耳穴貼壓聯合鹽酸多奈哌齊治療卒中后淡漠綜合征療效觀察

段潔,石含峰

(1.武漢市中醫醫院,武漢 430010;2.武漢市中西醫結合醫院,武漢 430030)

淡漠綜合征(apathy syndrome, AS)是以目的性行為減少、目的性認知下降及情緒減退為主要表現,以動機缺乏為核心特征的一種情感障礙綜合征[1]。AS并非由智能障礙、情緒煩惱、意識水平降低所導致,多發生于腦血管病、阿爾茲海默病、帕金森病等常見神經系統疾病患者[2]。卒中患者AS的發生率約為20%～55%[3],會加重患者功能損傷,嚴重影響神經功能及日常生活能力的恢復,增加家庭及社會負擔[4]。因此,及早發現和及時治療卒中后AS很有必要。目前,中樞興奮劑、膽堿酯酶抑制劑、多巴胺能類藥物的療效尚不明確[5]。耳穴貼壓在改善卒中后抑郁[6]、焦慮[7]等方面有一定療效,操作簡單,患者接受度高,但耳穴貼壓治療卒中后AS臨床研究較少。本研究采用耳穴貼壓聯合鹽酸多奈哌齊治療卒中后 AS,觀察療效及其對血清同型半胱胺酸(homocysteine, Hcy)和白介素-6 (interleukin-6,IL-6)水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年3月在武漢市中醫醫院收治住院的卒中后AS患者70例,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組35例。試驗期間,對照組有1例因病情變化退出研究,最終完成病例為34例。對照組中男 18例,女 16例;年齡 40～69歲,平均(55±9)歲;病程 37～116 d,平均(75.97±24.24)d;腦梗死22例,腦出血12例;神經功能缺損評分1～9分,平均(4.82±2.87)分;吸煙17例,飲酒19例;高血壓病23例,糖尿病15例,冠心病9例。觀察組中男16例,女 19例;年齡 40～70歲,平均(55±9)歲;病程30～115 d,平均(75.37±25.86)d;腦梗死21例,腦出血 14例;神經功能缺損評分 1～8分,平均(4.57±2.60)分;吸煙 14例,飲酒 16例;高血壓病26例,糖尿病17例,冠心病11例。兩組性別、年齡、病程、卒中類型、神經功能缺損評分、吸煙和飲酒情況、慢性基礎病情況比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準[8]

已確診為卒中。卒中后出現與年齡、學歷水平不相符的動機喪失;目的性行為活動減少(缺乏努力、依賴他人及對環境刺激缺乏行為應答)、目的性認知活動減少(缺乏興趣及對個人問題的關注)、情感反應減少(情感缺失、對外界刺激缺乏情緒反應);上述癥狀帶來明顯的苦惱,對工作及社交形成障礙;并非由軀體疾病、殘疾、意識障礙、藥物等造成。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準,且修訂版淡漠評估量表(modified apathy evaluation scale, MAES)評分＞14分;②意識清楚,生命體征平穩,病情穩定,表達溝通能力可;③依從性好,能配合治療;④年齡40～70歲;⑤本人或監護人同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①既往有精神障礙性疾病者;②合并其他中風后遺癥者;③妊娠或哺乳期者;④合并嚴重的心、肺、腎等臟器功能不全者;⑤耳穴貼壓部位有感染、潰瘍和瘢痕者;⑥已參加其他臨床研究者。

1.5 脫落和剔除標準

①出現嚴重不良反應者;②自行退出或自行接受其他治療者,或未按本研究既定方案接受治療者;③試驗期間病情突然加重者;④臨床資料缺失者。

2 治療方法

兩組均依據病情予基礎治療,如營養神經、改善腦循環、控制血壓與血糖、調脂穩斑、抗血小板聚集、常規康復訓練等。兩組分別按如下方法治療2個月。

2.1 對照組

予睡前口服鹽酸多奈哌齊(江蘇豪森藥業股份有限公司,國藥準字H20030472),每次5 mg,每日1次。

2.2 觀察組

在對照組口服藥物基礎上,予耳穴貼壓治療。取神門、皮質下、心、肝和交感。常規消毒耳廓后,一手固定耳廓,另一手持鑷將粘有王不留行籽的膠布貼于耳穴上。每日每穴按壓5～8次,每次按壓2 min,以產生酸、麻、脹、痛等感覺為宜。每日1次，兩耳交替。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 MAES評分[9]

治療前后分別以 MAES評分評估患者淡漠癥狀嚴重程度。MAES評分為0～42分,大于14分判定為情感障礙。分值越高,表示淡漠癥狀越嚴重。

3.1.2 改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)評分[10]

治療前后分別以MBI評分評估患者日常生活活動能力。MBI評分為0～100分,分值越低表示日常生活活動能力越差。

3.1.3 血清Hcy和IL-6水平

治療前后分別抽取患者10 mL靜脈血,提取血清后,采用循環酶法測定 Hcy水平,采用酶聯免疫吸附法測定IL-6水平。

圖3 表示反應溫度30°C,反應時間8 h,電流0.3 A,引發劑3 g,乳化劑用量變化范圍從1～4 g情況下分子量的變化.

3.1.4 不良反應發生情況

試驗中觀察兩組患者不良反應發生情況。

3.2 療效標準[11]

臨床治愈:癥狀基本消失,MAES評分≤14分。

顯效:癥狀顯著改善,MAES評分＞14分且MAES評分減分率≥50%。

有效:癥狀稍有改善,MAES評分＞14分,MAES評分減分率≥20%且＜50%。

無效:癥狀改善不明顯,甚至加重,MAES評分減分率＜20%。

總有效率＝[(臨床治愈+顯效+有效)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后MAES和MBI評分比較

兩組治療前MAES和MBI評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后MAES評分降低、MBI評分升高,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后MAES評分低于對照組、MBI評分高于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后MAES和MBI評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后MAES和MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 MAES評分 MBI評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 34 28.61±5.58 22.02±6.131) 47.67±9.30 54.35±10.771)觀察組 35 27.45±6.24 17.71±5.291)2) 44.77±8.62 65.71±14.661)2)

3.4.2 兩組治療前后血清Hcy和IL-6水平比較

兩組治療前血清Hcy和IL-6水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組治療后血清Hcy和IL-6水平與治療前比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組治療后血清 Hcy和 IL-6水平低于治療前(P＜0.05),且均低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清Hcy和IL-6水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后血清Hcy和IL-6水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 Hcy(μmol/L) IL-6(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 34 15.78±4.39 13.70±3.59 92.44±24.35 83.25±24.85觀察組 35 16.02±4.53 10.34±3.161)2) 90.08±22.07 65.81±15.211)2)

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 94.3%,高于對照組的 58.8%,差異具有統計學意義(χ2＝12.18,P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應

治療過程中,對照組中腹瀉2例,失眠1例,不良反應發生率為8.8%;觀察組中腹瀉1例,乏力1例,不良反應發生率為 5.7%。兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組不良反應程度均較輕微,無需進一步處理。

4 討論

卒中后淡漠綜合征(AS)的發生與年齡、性別、病變部位等因素相關,發病的結構基礎可能與額葉-皮質下環路損傷有關。卒中患者年齡越大,發生AS的概率也越高;女性卒中患者AS發生率明顯高于男性[12]。王君等[13]通過對152例急性腦梗死患者梗死部位及淡漠發生情況進行分析,發現額葉、基底節和腦橋病變是卒中后AS的獨立危險因素。目前認為情感型AS的皮質區域定位為前額葉眶面和內側面,認知型AS的皮質區域定位于前額葉外側面,行為型AS則可能與內側蒼白球和邊緣系統損害有關[14-15]。額葉-皮質下環路損傷后,多巴胺、乙酰膽堿等主要神經遞質傳遞受阻、水平失衡,進而引起AS[16]。

鹽酸多奈哌齊是第二代膽堿酯酶抑制劑,可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶引起的乙酰膽堿水解,增加受體部位的乙酰膽堿含量,促進膽堿能神經傳導,進而改善患者淡漠癥狀[17]。WHYTE E M等[18]亦認為鹽酸多奈哌齊在改善缺血性卒中患者情感淡漠方面優于加蘭他敏。

耳穴通過經絡與臟腑和四肢百骸相關聯,因此可通過刺激耳部穴位通經活絡、調和氣血和平衡陰陽,以治療疾病。現代醫學發現,耳廓具有豐富的神經、血管和淋巴分布,刺激耳穴可調節自主神經功能和下丘腦-垂體系統功能,通過神經-體液途徑改善大腦功能狀態,在糾正卒中后AS患者情感反應減少、目的性認知活動減少和目的性行為活動減少方面有良好的應用前景[19-20]。耳穴神門是治神要穴,可調節大腦皮層功能,使皮層興奮和抑制達到動態平衡狀態;耳穴皮質下可補髓益腦,調節大腦皮質和皮質下自主神經中樞興奮和抑制過程,可治療神經衰弱、自主神經功能紊亂、神經官能癥等;耳穴心可調節心血管系統及中樞神經系統功能,具有寧心安神、調和營血的功效;刺激耳穴肝可柔肝理氣,解郁暢志;交感穴可調節交感和副交感神經系統,主治自主神經功能紊亂。諸耳穴相配,共奏平調陰陽、理氣行血、開竅醒神之效。

本研究中采用的MAES量表包含14個條目,分別測評AS的認知、情感、行為3個方面,有較好的重測信度和內部一致性;以14分作為截斷點,MAES的敏感性和特異性分別為 66%和 100%[21]。故不少研究以 MAES評分＞14分作為AS的量化診斷依據,以MAES評分改變作為AS癥狀改善的主要評判依據[22-23]。本研究中觀察組總有效率高于對照組;兩組治療后MAES評分均降低,且觀察組低于對照組;兩組 MBI評分均升高,且觀察組高于對照組。這提示耳穴貼壓聯合鹽酸多奈哌齊能顯著提高臨床療效,改善卒中后 AS患者淡漠癥狀,提升日常生活活動能力。

Hcy是必需氨基酸甲硫氨酸代謝成半胱氨酸期間形成的含硫氨基酸,可通過氧化應激、內質網凋亡信號、核因子κB激活等一系列途徑引起多巴胺神經元凋亡,導致多巴胺傳遞受損,進而引起AS[23]。劉玉潔等[24]發現,腦白質疏松癥患者情感淡漠發生率高于健康受試者,其血清Hcy水平亦高于后者,且伴有情感淡漠的患者血清 Hcy水平高于不伴情感淡漠的患者,從側面證實了Hcy在AS發生中的重要作用。作為促炎因子,IL-6在卒中后高表達,導致炎癥過程級聯放大,造成邊緣區 5-羥色胺耗竭,出現抑郁、AS等情緒障礙。SPALLETTA G等[25]發現,卒中急性期血清 IL-6水平增高在抑郁、淡漠-動機缺乏的發病中起關鍵作用,可導致殘疾率升高、預后不良。本研究中,對照組治療后血清 Hcy和 IL-6水平無明顯變化,觀察組血清 Hcy和IL-6水平均降低,且低于對照組。這表明耳穴貼壓聯合鹽酸多奈哌齊可降低血清Hcy和IL-6水平,其作用機制可能與此相關。

綜上所述,在基礎治療下,耳穴貼壓聯合鹽酸多奈哌齊治療卒中后淡漠綜合征療效優于鹽酸多奈哌齊治療,可改善患者淡漠癥狀,提高日常生活活動能力,降低血清Hcy和IL-6水平。