血清膽紅素水平及左房容積指數(shù)與心房顫動患者導管射頻消融術后冠狀動脈事件復發(fā)的相關性研究

許 萍，馬曉峰，曹建東，王 紅，白麗娟

導管射頻消融術(RFCA)是指通過導管將高頻電磁波電流引入心腔內(nèi)消融特定部位的局部心肌細胞，以阻斷折返環(huán)路或消除異常起搏點的病灶，是治療心房顫動(AF)的有效手段[1-2]。該術式具有較高的臨床治愈率，且術后恢復較快，但其具有較高的臨床復發(fā)率，發(fā)生腦卒中、血管栓塞等冠狀動脈事件的危險性極高。相關調(diào)查研究顯示，RFCA術后早期復發(fā)的AF患者中，有60%可被糾正，因此對于該類人群應引起臨床的足夠關注，判斷其是否存在冠狀動脈事件的復發(fā)風險，便于臨床干預和改善預后[3-4]。目前臨床對于RFCA術后復發(fā)的相關機制報道較少，認為與氧化應激、炎癥和病理生理改變有關。膽紅素是血紅蛋白的分解產(chǎn)物，近年諸多研究表明，其具有很強的抗氧化作用，與冠心病等心腦血管疾病的發(fā)生有密切的內(nèi)在聯(lián)系[5-6]。左房容積指數(shù)(LAVI)是行超聲心電圖檢查時的常見參數(shù)，可以從體表面積(BSA)分析左心房的體積，進而反映左心房的結構與功能狀態(tài)[7-8]。目前尚無可靠的研究表明膽紅素及LAVI與RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)是否存在關聯(lián)。鑒于此，本研究旨在探討膽紅素及LAVI與RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的相關性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2022年1月我院收治的行RFCA術治療的AF 196例，其中男128例，女68例；年齡42～69(55.39±6.54)歲；病程3～8(5.34±0.87)年。納入標準：符合AF臨床診斷標準[9]；應用抗心律失常藥物效果不理想；患者自愿接受RFCA治療，并簽署知情同意書。排除標準：合并冠心病、心肌病、嚴重心力衰竭者；有RFCA治療史者。

1.2方法 術前完善常規(guī)檢查，包括十二導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、常規(guī)血栓檢查、凝血功能等。所有患者在三維標測系統(tǒng)Carto指導下行環(huán)肺靜脈前庭電隔離術，并于術后在股靜脈穿刺處局部加壓包扎、穿刺側下肢制動6～8 h，密切監(jiān)測患者生命體征，觀察是否有心悸和呼吸困難等不適癥狀，術后4～6 h口服華法林抗凝治療。

1.3觀察指標

1.3.1療效及復發(fā)評價：參考胡強等[10]研究標準評價AF患者RFCA術后6個月療效。手術成功標準：患者在不應用抗心律失常藥物前提下未見心律失常。復發(fā)：術后再次出現(xiàn)AF、心房撲動、心肌梗死或心絞痛。根據(jù)術后1周內(nèi)是否復發(fā)分為復發(fā)組和未復發(fā)組。

1.3.2血清學指標：復發(fā)組和未復發(fā)組于術后1周采集空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心15 min取血清。采用美國貝克曼庫爾特AU2700型全自動生化分析儀檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)和間接膽紅素(IBIL)水平。

1.3.3超聲心動圖參數(shù)：復發(fā)組和未復發(fā)組于術后1周行超聲心動圖檢查。患者取左側臥位，選擇飛利浦HD6彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.4～4.0 MHz，連續(xù)取3～5個心動周期記錄平均值，同步記錄心電圖確定時相，于胸骨左室長軸切面測量并記錄左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，采用Simpson雙平面法測量左室射血分數(shù)(LVEF)；根據(jù)橢圓公式計算左房容積(LAV)=(4π/3)×(左右徑/2)×(上下徑/2)；BSA=0.0124×體質(zhì)量(kg)+0.0061×身高(cm)-0.1529。LAVI=LAV/BSA。

2 結果

2.1RFCA術后臨床療效和復發(fā)情況 196例中151例(77.04%)治療成功。共53例復發(fā)，其中17例術后有心房撲動、15例術后再次出現(xiàn)AF、11例術后發(fā)生急性心肌梗死、10例術后發(fā)生急性心絞痛。

2.2復發(fā)組與未復發(fā)組血清學指標比較 復發(fā)組血清TBIL、IBIL均低于未復發(fā)組(P<0.01)；2組血清HDL-C、LDL-C和DBIL比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 RFCA術后復發(fā)與未復發(fā)的心房顫動患者血清學指標比較

2.3復發(fā)組與未復發(fā)組超聲心動圖參數(shù)比較 復發(fā)組LAVI高于未復發(fā)組(P<0.01)；2組LVESD、LVEDD和LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4血清TBIL、IBIL與LAVI的相關性分析 血清TBIL、IBIL與LAVI均呈負相關(r=-0.162、-0.306，P<0.05，P<0.01)，見圖1。

2.5血清TBIL、IBIL及LAVI對RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的預測價值分析 血清TBIL、IBIL及LAVI預測AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的曲線下面積(AUC)分別為0.794、0.789、0.742，聯(lián)合檢測可提高預測敏感度，AUC為0.832，見表3和圖2。

3 討論

AF作為臨床常見的心內(nèi)科疾病，病程較長，臨床多表現(xiàn)為眩暈、心悸和胸悶。隨疾病長期進展常并發(fā)腦血管疾病，病情變化極為兇險[11-12]。現(xiàn)階段的臨床干預方法包括抗凝治療、應用抗心律失常藥物和RFCA等，RFCA因良好的治療效果逐漸成為AF患者的首選治療方案，但術后容易復發(fā)冠狀動脈事件。本研究發(fā)現(xiàn)，196例中，151例(77.04%)治療成功，53例復發(fā)，表明RFCA臨床治療效果較好，但術后復發(fā)現(xiàn)象較普遍，臨床應予以足夠關注和重視。

圖2 血清TBIL、IBIL及LAVI對心房顫動患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的ROC曲線TBIL為總膽紅素，IBIL為間接膽紅素，LAVI為左房容積指數(shù)，RFCA為導管射頻消融術，ROC為受試者工作特征

表2 RFCA術后復發(fā)與未復發(fā)的心房顫動患者超聲心動圖參數(shù)比較

圖1 RFCA術后心房顫動患者血清TBIL、IBIL與LAVI的相關性分析RFCA為導管射頻消融術，TBIL為總膽紅素，IBIL為間接膽紅素，LAVI為左房容積指數(shù)

表3 血清TBIL、IBIL及LAVI對心房顫動患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的ROC曲線分析

膽紅素是人體血清最主要的抗氧化物質(zhì)，可以降低氧自由基對細胞膜脂質(zhì)的損傷程度，其水平降低是機體對自我的一種保護性反射，是為了平衡體內(nèi)氧化與抗氧化過程發(fā)生的代償性改變[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)組TBIL、IBIL均低于未復發(fā)組，分析原因為，AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)后，紅細胞釋放進入腦實質(zhì)后生成血紅蛋白，再經(jīng)代謝轉化為膽紅素，尤其是在腦組織缺血缺氧情況下，膽紅素更容易通過血腦屏障[14-15]。提示TBIL、IBIL參與了AF患者RFCA術后冠狀動脈事件的復發(fā)。復發(fā)組TBIL、IBIL水平降低，而DBIL變化不明顯，分析原因可能是由于DBIL與血清蛋白結合不如IBIL緊密，C-10上氫活動性差，抗氧化作用相對較弱有關。

AF的發(fā)生與進展經(jīng)歷了心房肌細胞的電重構和結構重塑，進而使心房擴大。本研究結果顯示，復發(fā)組LAVI高于未復發(fā)組；2組LVESD、LVEDD和LVEF比較無明顯差異。既往研究發(fā)現(xiàn)，不同程度的冠狀動脈病變對患者心臟舒張功能有明顯影響，病變越嚴重，心臟舒張功能降低越明顯[16-17]。因此，臨床可以通過超聲心動圖參數(shù)評價患者心臟的舒張功能，以此判斷患者是否存在冠狀動脈事件的復發(fā)風險。LVESD、LVEDD、LVEF和LAVI均是超聲心動圖檢查的常見參數(shù)，生理條件下，LVEF為55%～65%，當心室射血量增加時，LVEDD會隨之增加。AF是由于心房的不規(guī)則顫動所引起，進而發(fā)生心臟舒張、收縮功能不同程度改變，導致心臟泵血功能降低，心房內(nèi)壓力增加，故AF患者LVEF會有不同程度的降低。LAVI是根據(jù)BSA進行標準化所得到的左心房構型的新指標，具有變異系數(shù)小、穩(wěn)定性高的優(yōu)點[18-19]，對于評價冠狀動脈疾病患者左心室舒張功能不全有一定的臨床意義。本研究結果表明，與LVESD、LVEDD和LVEF相比，LAVI與AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)關系更為密切。

經(jīng)相關性分析可見，TBIL、IBIL與LAVI均呈負相關。提示血清TBIL、IBIL可能參與了AF患者RFCA術后冠狀動脈事件的復發(fā)。經(jīng)ROC曲線分析可見，血清TBIL、IBIL及LAVI預測AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的AUC分別為0.794、0.789、0.742，聯(lián)合檢測可提高預測敏感度，AUC為0.832。提示血清TBIL、IBIL及LAVI聯(lián)合檢測有助于早期預測AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的風險。

綜上，膽紅素及LAVI與AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)有關，其中TBIL、IBIL與LAVI呈負相關，臨床可以通過以上指標聯(lián)合檢測判斷AF患者RFCA術后冠狀動脈事件的復發(fā)風險。