針刺通里和大鐘穴為主治療血管性癡呆的臨床研究

楊海波,徐朝輝,甄玉婷,陳穎,王琳

(河北省保定市第一中心醫院,保定 071000)

血管性癡呆(vascular dementia, VD)指腦血管疾病引起的腦功能低下綜合征,患者可表現出認知缺損、人格改變、定向力障礙、日常生活能力低下等癡呆癥狀。VD不僅降低患者生活質量,也給其家庭和社會帶來巨大負擔[1]。臨床缺乏治療 VD根本有效的措施,西醫治療一般以控制原發病、改善腦循環、調節神經遞質、功能鍛煉等為主,可一定程度上改善患者癥狀,延緩病情進展,但總體上療效欠佳[2]。隨著中醫學的發展,中醫療法在VD治療中應用越來越多。針灸作為一種常見的中醫療法,近年大量研究報道顯示,針灸治療可改善VD癥狀、促進功能恢復等,但具體選穴并無統一標準[3]。本研究在常規治療基礎上采用以通里和大鐘穴為主穴針刺輔助治療 VD,旨在觀察其對患者認知功能和日常生活能力以及患者血清膽堿能神經遞質的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年3月保定市第一中心醫院收治的70例VD患者為研究對象,按照住院號奇偶數分成治療組和對照組,每組 35例。治療組中男23例,女12例;年齡48～76歲,平均(65±6)歲;原發病腦梗死 27例,腦出血 8例;病程 4～28個月,平均(15.87±5.64)個月;中醫辨證分型腎精虧虛15例,痰濁阻竅9例,氣血虧虛5例,火熱內盛6例;文化程度小學及以下17例,中學及中專11例,大專及以上7例;輕度癡呆20例,中度癡呆15例。對照組中男21例,女14例;年齡51～76歲,平均(65±7)歲;原發病腦梗死 29例,腦出血 6例;病程 6～25個月,平均(14.71±5.26)個月;中醫辨證分型腎精虧虛17例,痰濁阻竅9例,氣血虧虛6例,火熱內盛3例;文化程度小學及以下16例,中學及中專14例,大專及以上5例;輕度癡呆22例,中度癡呆13例。兩組性別、年齡、原發病、病程、中醫辨證分型、文化程度和癡呆程度比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經保定市第一中心醫院醫學倫理委員會批準(倫理批號20190232)。

1.2 納入標準

①有明確腦血管病史且經影像檢查符合 VD診斷標準[4],符合中醫血管性癡呆辨證量表(scale for differentiation of syndromes of vascular dementia, SDSVD)[5]中辨證標準,經臨床癡呆評定表(clinical dementia rating, CDR)[6]評定為輕、中度癡呆;②年齡 40～80歲;③患者或家屬對研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①有阿爾茨海默病或其他原因引起癡呆者;②因顱內腫瘤、甲狀腺功能異常所致認知功能障礙者;③既往精神病史者;④合并臟器功能不全、重癥肌無力、肌炎等,伴嚴重視力、聽力障礙及失語者;⑤對針刺治療不耐受者。

2 治療方法

2.1 對照組

予西醫常規治療。尼莫地平片(山東健康藥業有限公司,國藥準字H37022779,規格20 mg/片)口服,每次2片,每日3次;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準字H20051407,規格20 mg/片)口服,每次1片,每日 1次;吡拉西坦片(華中藥業股份有限公司,國藥準字 H42020389,規格 0.4 g/片)口服,每次 2片,每日 3次;鹽酸多奈哌齊[衛材(中國)藥業有限公司,國藥準字 H20050978,規格 5 mg/片]口服,每次 1片,每日1次。同時予降壓、降糖以及必要的康復鍛煉。連續治療2個月。

2.2 治療組

在對照組西醫常規治療基礎上,予針刺治療。取雙側通里和大鐘穴為主穴,百會、四神聰、懸鐘、太溪和足三里穴為配穴。患者取坐位,穴位處常規消毒,采用0.30 mm×40 mm毫針進行針刺。通里穴快速進針,直刺20 mm左右,采用平補平瀉手法,得氣后留針20 min;百會和四神聰穴平刺15 mm左右,采用平補平瀉手法,持續1 min,留針時間20 min;懸鐘、太溪、足三里和大鐘穴直刺25 mm左右,采用大幅度緩慢捻轉瀉法,留針時間 20 min。另外隨癥配穴,口角歪斜加患側地倉穴透頰車穴,偏癱加手三針和足三針;辨證配穴,腎精虧虛配雙側陰谷和太溪穴,痰濁阻竅配雙側豐隆穴及中脘穴,火熱內盛配雙側內庭和曲池穴,氣血虧虛配雙側氣海和膈俞穴。2周為1個療程,療程間間隔1 d,治療4個療程,共2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候積分、認知功能和日常生活能力

治療前后分別參照SDSVD記錄患者中醫證候積分,采用 CDR評價癡呆程度,采用簡易精神狀態量表(mini-mental state examination, MMSE)[7]評價患者認知功能,采用日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)[8]評價日常生活能力。

3.1.2 腦血流動力學指標

治療前后分別采用經顱多普勒超聲檢測大腦中動脈收縮期峰流速(systolic vlocity, Vs)和平均血流速度(mean veloci, Vm),并計算搏動指數(perfusion index, PI)。

3.1.3 血清膽堿能神經遞質的水平

分別于治療前后采集患者空腹靜脈血 3 mL,離心后分離血清備檢。采用酶聯免疫吸附法檢測血清乙酰膽堿(acetylcholine, Ach)、乙酰膽堿酯酶(acetylcholine esterase, AchE)及膽堿乙酰轉移酶(Choline acetyltransferase, ChAT)的水平。

3.2 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行統計學處理分析。計數資料比較采用卡方檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后SDSVD、CDR、MMSE和ADL評分比較

治療前,兩組SDSVD、CDR、MMSE和ADL評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組 SDSVD、CDR和ADL評分均低于同組治療前(P＜0.05),MMSE評分均高于同組治療前(P＜0.05);治療組 SDSVD、CDR和ADL評分均低于對照組(P＜0.05),MMSE評分高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后SDSVD、CDR、MMSE和ADL評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后SDSVD、CDR、MMSE和ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 SDSVD評分 CDR評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 23.21±3.42 7.81±2.021)2) 1.43±0.26 0.91±0.181)2)對照組 35 22.78±3.36 11.35±2.731) 1.37±0.24 1.14±0.211)組別 例數 MMSE評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 16.42±3.45 22.58±4.161)2) 40.24±5.87 27.72±4.481)2)對照組 35 17.05±3.58 19.54±3.811) 39.69±6.16 32.38±4.751)

3.3.2 兩組治療前后大腦中動脈血流動力學指標比較

治療前,兩組大腦中動脈Vs、Vm和PI比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組大腦中動脈Vs、Vm和PI均低于同組治療前(P＜0.05),且治療組均低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后大腦中動脈血流動力學指標比較 (±s)

表2 兩組治療前后大腦中動脈血流動力學指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 Vs(cm/s) Vm(cm/s) PI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 97.85±10.64 80.61±7.441)2) 67.88±7.31 52.27±6.321)2) 41.66±4.72 30.37±3.851)2)對照組 35 96.57±10.32 84.12±8.531) 67.12±8.64 56.82±7.581) 40.95±5.14 33.86±4.431)

3.3.3 兩組治療前后血清膽堿能神經遞質水平比較

治療前,兩組血清 Ach、AchE和ChAT水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清 Ach和 ChAT水平均顯著高于同組治療前(P＜0.05),血清AchE水平均顯著低于同組治療前(P＜0.05);治療組血清 Ach和 ChAT水平高于對照組(P＜0.05),血清AchE水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清膽堿能神經遞質水平比較 (±s, nmoI/mL)

表3 兩組治療前后血清膽堿能神經遞質水平比較 (±s, nmoI/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 Ach AchE ChAT治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 28.65±6.64 69.11±9.061)2) 342.76±56.11 232.52±88.041)2) 31.26±6.72 51.37±8.851)2)對照組 35 29.47±6.83 59.72±9.951) 329.75±0.09 264.59±89.051) 32.09±7.48 44.88±7.431)

4 討論

當前血管性癡呆(VD)發病機制尚不明確,一般認為其病理基礎在于腦出血或梗死造成腦組織長時間缺血、缺氧及低灌注狀態,繼而使腦代謝率下降、腦細胞興奮性降低,同時中樞膽堿能神經系統受損引起的學習記憶能力下降、缺血再灌注過程中產生的大量自由基、超氧陰離子、炎癥因子等誘發的神經元損傷均與VD發病關系密切,因此西醫學治療VD關鍵在于積極控制導致腦血管病的原發病、改善腦循環及腦血流量、營養腦神經、促進腦功能重建等[9-10]。本研究中對照組用尼莫地平可通過解除血管痙攣提高腦血流量、保護腦神經元,用阿托伐他汀能通過改善血脂降低血液黏稠度、改善腦循環,用吡拉西坦可激活、保護和修復腦細胞,用鹽酸多奈哌齊可通過提高乙酰膽堿水平改善認知功能,同時予降壓、降糖治療有利于控制危險因素,予康復鍛煉有利于腦功能重建。結果顯示,對照組治療后患者癡呆程度、認知功能、日?；顒幽芰τ幸欢ǜ纳?提示西醫治療方案有一定療效。

VD屬中醫學“呆病”“愚癡”“善忘”等范疇[11]。中醫古籍中對本病相關癥狀描述有頗多記載,如《雜病源流犀燭·中風》中記載“中風后善忘”,認為中風是“善忘”重要病因;《辨證錄·呆病門》中提及“痰積于腦,盤踞于心外,使神明不清而成呆病矣”,闡述了痰濁形成是“呆病”發病重要病機[12]。總的來說,中醫學認為該病病在腦,涉及五臟,是本虛標實;其中本虛主要體現在腎精虧虛,以至于腦髓失養、神志失用;標實表現為“風、火、痰、瘀”互結內阻,使得經氣不通、氣血不暢,臟腑之血無法充盈元府,導致神志失養、腦竅漸空,故益腎健腦、通經活絡是該病治療基本原則[13]?！胺仓褰j者,實則必見,虛則心下”,又有言“心主神明”,后世中醫學家據此多提倡“腦心同治”,認為心經之絡穴對治療腦血管疾病有積極作用[14]。通里是十五絡穴之一,隸屬于手少陰心經,可溝通心腎,針刺此穴有通經活絡、寧心安神、調理氣血之功;中醫學認為實則胸中支滿,虛則不能言語,皆可取絡穴通里治療。目前也有不少研究報道指出了針刺通里穴對卒中、心絞痛等心腦疾病的治療作用[15-16]。大鐘穴屬于足少陰腎經,可聯絡表里,針刺此穴有益腎平喘、調理二便作用,既往有報道指出,針刺大鐘穴對大腦有激活效應[17]。通里和大鐘二穴合用,可通經活絡、寧心安神、補腎益氣、益智開竅,故本研究選取此二穴為主穴治療VD。本研究中針刺治療取百會、四神聰、懸鐘、太溪和足三里為輔穴。刺激百會可醒腦開竅,安神定志;刺激四神聰能調理氣血,充盛腦髓;懸鐘是髓會,刺激懸鐘可補髓養腦;刺激太溪可滋陰益腎,主骨生髓;刺激足三里能調理脾胃,補中益氣,通經活絡,可助生髓之源泉。諸穴合用可通經活絡、益腎補髓、健腦安神,對促進神經組織修復和改善神經反射弧功能有積極作用。

本研究在對照組治療基礎上聯合針刺治療,結果顯示治療組治療后 SDSVD評分顯著低于對照組,提示針刺治療能進一步減輕VD患者中醫證候。Ach和ChAT是重要的中樞膽堿能神經遞質,對學習記憶有重要調節作用。Ach和記憶、學習聯系最為緊密,可經 AchE水解失活,經ChAT催化合成,因此AchE和ChAT能維持Ach動態平衡[18]。既往有研究證實,VD患者膽堿能神經遞質紊亂,表現出Ach和ChAT降低,而AchE升高[19]。本研究結果顯示,治療組治療后Ach和ChAT水平顯著高于對照組,而 AchE顯著低于對照組,提示針刺治療可進一步調節中樞神經膽堿能遞質,進而發揮益智作用。

經顱多普勒超聲檢查Vs、Vm和PI水平能反映腦血流灌注情況,既往有報道指出大腦中動脈PI與認知損害有相關性[20]。本研究結果顯示,治療組治療后Vs、Vm和PI均低于對照組,提示在西藥治療基礎上針刺有利于改善腦血管功能、腦血流量及腦血管阻力。此外,治療組CDR和ADL評分均顯著低于對照組,而MMSE評分顯著高于對照組,提示針刺治療可進一步減輕患者癡呆程度,改善認知功能,提高日常生活能力,可能與患者膽堿能遞質水平及大腦微循環改善有關。既往有學者采用五神針法治療VD患者,發現能改善患者認知功能、提高日常生活能力、減輕氧化應激和炎癥反應,結果與本研究類似[18]。

綜上所述,在常規治療基礎上,以通里和大鐘穴為主的針刺治療可改善VD患者的癡呆癥狀、認知功能及日常生活能力,促進大腦微循環,調節膽堿能神經遞質的水平。