個人能力提升方面，建議基層醫療衛生機構管理者應結合實際，根據不同家庭醫生性格特點、學習需求和發展意愿等，幫助其做好職業生涯規劃，通過繼續教育、上級醫院進修等多元化措施促進家庭醫生提升能力[9]，同時可與上級醫院專家建立聯合培養機制，實行“導師制”結對教學，培養“全+專”復合型人才。在團隊能力提升方面，基層醫療衛生機構可在內部開展醫防“五融合”健康管理服務模式[10]，通過建設“管理融、隊伍融、服務融、績效融、信息融”機制，重構服務體系，重塑服務流程，重設服務標準，提升家庭醫生團隊服務能力。

3.5 醫共體診療支持影響家庭醫生工作滿意度

本研究結果顯示，醫共體診療支持是L區和J區家庭醫生工作滿意度共同影響因素，即醫共體內上級醫療機構對基層醫療衛生機構的診療支持力度越大，家庭醫生工作滿意度越高。雙向轉診渠道是否暢通，優質醫療資源是否下沉，信息化溝通反饋渠道是否高效，是家庭醫生關注重點。對此，提出以下建議：一是建立醫共體暢通運行機制。醫共體牽頭單位應重新審視組織內部運行機制和流程，全面理順人、財、物、醫、信息等多方面資源的協同關系，明確責權利分配機制和界限，充分授權、賦能基層醫療衛生機構[11]。二是構建醫共體錯位互補一體化診療新模式。通過上級醫院留號、下級醫療機構留床等方式積極推進雙向轉診，充分發揮醫共體內各級醫療機構自身優勢，實現“小病首診在基層、大病醫治在上級醫療機構、康復治療回基層”的良性循環就醫格局。三是加強醫共體診療水平同質化管理。醫共體牽頭單位通過下派醫、護、技、管專家駐點指導，接收家庭醫生進修學習等，與基層醫療衛生機構形成專科對口、專業結對、學科共建的緊密關系，并通過遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程臨床檢驗、遠程病理會診等中心建設和遠程視頻會診系統建設等，提升家庭醫生“小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管”等四大能力。

4 本研究局限

本研究存在兩點局限：一是僅對重慶市3個主城區的家庭醫生進行抽樣調查，可能存在抽樣偏倚；二是家庭醫生工作滿意度可能受各區資源配置、財政支持、各基層醫療衛生機構業務量和服務人口數等多種因素影響，但本研究未做分析。