參芪地黃湯聯合纈沙坦對慢性腎小球腎炎患者細胞免疫和炎癥反應的影響

蔣 燕，朱鵬飛

(1.南京中醫藥大學附屬張家港市中醫醫院，江蘇 張家港 215600；2.張家港港城康復醫院，江蘇 張家港 215600)

慢性腎小球腎炎(Chronic glomerulonephritis,CGN)屬于腎內科常見的免疫性疾病，亦是原發性腎小球疾病當中常見的臨床分型之一[1]。CGN常隱匿發病，病情反復、病程遷延不愈，其主要臨床特征主要包括蛋白尿、高血壓、水腫、血尿等。如不及時干預則最終演變為終末期腎病，嚴重危害患者的生命健康[2]。目前CGN的治療仍以西醫為主流，然而整體療效不佳，且不良反應較多，部分患者治療依從性和耐受性不佳，亦影響了治療效果[3]。本病被歸類為中醫學中的“虛勞”“腰痛”“水腫”等的范疇，其中醫辨證分型以“氣陰兩虛證”最為常見[4]。中醫藥目前廣泛的應用于各類慢性腎臟疾病的治療中，且顯示了獨特的臨床優勢，在抑制病情進展與復發，減毒增效、改善機體免疫力方面取得了良好的療效。本研究觀察了參芪地黃湯聯合西醫對CGN患者細胞免疫和炎性反應影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2021年6月我院診治的CGN患者60例，病例納入標準：①年齡18～65歲，西醫診斷符合《腎臟內科疾病診斷標準》[5]相關內容；②中醫辨證分型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，屬于“氣陰兩虛證”，主癥包括腰脊酸重、疲倦乏力、大便稀溏、面浮身腫；次癥包括納差、面色無華、性欲減退、夜尿頻多；舌脈為：苔白、舌質出現齒痕、淡紅、脈沉細。排除標準：伴有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者、惡性腫瘤、造血系統疾病、繼發型腎病者、妊娠或者哺乳期的女性，精神異常。將納入的患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組30例，男12例，女18例；年齡34～64歲，平均(40.50±9.58)歲；平均病程(2.54±0.70)年；對照組30例，男11例，女19例；年齡35～65歲，平均(41.45±10.21)歲；平均病程(2.61±0.85)年。兩組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均簽署了知情同意書，經過本院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予西醫治療，包括限制鈉鹽、蛋白質攝入、控制血壓血脂血糖等危險因素；糾正水電解質及酸堿紊亂、避免過度勞累。給予纈沙坦膠囊治療(國藥準字H20010811)，每日口服80 mg，每天1次。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上給予參芪地黃湯治療，方劑組成為黨參15 g，黃芪20 g，山藥10 g，茯苓、熟地、牡丹皮、澤瀉各12 g，山萸肉9 g。每日1劑，水煎煮取汁200 ml，分2次早晚溫服。療程8周。

1.3 觀察指標 ①臨床療效評定[7]。臨床痊愈：臨床癥狀體征緩解，中醫證候積分降低>90%，24 h尿蛋白定量<0.4 g；顯效：臨床癥狀體征明顯緩解，中醫證候積分降低70%～90%，24 h尿蛋白定量<0.4 g；有效：臨床癥狀體征有所緩解，中醫證候積分降低30%～69%；24 h尿蛋白定量較基礎值降低≥50%；無效：未達上述療效標準。總有效率=[(臨床治愈+顯效+有效)例數/總例數]×100%。②中醫證候積分：記錄兩組治療前后的中醫證候積分，依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中的“中醫量化評分”原則對患者辨證診斷中的中醫證候進行量化評分，主癥按照嚴重程度分為無=0分，輕度=2分，中度=4分，重度=6分，次癥計分為無=0分，輕度=1分，中度=2分，重度=3分。各單項中醫癥狀計分后相加為總積分(舌脈除外)。③記錄兩組治療前后的腎功能包括血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、估測腎小球濾過率(eGFR)。④記錄測定兩組的細胞免疫指標包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值，測定前均禁食12 h，次日抽取清晨空腹血，以本院檢驗科流式細胞儀進行檢測。⑤測定兩組治療前后的血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白介素-17(IL-17)水平。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.00%，對照組為70.00%，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 與治療前比較，兩組治療后中醫證候積分降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后腎功能指標比較 觀察組治療后的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量均較治療前降低， eGFR明顯增加，且治療后觀察組eGFR高于對照組，其余腎功能指標均低于對照組，見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標比較

2.4 兩組治療前后細胞免疫功能比較 與治療前比較，治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值增加，CD8+水平降低(P<0.05)，且治療后的觀察組上述指標均優于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后細胞免疫功能比較

2.5 兩組治療前后炎癥細胞因子比較 與治療前比較，治療后兩組血清TNF-α、hs-CRP、IL-17水平均降低，治療后觀察組上述指標均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后炎癥細胞因子比較

3 討 論

中醫學認為，CGN的發病與內因和外因密切相關，外因多為風熱、風寒、風濕所感，加之勞倦過度、飲食不節等，以致五臟損傷，氣血陰陽耗損。內因則多為先天稟賦不足，導致腎、脾、肺等臟器虛虧[8]。腎炎發病條件是感受外邪，內因是肺、脾、腎三臟功能失調。當腎、脾、肺三臟虛虧后，機體津液輸布及運化失司，導致氣化受阻、血瘀、濕濁、濕熱等邪毒聚集，久之水濕內聚而發水腫；胃氣不降，脾無法升清，則濕濁阻滯而發納差、惡心和疲倦乏力；腎封藏失司，同時脾失統攝，以致精氣下泄、精微外漏而見尿蛋白、血尿等。本病臨床中以氣陰兩虛證為多見[7]。本研究中參芪地黃湯，方中熟地微溫味甘，能夠益精填髓、滋補肝腎；黃芪微溫味甘，可利水消腫、益氣固表；黨參和胃生津、補中益氣。上述三味中藥為君藥。山萸肉可滋養肝腎、調氣補虛；山藥則可健脾養胃、補腎澀精；茯苓能健脾和胃、利濕滲水。上述三味中藥屬于臣藥。牡丹皮微寒味苦辛，具有清熱涼血、活血散瘀之功效；澤瀉味甘性寒，可清瀉腎火、滲濕利水。上述兩味中藥屬于佐藥。諸藥合用共奏補腎滋陰、益氣健脾之功效。

現代藥理學研究證實，黃芪能對抗疲勞、增強免疫功能、抑制炎癥反應、抗氧化應激、調節血壓、舒張外周血管，增加血流量[9]。黨參能降血壓、清除氧自由基、改善組織微循環、還能提高免疫力[10]。茯苓能保護腎功能、保肝利尿，改善免疫力[11]；熟地具有抗缺血、清除氧自由基、保護血管內皮，減輕尿蛋白排泄等功效[12]；山萸肉抗血小板聚集，改善腎臟微循環，減少尿蛋白[13]。山藥可改善胃腸道功能，提高免疫力，抑制腎臟纖維化，保護腎小球濾過膜[14]。牡丹皮可改善腎臟血流動力學，降低腎小球內壓，減輕或延緩腎臟損害[15]。澤瀉能減輕尿蛋白，利尿，抗炎抗氧化，保護腎臟功能[16]。

24 h尿蛋白定量和eGFR是評價早期腎功能損害的重要指標，亦是直觀評價治療療效及預后轉歸的參數之一，其敏感性明顯高于血肌酐和尿素氮[17]。CGN的發病機制尚未完全明確，但現代醫學已證實了細胞免疫功能紊亂在該病的發病中具有關鍵作用，其中以T淋巴細胞亞群比例失調最為常見，CD4+和CD8+分別屬于輔助性和抑制性T 細胞，兩者常處于相互拮抗狀態。CD4+/CD8+比值則反映了機體細胞機制的穩定和平衡狀況，當細胞免疫受損或功能抑制時，CD4+/CD8+比值則出現減低[18]。hs-CRP是一種反映機體炎性狀況的非特異參數，該因子能夠誘導血小板黏附、中性粒細胞聚集在腎臟，導致腎臟微循環障礙，引發腎臟損害[19]。IL-17屬于輔助性T細胞分泌的促炎細胞因子，亦被認為是炎癥啟動的始動因子，在重要臟器組織的炎性損害中發揮了關鍵的作用，有研究表明，與正常健康人群比較，CGN患者中血清IL-17水平明顯增高[20]。TNF-α屬于淋巴細胞、單核細胞分泌的促炎因子，參與了CGN的發生發展，并且與腎臟的纖維化與炎癥反應呈正相關[20]。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，兩組治療后中醫證候積分降低，且觀察組低于對照組。觀察組治療后的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量均較治療前降低，eGFR明顯增加，且治療后觀察組eGFR高于對照組，其余腎功能指標均低于對照組。治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值增加，CD8+水平、TNF-α、hs-CRP、IL-17降低，且治療后的觀察組上述指標均優于對照組。提示了在西醫治療基礎上，加用參芪地黃湯可提高CGN治療的療效，不僅可改善臨床癥狀與腎功能，還能有效調節細胞免疫功能與炎性反應，值得臨床應用。