基于數據挖掘探析近10年針刺治療癡呆的取穴規律

張璐,楊繼國,劉源香

(1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院,濟南 250014;2.山東中醫藥大學,濟南 250014)

癡呆是由多種病因作用于機體導致的一種臨床常見的以智能障礙為主要表現的疾病[1],相當于西醫學的阿爾茨海默病、血管性癡呆、額顳葉癡呆等疾病,其癥狀可用“呆、傻、愚、笨”四字進行概括,輕者表情淡漠、反應遲鈍、記憶力減退;重者言辭顛倒、表情失控、生活不能自理[2]。該病在老年人群中的發病率較高[3],相關資料顯示 2019年≥65歲的人群中,癡呆患者患病率為5.60%[4]。隨著人們工作、生活壓力的增大及平均壽命的延長,該病發病率亦逐年提高[5]。該病不僅給患者造成嚴重的身心痛苦,也給家庭和社會帶來沉重負擔。目前尚未找到特異性的治療方法,多以口服多奈哌齊、美金剛等延緩病情,但療效欠佳。針刺作為中醫外治法,對該病的治療歷史悠久,經驗豐富,對疾病早期的干預有一定成效[6],且不良反應少[7],易被接受。目前臨床針刺治療癡呆多著重于單一證型或少許固定腧穴或以西醫診斷為范圍進行研究,缺乏整體性,為全面地了解目前臨床針刺治療癡呆取穴規律,開展此次研究。通過近10年針刺治療癡呆相關文獻進行數據整理,借助古今醫案云平臺軟件對數據進行分析,以探求新的治療思路和方法。古今醫案云平臺(V2.3.8)為中國中醫科學院中醫藥信息研究所研制的以醫案采集、醫案管理、醫案統計分析等功能于一體的數據挖掘分析軟件,能將醫案信息、用藥、取穴等通過軟件的頻次統計、關聯分析、復雜網絡分析等功能以圖表形式進行客觀的展示。本研究借助該平臺,對近10年有關針刺治療癡呆臨床報道進行統計,挖掘其取穴規律,為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源

中文數據庫有中國知識資源總庫(CNKI)、中國學術期刊數據庫(萬方數據)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM),以“針灸”“針刺”和“癡呆”“阿爾茨海默病”“認知障礙”為檢索詞;英文數據庫檢索PubMed數據庫,以“acupuncture”和“cognitive impairment”“dementia”為檢索詞。檢索時間2011年9月1日至2021年8月31日。

1.2 納入標準

納入文獻為數據庫中針刺治療癡呆;文獻中無年齡、性別等其他可影響疾病的因素;治療方法以針刺為主,亦可合并其他治療方式;所取腧穴有明確的腧穴名稱;在認知功能障礙中,以智能障礙為主要臨床表現;療效明顯,有相關的評判標準。

1.3 排除標準

認知功能障礙中以非癡呆癥狀為臨床表現的處方;治療精神疾病的處方;文獻中有年齡、性別等可能影響疾病的因素的取穴處方;文獻中出現針刺治療但是不作為主要治療手段取穴處方;無明確腧穴名稱的取穴處方;文獻中為單病例醫案的取穴處方;文獻中單腧穴的取穴處方;無臨床效果的取穴處方;文獻為動物實驗研究及綜述類的取穴處方;取穴處方;一稿多投或不同文獻但取穴相同的取一篇。

1.4 規范化處理

參照《腧穴名稱與定位:GB/T 12346—2006》對腧穴進行規范化處理,如人中錄水溝、絕骨錄懸鐘、供血穴及血管緊張區均錄經驗穴。

1.5 數據錄入

采用雙人錄入的方式將數據輸入至Excel表格中,雙人審核無誤后,運用古今醫案云平臺(V2.3.8)的批量導入功能,將數據上傳到軟件。

1.6 數據挖掘分析

運用軟件中醫案統計分析模塊中的數據挖掘分析功能,對腧穴進行頻次統計、穴對統計、關聯分析、復雜網絡分析等,從而發現腧穴之間的關系。

2 結果

2.1 腧穴處方錄入情況

通過檢索初步得到相關文獻 319篇,參照排除標準再次對數據進行篩選,最終納入文獻253篇。其中血管性癡呆相關文獻190篇,阿爾茨海默病相關文獻46篇,疾病類型不明文獻15篇,Binswanger病導致的癡呆文獻1篇,一氧化碳中毒導致的癡呆文獻1篇。涉及腧穴141個,總頻次為1 897次。

2.2 腧穴頻次統計

對253個治療癡呆的腧穴處方中腧穴頻次進行統計。將腧穴使用頻次由高到低排序,前5位依次是百會(206次)、四神聰(132次)、神庭(109次)、內關(96次)、足三里(92次);設置頻次≥30次,腧穴為18個。詳見表1。

表1 治療癡呆高頻腧穴表(頻次≥30次)

2.3 穴對統計

在 253個腧穴處方中,按穴對出現頻次由高到低排序。前4對依次為百會-四神聰(124次)、神庭-百會(101次)、百會-內關(83次)、百會-足三里(80次)。設置穴對頻次≥50次,可得穴對16對。詳見表2。

表2 高頻穴對表(頻次≥50次)

2.4 關聯分析

在 253個腧穴處方中,設置置信度≥0.66,支持度≥0.18,提升對均大于 1,得到不同腧穴關聯規則19條,詳見表3。以四神聰-百會為例,其置信度為0.94,支持度為 0.49,表示當四神聰出現時,百會出現概率為94%,四神聰和百會同現頻率為49%。

表3 腧穴關聯分析(置信度≥0.66,支持度≥0.18)

2.5 復雜網絡分析

2.5.1 病-穴網絡分析

復雜網絡關系圖中,將疾病與腧穴看作節點,其節點間的連線為權重,彼此間的關系可通過邊權重的形式進行展示,其數值越高則使用頻次越大。在本研究中,有以百會為例,其出現頻次為206,故其權重為206,為最高值,故認為百會與癡呆的關系最為密切。設置權重≥30,可得腧穴18個,為頻次統計中的高頻腧穴。詳見圖1。

圖1 病-穴復雜網絡分析圖(邊權重≥10 000)

2.5.2 穴-穴網絡分析

在穴-穴之間的關系網絡圖中,將腧穴作為節點,共現頻次作為權重,權重越大則腧穴之間的關系越大,以百會-四神聰為例,其權重為 124,說明百會-四神聰關系最為密切。設置權重≥23,可得高頻腧穴網絡關系圖。詳見圖2。

圖2 穴-穴復雜網絡分析圖(邊權重≥15 000)

3 討論

“癡呆”在明代以前文獻中無此稱謂,但是“健忘”“多忘”“好忘”等均是對此病的描述,明張介賓在《景岳全書》中首次提出“癡呆”之名并專論該病[8],清王清任發展了“腦為元神之府”之說,指出了“靈機記性,不在心在腦”,至此,對癡呆的認識趨于完善。癡呆的病位在腦,與腎、脾、心、肝密切相關[9]。針刺治療該病歷史悠久,《黃帝內經》已有“喜忘、苦怒、善恐者,得之憂饑,治之取手太陰、陽明,血變而止及取足太陰、陽明”的記載。目前針刺治療在臨床中仍被廣泛應用于癡呆的治療。相關研究發現,針刺可以改善癡呆患者認知功能及行為能力,同時還能改善腦血流、增強抗氧化等[10]。為進一步探析針刺治療癡呆的取穴規律,故對近 10年相關文獻進行檢索,以期為臨床提供新的思路。

在腧穴頻次統計中,將頻次≥30次的腧穴作為高頻腧穴,共有18個,頻次由高到低排序,前5位依次為百會、四神聰、神庭、內關、足三里。百會穴為督脈腧穴,位于頭頂正中線與兩耳尖連線的中點,居巔頂,為手足三陽經、督脈之會。按字義理解,“百者,多也;會者,交匯之處也”。《備急千金要方》其主治“狂癇不識人,顛病眩亂”,《太平圣惠方》其適于“少心力,忘前失后,心神恍惚”之癥。現代研究表明,針刺百會可能改善海馬區神經代謝物NAA、Cho含量、抑制神經元凋亡及改善神經元突觸功能[11],并修復與學習、記憶相關的額葉等受傷的白質纖維束[12],從而改善認知功能障礙。四神聰穴為經外奇穴,位于百會前后左右各旁開一寸,既處督脈又臨足太陽膀胱經,兩經均絡腦,該穴下亦為髓海,為健腦益聰之效穴。《太平圣惠方》稱其善“理頭風目眩,狂亂風癇”,《東醫寶鑒》謂其能“主頭風目眩,風癇狂亂”,故針刺該穴可醒神開竅。現代研究表明,針刺四神聰能改善腦血流量,保護中樞膽堿能神經元,改善腦代謝,從而促進大腦功能轉移重建[13]。神庭穴為督脈腧穴,位于前發際正中直上 0.5寸,《太平圣惠方》云其主“風癇,癲風不識人……目上視不識人”等諸疾。該穴有清頭散風、鎮靜安神之功,臨床常用于記憶力減退。內關穴位于前臂掌側,曲澤與大陵穴連線上,腕橫紋上2寸,屬于手厥陰心包經腧穴,《針灸大成》稱其“主失志”,《備急千金要方》:“失智,內關主之。”足三里穴為足陽明胃經腧穴,位于犢鼻下3寸,犢鼻與解溪連線上,“陰陽俱有余,若俱不足,則有寒有熱。皆調于足三里”,其補益之效強,故虛證俱可選之。現代研究發現,針刺足三里能下調大腦皮層APP及Aβ蛋白水平的表達,從而有效改善癡呆[14]。故百會、四神聰、神庭和足三里穴可作為針刺治療癡呆的基礎腧穴。

在 18個高頻腧穴中,屬督脈穴位的共6個,為百會、水溝、大椎、風府、印堂、神庭;屬手厥陰心包經的為內關;屬足厥陰肝經的為太沖;屬足少陽膽經的風池、懸鐘;屬足太陰脾經的為三陰交、血海;屬足陽明胃經的為豐隆、足三里;屬足少陰腎經的為太溪;屬手少陰心經的為神門;屬手陽明大腸經的為合谷;屬經外奇穴的為四神聰。以上腧穴以督脈頭部腧穴出現頻次最多,中醫學認為督脈為“陽脈之海”,總司一身之陽氣,“陽氣者,精則養神”;督脈通于腦竅,頭部腧穴之下為髓海,針刺可發揮益腦髓之功。由此可知,在針刺治療癡呆的腧穴中以按部取穴為主,亦采用循經取穴,具有較強的靈活性和適用性。

在穴對統計中,共現頻次≥50次的穴對有16組,前4位依次為百會-四神聰、神庭-百會、百會-內關、百會-足三里。配穴能增加腧穴的協調治療作用,提高療效,常用的配穴原則有按部配穴、按經取穴。在本研究中,百會-四神聰為治療癡呆常用組合,屬于按部配穴,曲良等[15]動物實驗發現,針刺百會和四神聰穴通過調節NF-κB信號通路,提高腦缺血再灌注,改善認知。王磊等[16]從臨床研究發現,針刺百會和四神聰穴能改善腦血流,提高認知和神經功能。神庭-百會均為督脈頭部腧穴,亦為按部配穴,黃盛[17]動物實驗證實,針刺百會和四神聰穴可激活M2小膠質細胞,減少Aβ聚集,從而改善學習記憶能力。在百會-內關穴對中,雖不屬常規配穴,但是效果顯著,屬于根據臨床療效及實踐的配穴,于少敏等[18]通過實驗表明,針刺百會和內關穴可能抑制血清TNF-α及腦組織VEGF表達,進而抑制高原環境大鼠腦損傷。百會-足三里亦屬于根據臨床療效及實踐的配穴,尚華杰[19]大鼠實驗顯示,針刺百會和足三里穴能“提高大腦皮層中總SOD及GSH-Px的酶活力,降低MDA、H202的含量,增加機體抗氧化作用,同時抑制過氧化反應,改善自由基的代謝”,進而改善認知能力。余高頻穴對中,風池-百會、神庭-四神聰為按部配穴,百會-水溝為同名經配穴,百會-三陰交、四神聰-足三里、百會-太溪、三陰交-四神聰、風池-四神聰、內關-三陰交、百會-太沖、內關-四神聰、內關-水溝為根據臨床療效及實踐的配穴。由此可見,臨床在治療癡呆的配穴原則既有按部配穴、按經配穴,又有根據經驗及療效組合穴對。

在復雜網絡分析中,根據文獻所得數據及癡呆的常用臨床分型,可得針刺治療的主穴有百會、四神聰、神庭,配穴中太溪、懸鐘補腎填髓,可用于腎精虧虛之證。夏青[20]通過對腎精虧虛型癡呆進行針刺百會、四神聰、神庭等穴補腎填精進行臨床觀察,以西藥鹽酸多奈哌齊片為對照組,治療后患者精神狀態檢查表積分較對照組明顯增加。配穴太沖、風池、風府、大椎清心平肝,可用于心肝火旺之證。劉靜等[21]在輸刺法治療心肝火旺型老年癡呆臨床研究中,針刺取太沖等穴為治療組,對照組選百會等穴,治療后治療組患者 MMSE積分較對照組顯著提高,日常生活能力量表(ADL)評分較對照組降低。配穴三陰交、合谷、足三里、血海補益氣血,可用于氣血虧虛之證。柯詠梅[22]將針刺合谷等穴補益氣血作為治療組,口服鹽酸多奈哌齊片作為對照組,治療后治療組患者 MMSE量表評分較對照組高,ADL量表評分較對照組降低。配穴豐隆健脾祛痰,可用于痰濁蒙竅之證。董良然[23]在合谷刺豐隆穴為主治療痰濁蒙竅型癡呆的臨床研究中,以針刺合谷、豐隆等穴祛痰為治療組,以傳統常規針刺為對照組,結果示治療組可明顯改善痰濁蒙竅型老年性癡呆患者的癥狀評分和生活活動能力評分,與常規針刺評分比較,差異性顯著。配穴內關安神理氣,可用于瘀血阻絡之證。金波[24]認為瘀血內阻,腦髓失養,神機失用,則發為癡呆,其治療可針刺內關等[25]。配穴水溝、印堂、神門清熱開竅,可用于熱毒內盛之證。吳珊等[26]指出火熱甚重繼而成毒,需清熱解毒,熱毒上擾清竅,亦需開竅,以水溝、印堂等穴清熱開竅。故治療癡呆的腧穴可在主穴基礎上辨證配穴。

本研究對近 10年針刺治療癡呆的文獻處方進行篩選,通過古今醫案云平臺(V2.3.8)對數據進行挖掘分析,客觀地反映了近10年針刺治療癡呆的取穴規律,得出了較多臨床實用性較強的腧穴組合[27],對于臨床針刺治療癡呆選穴具有一定的參考價值。本研究中將癡呆的證型分為腎精虧虛證、心肝火旺證、氣血虧虛證、痰濁蒙竅證、瘀血阻絡證、熱毒內盛證,辨證體系更加完善。該研究表明,針刺治療癡呆取穴以頭部腧穴為主,高頻腧穴為百會、四神聰、神庭等,并根據不同證型辨證取穴。所取腧穴歸經對目前臨床常規以督脈及足少陽、足少陰經為主進一步發揮,認為亦可從手足厥陰經、手足陽明經、手少陰經、足太陰經論治,擴大了經絡范圍;治療過程中重視經外奇穴的作用。其配穴既有按部配穴,又有按經配穴,同時涵蓋了根據經驗及療效組合穴對的原則,具有較強的靈活性,在臨床中針刺治療癡呆時可供參考,并為針藥結合的開展提供了新的思路。但存在納入文獻量少、病案質量不高的問題,下一步仍需篩選高質量的樣本來支持。