3D教學模式在中醫醫院腦病科教學管理中的應用※

孫羿幗 顧 超 袁燦興

腦病科是臨床學科中學習難度較大的一門學科。因其專科性強，知識要點抽象復雜，在診斷過程中需要豐富的生理學、解剖學基礎知識，學生在學習過程中常因不能將理論與臨床應用相聯系而對腦病科的臨床實習產生恐懼[1]。針對這種現狀，上海中醫藥大學附屬龍華醫院腦病科顧超團隊提出3D 教學模式，即一種培養學生自主學習能力、鍛煉臨床思辨能力、提高臨床實踐能力的教學方法。授課方式以討論（Discussion）式進行，對不同的觀點進行辯論（Dispute），對知識點進行歸納和總結，讓學生學會鑒別（Distinguish）和分析。3D 教學模式采納與借鑒了一系列先進的教學理念及手段，如案例討論結合了案例學習（case-based learning,CBL）[2]、辯論活動結合了以問題為中心的教學（problem-based learning，PBL）[3]、以Mini-CEX手段[4]進行臨床鑒別和分析能力的評估，以期幫助學生更好地適應臨床工作及掌握臨床知識。本研究旨在探討這種新型教學模式在腦病科臨床教學中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象將2020 年6 月1 日—2021 年3 月31日于上海中醫藥大學附屬龍華醫院腦病科實習的60名規培基地醫生（本科畢業于上海中醫藥大學）以3人/小組為單位分為20 個小組，并采用隨機數字表法將其隨機分為試驗組及對照組。試驗組：男性13名，女性17 名，年齡（24.40±0.46）歲；對照組：男性15 名，女性15 名，年齡（24.67±0.57）歲。兩組學生的性別、年齡、學習基礎（以本科期間《神經內科學》考試成績為參考）等一般資料比較均無統計學差異（P＞0.05）。本研究經上海中醫藥大學附屬龍華醫院醫學倫理委員會批準，所有參試學生均同意參試并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統教學方法，按照現有教學大綱，通過每周小講課、床邊帶教的方式授課。小講課頻率為每周1次，內容為：急性腦血管病與中風病、腦部解剖、帕金森病與顫證、阿茲海默病與癡呆病。床邊帶教每周至少1次，具體病例視當期住院病人收治情況而變動。教學時間為1個月。

1.2.2 試驗組 采用3D教學法，通過對知識點的預習和視頻觀看以討論（Discussion）的形式進行每周1次的授課，授課內容同對照組。具體形式：以病房典型病例為切入點，從診斷、治療、預后、學術進展等方面引導學生說出已獲取的知識，并由帶教老師補充。帶教老師通過對學生討論過程的觀察分析，結合教學大綱及研究熱點，提出辯論題目，組織學生進行辯論（Dispute），如：阿茲海默病科研前景是否渺茫？癡呆患者是否需要約束？等等。出科前分別通過理論考試（筆試）及Minicex 考核的方法，考核學生鑒別（Distinguish）臨床問題和處理臨床問題的能力。教學時間為1個月。

試驗組教師由“3D教學模式”課題組固定成員擔任，對照組教師為腦病科其他帶教老師。

1.3 觀察方法通過書面考試、操作考試、問卷對兩種教學模式進行教學滿意度、教學成效的評價。

1.3.1 教學滿意度評價 通過“醫學教學中心”軟件搜集出科學生對腦病科帶教的評價，分別從帶教內容、帶教方法、帶教效果三個方面評估本教學模式與臨床實際教學工作的契合度。滿意度調查單項滿分10分，最低0分，評分越高，則滿意度越高。單項≥8分記為滿意，總分≥24分記為滿意。

1.3.2 教學成效評價 通過書面考試、模擬病例、帶教老師評價等方式進行，分別從知識掌握、臨床思辨、發散性思維能力三個方面評估學生臨床素質培養的結果，由帶教老師根據評分表指引填寫。具體計分如下：知識掌握（40分），包括出科理論考試成績（30分）及日常床邊提問得分（10分）；臨床思辨（30分），包括Minicex考核成績（25分）及日常臨床工作表現（5分）；發散性思維能力（30 分），包括辯論、病例考核中中醫典籍相關條文（中醫拓展）的應用（15分）及辯論、病例考核中相關領域最新研究進展的應用（西醫拓展）（15分）。

1.4 統計學方法由雙人分別進行研究數據錄入，采用stata 15 統計軟件進行數據分析，計量數據均采用均數±標準差(）表示，并采用t檢驗分析計量資料組間差異；采用卡方檢驗分析計數資料組間差異。P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 教學滿意度在教學周期結束后向學生發放60份滿意度問卷表，進行不記名滿意度調查。結果顯示，在帶教內容、帶教方法、帶教效果及總評價方面，學生對于3D 教學模式的接受度更高，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組學生對教學滿意的人數比較［n（%）］

2.2 教學成效在理論考試表現中，試驗組表現優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；在模擬實踐考試Minicex考核中，試驗組比對照組有優勢，差異有統計學意義（P＜0.01）；在日常工作評價中，試驗組較對照組也獲得了更高的導師評價，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組學生出科成績的比較（分，）

表2 兩組學生出科成績的比較（分，）

注：與對照組比較，*P＜0.01

3 討論

前期研究[5]發現，腦病科實習醫生的培養過程面臨著多個關鍵問題：專科性較強，學生知識儲備不足；專科難度較大，學生難以自學；臨床工作節奏緊張，缺乏大塊時間教學；臨床病例錯綜復雜，教學病例難易度不易掌控；等等。針對上述關于教學知識輸出、臨床工作與教學節奏磨合等問題，筆者團隊提出3D 教學模式，全方位促進教學培養目標的實現。通過3D教學模式，同學們能更好地理解腦病科實習過程中不易記憶、比較抽象的知識點，尤其是對典型病例的理解和掌握。對于腦病科復雜的知識點，通過該教學模式，學生也會理解并運用和鑒別，為臨床實踐打下扎實的基礎。

從學生能力培養的角度，3D 教學模式較傳統教學模式能夠更全面地提高學生對臨床知識的掌握程度及臨床思辨能力，并能拓展學生的發散性思維。臨床思辨能力上，以前的臨床授課，學生往往過多依賴老師的結論，因為知識儲備不足而缺乏培養思維、分析、擴展的能力。例如：四肢癱瘓是腦病科的常見癥狀和體征,常見的損害部位是腦干或脊髓，病因也紛繁復雜，但是很多同學通過癥狀只能想到腦梗塞，對于四肢癱瘓不同的定位表現關注較少。3D授課模式以討論（Discussion）式進行，可增進師生間的交流，有問題可于課內及時消化。討論（Discussion）的形式較傳統小講課+床旁帶教模式而言，在前期知識儲備過程中，強調發揮學生的主觀能動性，通過觀摩教學視頻，復習本科階段教材等方法學習相關知識點；在知識整合輸出的過程中，討論（Discussion）的形式避免了床邊教學“時間有限、心態緊張、病人干擾”等因素，在時間相對寬松的條件下通過教師的引導充分幫助學生整合并輸出知識點。

針對當代大學生思維活躍、性格外向的特點，對一些科研熱點或時事熱點進行辯論（Dispute），如：由近期關于β 淀粉樣蛋白在阿茲海默病中誘因學說遭到質疑[6]，提出“阿茲海默病科研前景是否渺茫？”的辯題；由熱播劇《困在時間里的父親》或根據臨床具體案例，提出“癡呆患者是否需要約束？”的辯題等。雖然教師能夠適當引導辯論節奏，但辯論內容的主體還是由學生制定，故常能發現現有教學案例以外的內容。如“癡呆患者是否需要約束？”這一辯題，就將一個臨床問題擴展為人文、倫理甚至社會經濟問題。這既提高了教師的授課能力和溝通能力，也提高了學生的認知能力、分析和解決問題的能力，有效彌補課堂理論教學模式的不足。

鑒別（Distinguish）是讓學生學會獨立思考、獨立分析，是3D 教學模式的最后一步也是最終目的。3D教學模式除了以Minicex的方式考核學生對臨床疾病的鑒別外，還通過討論、辯論的手段，鼓勵學生學會鑒別不用病人的類型和需求、不同場景下制定醫療決策時考慮因素的權重等等。3D教學模式很好地培養了學生的自主學習能力，鍛煉其臨床思辨能力，提高其臨床實踐能力。

3D 教學模式的實施過程中也遇到了一些問題。根據統計結果[7]，中醫院規培基地醫師普遍西醫基礎較為扎實而中醫基礎尚待加強。這種學習基礎的差異導致在討論（Discussion）中學生更易對西醫的問題產生興趣，而對中醫的問題興趣平平；或只是對中醫有興趣，但由于知識儲備有限，無法在討論（Discussion）、辯論（Dispute）過程中輸出足夠的觀點。故本次3D模式的試行在辯論階段主要以西醫知識的交流為主，在導師的引導下，進行中醫條文拓展。

另外，辯論（Dispute）的形式由于有明確的對立性，個別同學辯論時陷入了“想贏”的心態，出現片面引用部分文獻的現象，這違背了“交流”的教學設計初衷。今后的教學設計，可在如何更好地選題并弱化辯論中的對立氣氛方面進行改進。

在本次腦病科的教學探索中，3D 教學模式在理論知識及臨床能力方面都表現出了理想的教學效果，亦受到了學生的廣泛認可。而如何通過3D 教學模式，進一步加強中醫院校學生對中醫的信心，加深學生對中醫的興趣是下一步的研究工作方向。