經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)在良性前列腺增生外科治療中的應(yīng)用進(jìn)展

孫鳳亮，張建偉，郭寶印（通信作者）

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院·天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院 （天津 301800）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一種進(jìn)展性疾病，好發(fā)于50歲以上男性[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于體積較小的BPH患者手術(shù)效果確切，但對(duì)于體積較大的BPH患者術(shù)中出血量及術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯增加，且術(shù)后容易出現(xiàn)留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)等[2]。既往臨床對(duì)前列腺重量超過(guò)100 g的BPH患者多采用開(kāi)放性前列腺切除術(shù)（open prostatectomy，OP），但術(shù)中及術(shù)后失血量較多。

鈥激光的波長(zhǎng)為2 140 nm，是最早被成功用于前列腺增生手術(shù)治療的激光之一[3]。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）是應(yīng)用鈥激光的爆破效應(yīng)將前列腺增生腺體沿前列腺外科包膜完整剜除后推入膀胱，并應(yīng)用組織粉碎器將腺體粉碎后吸出體外。美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)（American Urological Association，AUA）指南指出，鈥激光或銩激光前列腺剜除術(shù)是目前僅有的適用于任何前列腺體積的微創(chuàng)治療方法[4]。鑒于此，本研究重點(diǎn)對(duì)HoLEP 的技術(shù)、止血效果、再手術(shù)率、患者滿意度、影響因素等方面進(jìn)行綜述。

1 HoLEP 的技術(shù)

經(jīng)典的HoLEP 為三葉法前列腺剜除術(shù)，應(yīng)用高功率激光器（功率為100 W或120 W），配置550 μm光纖，能量設(shè)置為2.0 J，頻率設(shè)置為40～50 Hz[5]。操作裝置為兩個(gè)獨(dú)立的腳踏板，一個(gè)發(fā)射鈥激光，另一個(gè)發(fā)射恩迪亞激光，其中鈥激光的波長(zhǎng)較長(zhǎng)，對(duì)組織穿透較淺，僅為0.2～0.4 mm，用于前列腺剜除，在剜除過(guò)程中對(duì)淺表組織有止血作用，同時(shí)能夠避免對(duì)深部組織的損傷；恩迪亞激光波長(zhǎng)為1 064 nm，組織穿透深度4～6 mm，用于組織止血，參數(shù)設(shè)置為1.5 J和30 Hz，具有優(yōu)越的被組織中血紅蛋白吸收的特性，對(duì)深部組織的止血效果更好。手術(shù)主要過(guò)程如下：首先用鈥激光光纖于精阜至膀胱頸5點(diǎn)和7點(diǎn)處切開(kāi)，深達(dá)前列腺外科包膜，沿外科包膜將前列腺中葉剜除并推入膀胱，然后于前列腺12點(diǎn)處切開(kāi)，沿前列腺外科包膜于5點(diǎn)、7點(diǎn)處向兩側(cè)至12點(diǎn)處分別剜除兩側(cè)葉后推入膀胱，最后應(yīng)用恩迪亞激光對(duì)前列腺創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)止血，保持清晰的視野后進(jìn)行組織粉碎，從而順利完成手術(shù)的全過(guò)程。

近年來(lái)，HoLEP 在技術(shù)和設(shè)備上均有改進(jìn)，技術(shù)改良主要包括前列腺整塊剜除術(shù)和兩葉剜除術(shù)，其中兩葉法剜除術(shù)是指先用鈥激光剜除一側(cè)葉，然后將中葉連同另一側(cè)葉整體剜除。手術(shù)改良后剜除前列腺所用時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間均減少，且術(shù)中更容易尋找前列腺的外科包膜[5]。另外，組織粉碎器的改進(jìn)大大提高了手術(shù)效率，目前應(yīng)用的組織粉碎器有兩種，Lumenis 公司生產(chǎn)的VersaCut 是第一個(gè)被應(yīng)用于HoLEP 的組織粉碎器，近年來(lái)Wolf 公司生產(chǎn)的Piranha 組織粉碎器也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，VersaCut 粉碎器是由一個(gè)腳踏板控制的往復(fù)式葉片粉碎，且是連續(xù)吸引組織進(jìn)行粉碎；Piranha 組織粉碎器是以選定速率旋轉(zhuǎn)的擺動(dòng)葉片提供微噴吸力進(jìn)行組織粉碎，其設(shè)計(jì)更符合人體工程學(xué)、具有高效的組織移除特性和更高的安全性，因而被更多醫(yī)師認(rèn)可[6]。此外，激光技術(shù)改進(jìn)后，能產(chǎn)生更大的微氣泡，更快地將腺體從包膜上剝離，并且止血效果更好。

2 HoLEP 的效果

2.1 止血效果

HoLEP 由于具有良好的手術(shù)止血效果，也適用于應(yīng)用抗凝藥物的患者[7]。Sun 等[8]對(duì)1 124例HoLEP 患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，非抗凝患者與單抗或雙抗血小板治療患者術(shù)后30天內(nèi)的總體并發(fā)癥比較無(wú)明顯差異，但抗凝患者的手術(shù)時(shí)間略有延長(zhǎng)。此外，還有學(xué)者報(bào)道，39.6 W 的低功率鈥激光也可應(yīng)用于HoLEP，但總體并發(fā)癥的發(fā)生率增加24.1%，主要并發(fā)癥是術(shù)后出血[9]。與低功率鈥激光比較，高功率鈥激光的止血效果更好[10]。

2.2 再手術(shù)率

一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3年HoLEP患者和 TURP 患者的再手術(shù)率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。Gu 等[12]分析了HoLEP 患者和TURP 患者術(shù)后隨訪6年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在效果持久性方面兩者沒(méi)有差異。Gilling 等[13]經(jīng)過(guò)7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，HoLEP 的再手術(shù)率為零。Ibrahim 等[14]主要研究HoLEP 患者的效果持久性，共納入1 476例患者，平均隨訪9年，再手術(shù)率為1.4%。Elmansy 等[15]對(duì)949例接受HoLEP 手術(shù)的患者進(jìn)行最長(zhǎng)10年的隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其再手術(shù)率為0.7%。上述研究均說(shuō)明HoLEP 的再手術(shù)率較低。

2.3 患者滿意度

Ahyai 等[16]對(duì)接受過(guò)手術(shù)治療且時(shí)間超過(guò)6年的BPH 患者進(jìn)行調(diào)查研究，收到479份反饋 （回復(fù)率為55.6%），其中包括HoLEP 214例、TURP 210例、前列腺鈥激光消融術(shù)21例、前列腺氣化切除術(shù)18例、經(jīng)尿道前列腺擴(kuò)裂術(shù)9例、OP 7例，問(wèn)卷調(diào)查涉及很多方面，其中HoLEP 對(duì)排尿間歇現(xiàn)象、尿流細(xì)小、排尿躊躇無(wú)力和總體生活質(zhì)量的改善最為顯著；而且，在這些接受不同手術(shù)方式的患者中，進(jìn)行HoLEP 患者的術(shù)后后悔率最低。Tan 等[17]開(kāi)展了HoLEP 與TURP 的隨機(jī)對(duì)照研究并進(jìn)行了7年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HoLEP 術(shù)后患者的美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)癥狀指數(shù)（AUA symptoms index，AUASI）和生活質(zhì)量（quality of life，QoL）評(píng)分均令人滿意。還有研究對(duì)949例進(jìn)行HoLEP 手術(shù)的患者開(kāi)展了長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，平均隨訪時(shí)間為5.2年，發(fā)現(xiàn)隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率非常低，QoL評(píng)分較高，滿意度超過(guò)了90%[18]。上述研究均表說(shuō)明HoLEP 的滿意度較高。

3 HoLEP 效果的影響因素

3.1 患者年齡

Mmeje等[19]將311例HoLEP患者按年齡段不同分為4組，即50～59歲組、60～69歲組、70～79歲組、80歲以上組，總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.0%、24.4%、21.6%、22.1%，嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級(jí)三級(jí)及以上）發(fā)生率分別為0、5.6%、3.9%、4.4%，平均住院時(shí)間分別為1.18、1.28、1.26、1.68 d，血清血紅蛋白降低值分別為1.22、1.42、1.57、1.78 g/dL，以上4項(xiàng)數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后隨訪1年，4組控尿率分別為100%，95%，93%和88%，平均AUASI分別為6.4、4.6、5.2和7.5，最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）分別為24.0、24.4、22.4、16.2 ml/s，平均殘余尿（post—voided residual urine volume，PVR）分別為16.3、47.1、65.5、46.4 ml，以上4項(xiàng)數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明HoLEP患者術(shù)后生活質(zhì)量和功能改善與年齡無(wú)關(guān)。Anan等[20]開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性單中心研究將100例接受HoLEP手術(shù)的患者按年齡分為兩組，即≥75歲組和＜75 歲組，比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）、QoL評(píng)分、Qmax和PVR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后 1、3、6 個(gè)月的IPSS、QoL評(píng)分、Qmax和PVR均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.01），而兩組之間數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異。因此，我們認(rèn)為HoLEP原則上沒(méi)有年齡限制。

3.2 前列腺體積

2018版AUA 指南指出，選擇HoLEP 等激光摘除術(shù)治療前列腺增生時(shí)，不需要考慮前列腺大小[6]。Yal??n 等[21]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究將患者按照前列腺大小分為＜75 g、75～125 g、＞125 g 三組并進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，三組的術(shù)后住院時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)癥狀評(píng)分（AUA symptom score，AUASS）改善、術(shù)后Qmax 以及前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）下降水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其他并發(fā)癥，如短暫性尿失禁、短暫性排尿困難和尿道狹窄發(fā)生率，三組之間也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。基于以上研究，有學(xué)者回顧性分析了前列腺＞175 g 的患者，前列腺大小平均為217.8 g（175～391 g），結(jié)果顯示，其術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與以上各組亦沒(méi)有顯著差異，也沒(méi)有出現(xiàn)永久性尿失禁或需要長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿的病例[22]。因此，HoLEP 適用于任何體積的前列腺增生患者，而且并發(fā)癥發(fā)生率不會(huì)隨前列腺體積增大而增加。

4 小結(jié)

HoLEP 借助鈥激光的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，解決了TURP術(shù)中出血量及術(shù)后復(fù)發(fā)率低的問(wèn)題，且術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間均更短[2，23-24]。此外，HoLEP解決了OP 術(shù)中及術(shù)后失血量多的問(wèn)題。臨床可根據(jù)實(shí)際情況采用HoLEP，以提高BPH 患者的生命質(zhì)量。