針刀筋結松解結合拉伸療法治療膝骨關節炎臨床觀察※

黃志強 付長龍 蘇瑟琴 盧明香 吳宇航 蘇稼夫

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是多見的好發于中老年人的骨關節病，具有發病率高、遷延難愈等特點。相關研究[1]表明，在60 歲左右的人群中，其發病率高達12%。KOA 的主要病理變化以關節軟骨退變、軟骨下骨贅形成為主，同時引起滑膜炎、滑膜增生、關節囊炎等，臨床表現為關節疼痛、腫脹和活動功能障礙[2]。目前KOA 治療主要以抗炎鎮痛藥物、理療及運動療法等為主，但藥物抗炎治療胃腸反應大，而理療、運動療法的療程較長、療效不穩定。

蘇稼夫教授是澄江針灸學派第三代學術傳承人，福建省非物質文化遺產項目-泉州留章杰針灸省級代表性傳承人。蘇稼夫教授認為“骨病由筋起”，并提出“治骨先治筋、筋骨并重”“以通為用、通筋解結”的骨關節治療理念。筆者作為蘇稼夫教授的學術繼承人，在長期的臨床實踐中深感治筋在骨關節疾病治療中的重要性。相關研究[3]表明，膝關節周圍肌肉、筋膜勞損引起膝關節應力改變是KOA 發病的重要因素之一。針刀松解膝關節周圍筋結，可直達病所、松解粘連，修復受損肌肉、筋膜，同時配合拉伸治療促進肌肉功能改善，有利于膝關節生物力學恢復平衡。筆者在筋結病灶點行針刀松解結合膝關節周圍肌肉、筋膜拉伸治療KOA，取得了較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60 例患者均為2020 年1 月—2021年12 月泉州市中醫院針灸科門診及住院的患者，按隨機數字表法，根據患者的就診順序分為試驗組和對照組各30 例。試驗組男性13 例，女性17 例；14 例患處為左膝，16例患處為右膝；平均病程（2.39±0.37）年；平均年齡（65.23±9.31）歲；平均體重（54.53±7.85）kg。對照組男性16例，女性14例；15例患處為左膝，15例患處為右膝；平均病程（2.30±0.47）年；平均年齡（62.70±10.55）歲；平均體重（56.70±7.70）kg。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準符合《中國骨關節炎診療指南（2018版）》[4]中KOA的診斷標準：①膝關節疼痛，近1個月大部分時間有疼痛癥狀；②有骨摩擦音；③晨僵時間＜30 min；④年齡＞40歲；⑤膝關節骨端膨大。滿足前4條，或同時滿足①②⑤條或①④⑤條者，即可診斷。

1.3 納入標準①符合KOA診斷標準者；②年齡40～80歲；③近1 w未采用理療、推拿、針灸等其他方式治療以及未服用抗炎藥、肌松劑等其他藥物治療者；④Kellgren-Lawrence X 線影像分級屬于Ⅰ～Ⅲ級者[5]；⑤簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①有膝關節手術史者；②合并免疫性疾病者；③患有全身性感染性疾病者；④膝關節出現局部感染病灶者。

1.5 剔除標準①無法完成相關治療直至本研究結束者；②在治療過程中出現嚴重不良事件者；③未能按照治療方案治療者。

1.6 治療方法兩組均治療4 w。

1.6.1 對照組 予塞來昔布膠囊（西樂葆，美國輝瑞制藥有限公司，國藥準字：J20080059）口服，0.2 g/次，每日1次。同時配合拉伸療法，具體操作如下。

（1）被動拉伸：包括內側向拉伸、外側向拉伸、向前拉伸、向后拉伸。①內側向拉伸：患者仰臥，雙下肢放松放置于床面，醫師站立在患者健側，一手握住患側踝部，一手頂住膝關節內側（股骨內上髁）并以此為支點，握住踝部的手向內側拉伸。②外側向拉伸：患者臥床體位與內側向拉伸相同，醫師站立在患側，一手握住患側踝部，一手頂住膝關節外側（股骨外上髁）并以此為支點，握住踝部的手向外側拉伸。③向前拉伸：患者取坐位伸直膝關節，醫師站在患側，一手握住患側踝部，一手頂住膝關節髕骨并以此為支點，握住踝關節的手向上拉伸。④向后拉伸：患者俯臥，大腿前側緊貼床面，膝關節自然屈曲，醫師站在患側，一手固定大腿部防止髖關節外旋，一手握住患側踝部，施加一定的壓力，使足跟向臀部方向靠近。（2）主動拉伸：包含抗阻伸、屈膝關節及抗阻外展、內收髖關節。①抗阻伸膝關節：患者取坐位屈髖，用力伸直膝關節，同時踝關節背伸，醫師于踝關節處施以向下拉伸。②抗阻屈膝關節：患者俯臥，用力向臀部屈膝，同時踝關節用力跖屈，醫師于踝關節處施以反方向拉伸。③抗阻內收髖關節：患者取仰臥位，患側膝關節伸直，髖關節用力向內收，術者于內踝處施以向外的反作用力。④抗阻外展髖關節：患者取仰臥位，患側膝關節伸直，髖關節用力向外展，醫師于外踝處施以向內的反作用力。主動拉伸皆施予一定的阻力，即行抗阻運動，活化肌肉功能。以上各方向拉伸保持20 s，放松5 s 后再次拉伸，每個方向要完成4 次拉伸治療，拉伸皆以不痛為度。每周治療1次。

1.6.2 試驗組 予針刀聯合拉伸療法治療。針刀取穴：選取患側膝骨關節四周的筋結點作為治療點[6]，包括股四頭肌肌腱髕骨正上緣附著處（鶴頂次）、髕內側支持帶髕骨內下緣附著處（髕內下）、髕外側支持帶髕骨外下緣附著處（髕外下）、小腿三頭肌肌束與跟腱連接處（承山次）、腓腸肌外側肌腹與跟腱連接處（外承山）、鵝足腱脛骨內髁附著處（陰陵上）等穴位。針刀操作方法：患者取仰臥位，患膝關節屈曲90°角，定位后用記號筆做好穴位標記，醫師常規消毒后右手持針刀（樂灸牌針刀，規格0.6 mm×50 mm），左手作為輔助手，在已做好標記的部位用拇指指甲切按固定好進針點，針刀沿著指切部位垂直皮膚快速透皮進針，到達筋結處，調整刀口與肌腱、韌帶平行，縱向疏通橫行剝離2～3 刀，針刀逐步深入觸及骨面，在骨面鏟剝1～2 刀，松解0.5 cm 左右的范圍，手下針感松動后退出針刀，用無菌棉簽壓迫針刀口，防止出血，再次于針刀口及其周圍3 cm范圍消毒后用無菌敷料覆蓋針刀口。針刀松解治療后立即進行拉伸治療（方法同對照組），每周治療1次。

1.7 觀察指標

1.7.1 臨床療效 治療4 w后，參照《膝骨關節炎(膝痹)中西醫結合臨床實踐指南》[7]進行療效評定。（1）治愈：活動無不適，疼痛消失。（2）顯效：活動偶有疼痛，活動不受限，步行無疼痛。（3）有效：活動稍受限，疼痛時作，步行輕度痛。（4）無效：疼痛及活動受限未改善。

1.7.2 視覺模擬量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評分 在10 cm的線段上每隔1 cm做一個刻度記1分，標上數字0分（無痛）～10分（劇痛），患者根據疼痛程度的不同在數軸上標記相應的刻度。分別于治療前及治療4 w后進行評分。

1.7.3 西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）評分[8]WOMAC 的分值為0～96 分，積分值與病情的嚴重程度成正比，分值越高則病情越重。分別于治療前及治療4 w后進行評分。

1.8 統計學方法使用SPSS 21.0 統計軟件進行數據錄入及統計學分析。以均數±標準差（）表示計量資料，獨立樣本t檢驗用于符合正態分布的數據組間比較，組內比較采用配對t檢驗，而不符合正態分布的數據組間比較采用兩獨立樣本非參數秩和檢驗，組內比較采用兩相關樣本秩和檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后，試驗組總有效率為90.00%，對照組總有效率為73.33%。試驗組臨床療效優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后VAS 評分比較兩組患者治療前VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS 評分均低于治療前（P＜0.05），且試驗組評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前及治療后VAS評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前及治療后VAS評分比較（分，）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05

2.3 兩組患者治療后WOMAC 評分比較兩組患者治療前WOMAC 評分中的疼痛、僵硬、活動功能單項評分及WOMAC評分總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后疼痛、僵硬、活動功能評分及總分均低于治療前（P＜0.05），且試驗組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（分，）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05

3 討論

膝骨關節炎是以關節退行性改變為主要病理變化的一類骨關節疾病，其以關節疼痛、腫脹、僵硬及活動受限為臨床顯著特征。塞來昔布膠囊是一種選擇性COX-2抑制劑的新型非甾體抗炎藥，在《骨關節炎診斷及治療指南》中作為治療中老年人骨關節炎推薦用藥，具有消化道不良反應發生率較低的優點[9]，故本研究選用該藥進行對照研究。

傳統中醫經筋理論認為，KOA屬于中醫學“膝痹”“經筋病”“筋痹”的范疇，如《素問·長刺節論》曰：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。”《黃帝內經》最早有關經筋的記載，其認為肉之力為經，筋之本為腱。《素問·痿論》又云：“筋主束骨而利機關。”經筋既能約束關節，維護關節的穩定，又能濡養筋肉骨節。筋結是十二經筋損傷所致的病理產物[10]。《素問·皮部論》曰：“筋有結絡……其所生病各異。”《中國經筋學》稱之為結筋病灶點。膝關節周圍經筋勞損拘攣粘連形成筋結，使經筋對髕骨、股骨、脛骨的約束失衡，病由筋至骨，致膝關節功能失常，不通則痛，故可見關節痛、活動不利等癥[11-12]。《類經》記載：“結者，邪之所聚，刺去其邪，即解結之謂也。”又曰：“結留關節，貴釋散也。”因此，KOA 要從經筋論治以恢復膝關節筋骨平衡，故“以通為用、通筋解結”是中醫治療KOA 的關鍵[13]。

膝關節是人體最重要的負重關節，其運動方式多樣，關節周圍肌肉、筋膜、韌帶等協同配合共同維護關節活動的協調穩定，經筋通過調節應力、維持平衡直接影響膝關節力度傳輸的平穩順暢[14]。本研究以經筋理論為依據指導針刀對膝關節周圍筋結進行松解，研究結果顯示，治療后兩組VAS及WOMAC評分均較治療前降低，膝關節活動度增加，且試驗組VAS 及WOMAC 評分均低于對照組，膝關節活動度大于對照組，試驗組總有效率高于對照組。經筋在膝關節周圍聚、結、散、絡的部位就是KOA癥狀好發之所[15]。從經筋循行路線看，足少陽經筋、足陽明經筋的運行路線跟膝外側聯系密切，足太陽經筋“……上結于膝”與膝后聯系密切；而足三陰經筋與膝關節內側緣聯系密切。本研究所選取的鶴頂次為股四頭肌肌腱髕骨正上緣附著處，髕內下為髕內側支持帶髕骨內下緣附著處，髕外下為髕外側支持帶髕骨外下緣附著處，陰陵上為鵝足腱脛骨內髁附著處等[16]。故本研究以膝關節周圍筋結作為靶點指導針刀治療點的定位[17]。運動力學失衡是病“由筋至骨”的重要因素，從運動解剖學方面看，隨著人體運動時姿勢的變化，身體的重心及膝關節的力線亦發生變化，膝關節周圍不同方位的肌肉、韌帶、筋膜應力不同，維持關節的正常活動需要膝后的股二頭肌、半膜半腱肌等屈膝肌群和膝前股四頭肌等伸膝肌群、內側大收肌、外側髂脛束等的協調配合，達到前、后、內、外側軟組織張力的平衡[18]。現代研究[19]表明，筋結是由肌肉、筋膜等應力失衡并處于高張力狀態下形成的索條狀或結節狀的病理改變。針刀對筋結的松解可直接到達發病點，通過松解筋結攣縮粘連改善膝關節組織周圍張力，調整關節應力，提高肌肉、筋膜及肌腱在膝關節運動狀態下活動的協調性，增加髕股關節、脛股關節穩定力，有效幫助膝關節恢復動態下的生物力學平衡[20]。施行針刀治療后，先予被動拉伸，使粘連松解由靜態松解轉化為動態松解，強化了針刀松解粘連的效果；再進行主動拉伸強化了膝關節周圍肌肉的力量，也使踝、髖關節得到鍛煉，增強了膝關節活動狀態下的穩定性及協調性。

綜上所述，在經筋理論指導下，針刀治療KOA 選取筋結為治療點，“以通為用，通筋解結”有效松解膝關節周圍肌肉、筋膜、韌帶等組織因勞損、退變等因素所產生筋結粘連，祛除了經筋循行路線上的瘀堵，解決了筋結粘連致關節活動不利的病理改變，針刀治療后結合拉伸治療強化了筋結粘連的松解，協調膝關節骨骼、肌肉、筋膜、韌帶之間應力動態平衡，使KOA 的關節疼痛及功能活動障礙得到有效的改善，促進膝關節功能的恢復。