針刺聯合梅花針循經叩刺治療偏頭痛的療效觀察及彌散張量成像的應用

王菲菲,韓偉,張虎

(北京中醫醫院順義醫院,北京 101300)

偏頭痛屬臨床常見的慢性神經系統疾病,發病率高,持續時間長,可伴有惡心、嘔吐等癥狀,頭痛一般呈搏動性,臨床治療效果欠佳,對患者生活質量與身心健康產生嚴重的影響。西醫學認為中央三叉神經丘腦通路的敏化、腦干中抑制通路的功能障礙以及皮質興奮性的增強學說在偏頭痛機制研究中占據重要地位[1]。中醫學認為偏頭痛的病機是外感風邪,氣血逆亂,直沖犯腦后導致瘀阻腦絡,臟腑功能失衡導致正氣不足,腦失所養,不榮則痛。針刺治療是臨床常用的中醫外治法,通過針刺治療偏頭痛可以達到疏經通絡、通行氣血、調整陰陽的效果,而且價格低,以及不良反應少。核磁共振檢查對神經系統疾病的診斷和療效評估具有重要的作用,但在針灸治療中采用磁共振檢查評價療效的說法不一[2]。本研究旨在觀察梅花針循經叩刺聯合針刺治療偏頭痛的臨床療效,同時評估采用核磁共振中彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)的參數預測療效的可能性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在北京中醫醫院順義醫院治療的偏頭痛患者 120例,根據住院病號末位數的奇偶分為觀察組(63例)和對照組(57例)。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經北京中醫醫院順義醫院醫學倫理委員會批準(2019SYKY01-01)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①參照無先兆偏頭痛的相關診斷標準[3];②近1個月內每周頭痛發作次數2～6次,且未接受過相關治療;③年齡＞18歲;④病史≥1年;⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①近 1個月內服用過β受體阻斷劑、抗癲癇藥、5-羥色胺受體阻斷劑等藥物者;②合并有心血管、肺、肝、腎等嚴重疾病者;③有精神疾病史者;④妊娠期或哺乳期者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用梅花針循經叩刺治療。用梅花針(19 mm×3.5 cm雙頭)沿患者手、足少陽經頭部循行部位自上而下均勻垂直叩刺,叩刺頻率為90～120次/min,時間為 5 min,至局部皮膚潮紅或可見輕微點狀滲血,治療后保持叩刺部位清潔,避免感染。每日治療1次,每周治療5次,共治療1個月。

2.2 觀察組

在梅花針循經叩刺治療基礎上聯合針刺治療。取風池、率谷和阿是穴,穴位處常規消毒后,用0.3 mm×40 mm的一次性針灸針進行針刺,行捻轉提插平補平瀉手法,捻轉角度 90°～180°,頻率 60～90次/min,得氣后留針30 min。針刺治療結束后,患者休息5 min,取側臥位,行梅花針循經叩刺治療，治療方法同對照組。每日治療1次,每周治療5次,共治療1個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 偏頭痛特異性生活品質量表(migrainespecific quality of life questionnaire, MSQ)[4]評分

共有14個問題,每個問題0～5分,總分70分;分數越高表示患者生活質量越差。

3.1.2 不良反應發生情況

治療過程中,觀察并記錄兩組不良反應發生情況。

3.1.3 DTI檢查

采用GE 0ptima MR360核磁共振成像系統開展常規核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查。4通道相控陣頭顱線圈,梯度場切換率調至150 mT/ms,開展軸位掃描。橫軸位SE序列T1WI參數如下。TE為15 ms,TR為630 ms,FOV為230×230,矩陣為256×256,掃描間隔為 1 mm,掃描層厚為5 mm。橫軸位快速自旋回波(FSE)T2WI參數如下。TE為100 ms,TR為4 800 ms,FOV為230×230,矩陣256×256,掃描間隔1 mm,掃描層厚5 mm;橫軸位T1WI增強掃描,注射0.1 mmol/L泛影葡胺。DTI掃描,單次發射SE EPI序列橫軸位。TE為 76 ms,TR為 4 600 ms,FOV為240×240,矩陣為128×128,掃描間隔為0 mm,掃描層厚為3 mm,在13個方向施加彌散梯度,擴散敏感系數取0和800,成像494層,采集時間為255 s。測定患者胼胝體體部、內囊前肢和皮質脊髓束各向異性分數(fractional anisotropy, FA)以及平均彌散率(mean diffusion ratio, MD)。所有數據均由兩名5年以上經驗的具有醫學影像診斷資格的醫生單獨閱片,存在意見不統一時,由兩人共同商討并確定結論。

3.2 療效標準

采用孫氏標準[5]對患者頭痛程度(0～6分)、疼痛持續時間(0～5分)、頭痛發作次數(0～6分)和伴隨癥狀(0～3分)進行評分,4項相加為總分。

顯效:孫氏標準總分較治療前減少＞55%。

好轉:孫氏標準總分較治療前減少20%～55%。

無效:孫氏標準總分較治療前減少＜20%。

總有效率＝[(顯效+好轉)例數/總例數]×100%。

有效患者例數＝顯效例數+好轉例數。

3.3 統計學方法

數據分析采用SPSS22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗。計數資料比較用卡方檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗,預測價值采用ROC曲線分析。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 92.1%,高于對照組的 84.2%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后MSQ評分比較

治療前,兩組 MSQ評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后3個月,兩組MSQ評分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組 MSQ評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后MSQ評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后MSQ評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 MSQ評分觀察組 63 治療前 45.56±9.65治療后3個月 20.45±5.581)2)對照組 57 治療前 44.10±8.25治療后3個月 29.89±6.101)

3.4.3 兩組不良反應發生率比較

治療過程中,觀察組出現血腫 1例,針刺后遺痛1例,不良反應發生率為3.2%。對照組出現血腫2例,針刺后遺痛3例,不良反應發生率為8.8%。兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2＝0.84,P＝0.36＞0.05)。

3.4.4 有效患者和無效患者的DTI參數比較

所有患者中,有效患者胼胝體體部、內囊前肢和皮質脊髓束 FA值均高于無效患者(P＜0.05),有效患者 胼胝體膝部MD值低于無效患者(P＜0.05)。詳見表4。

表4 有效患者和無效患者的DTI參數比較 (±s)

表4 有效患者和無效患者的DTI參數比較 (±s)

注:與無效患者比較1)P＜0.05。

部位 FA值 MD值(×10-3 mm2/s)無效患者(14例) 有效患者(106例) 無效患者(14例) 有效患者(106例)胼胝體體部 0.56±0.15 0.70±0.121) 1.10±0.13 1.02±0.22胼胝體壓部 0.63±0.12 0.66±0.15 1.09±0.11 1.01±0.18胼胝體膝部 0.66±0.14 0.68±0.12 1.14±0.16 1.05±0.151)內囊前肢 0.51±0.13 0.60±0.141) 1.06±0.12 1.03±0.11內囊后肢 0.53±0.12 0.55±0.13 1.03±0.10 1.02±0.12皮質脊髓束 0.50±0.14 0.62±0.121) 1.12±0.12 1.11±0.11

3.4.5 DTI參數預測價值

胼胝體體部、內囊前肢和皮質脊髓束FA值以及胼胝體膝部MD值預測治療無效的ROC曲線下面積分別為0.815、0.679、0.780和0.675,其中胼胝體體部和皮質脊髓束FA值有預測價值(P＜0.05)。詳見表5。

表5 ROC曲線參數

4 討論

偏頭痛是原發性頭痛之一,病因尚未明確,常見誘因包括天氣變化、壓力、情緒、飲食等,好發于女性,患者需要長期服藥,嚴重影響生活、工作和心理狀態[6]。西醫學考慮偏頭痛的發病與同皮層擴布性抑制有關,各種有害因素刺激大腦皮層后部皮質,出現神經電活動抑制帶,隨后擴散到周圍皮質,皮層出現擴布性抑制后延伸至腦底面,造成感受三叉神經疼痛的分支支配區功能紊亂,引發頭痛[7]。還有學者發現三叉神經或三叉神經節接收激活物質時顱內痛覺敏感組織受到電化學刺激,具有較強血管舒張作用的神經遞質增多,產生神經源性炎癥,增強血管通透性,血管發生舒張形成無菌性炎癥,刺激三叉神經的神經末梢并通過三叉神經上行傳導至中樞導致疼痛,此外還有研究發現血管活性物質出現代謝紊亂也會引發偏頭痛[8]。

西醫學治療偏頭痛主要根據患者情況,急性期采用鎮痛藥物,慢性期則根據患者情況可以使用阿米替林一類的抗抑郁藥物,但均容易出現不良反應,治療效果不佳。偏頭痛在中醫學中屬“頭風”“腦風”等范疇,認為頭為諸陽之首、清陽之府,外感致病因素造成邪氣侵犯陽經,兼夾寒、濕、熱等,形成風寒、風熱、風濕等證,因血脈凝滯,抑遏陽氣,脈絡拘急,風濕困阻,蒙蔽清竅引發頭痛。因此,中醫學認為偏頭痛病久不愈者痰、郁、瘀三者互結,虛實之間相互轉化,形成本虛標實、虛實錯雜的復雜病性[9]。

風池穴為足少陽與陽維的交會穴,具有祛風解表、通達腦目、宣通經氣及和氣血的作用;率谷穴為足少陽經與足太陽經的交會穴,具有疏經通絡、清利頭竅之功;針刺風池、率谷和阿是穴可疏通經絡,調和氣血,活絡止痛[10-12]。梅花針是皮膚針的一種,屬叢針淺刺法,集合多支短針淺刺人體的部位和穴位。本研究采用梅花針循經叩刺頭頸部皮膚區域,刺激從皮部傳送至孫絡再到靜脈,最終傳送至臟腑,發揮了疏散風寒、暢通氣血的作用[13-15]。采用梅花針循經叩刺可通過皮膚痛覺神經末梢接收疼痛信號,傳送至中樞神經;疼痛信號可傳至臟腑,完成一系列特殊聯絡結構,通過植物神經系統調節臟腑器官形成良性調節,提升人體免疫機能,還可使局部細胞活躍度提高,改善患者頭痛癥狀[16]。

偏頭痛多集中在頭部一側,為少陽經循行區域,因此取手、足少陽循經治療[17]。DTI近年來廣泛用于神經系統疾病的診治中,通過測量腦組織中受限的水擴散了解腦內變化情況,FA代表方向性,MD代表水擴散幅度。各向異性的改變不僅是結構性白質病變的結果,而且是髓鞘形成和軸突密度改變的結果,FA降低表示相應區域白質的完整度、結構破壞;MD值一般同細胞結構有關,核漿比大以及細胞結構緊密均會導致MD下降[18-19]。研究發現偏頭痛患者腦灰質結構和功能連接存在異常改變,特別是與痛覺相關的區域出現白質纖維連接變化[20]。本研究中通過MRI檢查分析發現,治療有效患者胼胝體體部、內囊前肢和皮質脊髓束FA值高于無效患者,而胼胝體膝部 MD值低于無效患者;進一步繪制ROC曲線,結果提示采用MRI檢查彌散張量成像分析胼胝體體部、內囊前肢和皮質脊髓束FA值以及胼胝體膝部MD值對于評價偏頭痛療效具有價值。

本研究中,觀察組總有效率優于對照組,提示針刺聯合梅花針循經叩刺治療偏頭痛優于單純梅花針循經叩刺治療。觀察組治療后3個月MSQ評分低于對照組,提示聯合治療可提高患者生活質量。本研究分析了中醫外治法在偏頭痛中的療效和安全性,且利用 DTI參數對療效進行分析,表明 DTI參數對評價偏頭痛療效具有重要價值。由于時間限制,對患者隨訪不夠,今后還需要進行大樣本、多中心的試驗,同時進一步延長隨訪時限,加強遠期療效觀察,并對相關因素進行探討。

綜上所述,梅花針循經叩刺聯合針刺治療偏頭痛的臨床療效優于單純梅花針循經叩刺治療,可降低不良反應發生率,DTI中胼胝體體部和皮質脊髓束FA值可能有預測療效的價值。