椎- 基底動脈供血不足診斷的應(yīng)用進展

許月梅

天津市河西區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治未病科 （天津 300201）

椎-基底脈動脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency，VBI）是一種多見于中老年人的疾病，目前已逐漸年輕化[1]。VBI 患者常見癥狀為眩暈，可伴有惡心、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、構(gòu)音障礙等主觀癥狀，這是由于椎-基動脈發(fā)生病變導(dǎo)致腦部血流不暢、供血不足造成的[2-5]；同時，VBI 患者易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，癥狀持續(xù)時間短、恢復(fù)快，但常反復(fù)發(fā)作[6-7]。有研究表明，及時診斷和治療VBI 可減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。臨床將數(shù)字減影心血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）作為診斷VBI 的“金標準”[9]，但其具有有創(chuàng)性，且操作較為復(fù)雜、檢查費用高，導(dǎo)致患者接受度較低，在基層醫(yī)院中難以普遍開展。因此，探索的VBI 有效診斷方法一直是臨床醫(yī)師的研究重點。超聲是臨床常用的檢查技術(shù)，常用于診斷頭頸部、胸部、四肢及全身軟組織疾病。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）檢查診斷VBI 可以獲得與DSA 相似的效果，且具有無創(chuàng)性、操作簡單、價格低廉，現(xiàn)已成為診斷VBI 的首選方法[10-14]。

1 VBI 的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)

1.1 發(fā)病機制

椎-基底動脈是顱內(nèi)重要的供血系統(tǒng)，不僅分支多，為枕葉、葉的基底部分、丘腦、腦干和小腦等部分提供血液供應(yīng)，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分布區(qū)域窄小而狹長，血流速度慢，易受周圍組織影響而產(chǎn)生病變[15]。雖然臨床對于VBI 的發(fā)病機制尚未形成定論，但有研究者認為，VBI 的發(fā)生與血流動力學(xué)下降相關(guān)[16]，而造成血流動力學(xué)下降的因素較多，如頗外段VA 血管受到外部壓迫、痙攣、內(nèi)徑狹窄、走行遷曲、內(nèi)膜糙化等。除此之外，有學(xué)者認為VBI 易發(fā)于中老年人可能與中年老人多發(fā)頸椎受損、高血壓、動脈粥樣硬化、心功能障礙、血管狹窄等有關(guān)[17]。查閱相關(guān)資料可以發(fā)現(xiàn)，VBI 的發(fā)病機制可能如下。（1）頸椎骨壓迫神經(jīng)：錐體增生壓迫動脈后，造成椎-基底動脈管腔痙攣或變窄，血流動力學(xué)隨之改變，血流速度變緩，血液循環(huán)系統(tǒng)受到影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀[18]；（2）椎動脈自身退變：椎動脈自身退變引發(fā)動脈粥樣硬化、動脈斑塊等，使血管壁的彈性度急劇下降，血流速度受到影響，干擾椎-基底動脈的供血功能[19]；（3）高血壓等疾病：高血壓等疾病導(dǎo)致動脈血管內(nèi)壁增厚，繼而引發(fā)血管狹窄及梗死，影響供血系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)[19]；（4）先天性動脈狹窄及發(fā)育異常：先天性動脈狹窄及發(fā)育異常影響血流速度，引發(fā)供血不足[20]。由此可見，血管受到外部壓迫、損傷、狹窄均會引起椎-基底動脈異常，造成粥樣硬化形成，繼而導(dǎo)致VBI 的發(fā)生。

1.2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)VBI 患者動作發(fā)生變化（轉(zhuǎn)頭、站立等）則會引發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、頭痛（主要集中在枕部或頂枕部的跳動）、下肢酸軟等癥狀[21]。少數(shù)VBI 患者會出現(xiàn)眼花、暗點等視力障礙，極少數(shù)VBI 患者會伴有口齒不清、聽力受損、健忘等癥狀。其中眩暈好發(fā)于中老年VBI 患者，其原因為，隨著年齡的增長，血液的黏稠度增加，血流的速度減緩，易導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足，從而產(chǎn)生眩暈感。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，采用藥物（如鹽酸氟桂利嗪）阻滯交感神經(jīng)傳導(dǎo)，可以舒張血管，提升椎-基底動脈血流順暢程度，改善供血情況，從而減輕眩暈程度，但易產(chǎn)生不良反應(yīng)[22]。中醫(yī)認為，眩暈由風(fēng)陽上擾、痰瘀內(nèi)阻所致，治療應(yīng)堅持活血化瘀、益氣通絡(luò)原則，因此，臨床常配合針灸緩解眩暈癥狀，治療效果良好[23-24]。

2 VBI 的常用檢查方法

以往，臨床主要通過觀察患者的癥狀和體征來診斷VBI，缺少有效、客觀的證據(jù)。近年來，臨床雖然對于VBI 的認識不斷提高，但對于VBI 的診斷仍存在諸多難點[25]。當(dāng)VBI 患者自述出現(xiàn)眩暈、頭痛等癥狀時，常被誤診為神經(jīng)衰弱、梅尼埃綜合征等疾病，導(dǎo)致病情延誤、錯過最佳救治時期。有研究表明，通過有效的手段診斷出早期眩暈患者，并對其進行針對性治療，可以緩解和改善其癥狀[26]。臨床診斷VBI 的常用方法包括DSA[27]、多層螺旋CT 血管成像（multislice spiral CT angiography，MSCTA）[28]、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）[29]、TCD 等[30]。

2.1 DSA

DSA 是臨床診斷VBI 的“金標準”，于注入造影劑前、后分別拍攝平片，對兩幅圖像進行信號放大與模數(shù)轉(zhuǎn)化形成數(shù)字化圖像，利用計算機技術(shù)將兩幅圖像的信息相減獲得減影圖像，可以有效排除血管周圍骨骼和軟組織的影響，顯示清晰的血管，但成像過程較為復(fù)雜，耗時較長，且造影劑的使用會給患者造成不同程度的傷害。

2.2 MSCTA

目前，MSCTA 在介入治療領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，通過使用造影劑，配合各種圖像后處理技術(shù)，可以清晰顯示顱內(nèi)血管系統(tǒng)與閉塞性血管病變，對缺血性腦血管病于發(fā)病后2 h 即可診斷，對VBI 的診斷具有獨特的優(yōu)勢，但需要使用X 線和造影劑，對患者不利，且對掃描時相要求較高。

2.3 MRA

MRA 檢查能夠快速顯示血管，對于血管疾病的診斷具有較大優(yōu)勢，在對椎動脈和/或基底動脈狹窄進行顯影時，靈敏度和特異度均符合診斷要求，但收費較高，無法對體內(nèi)含有植入物的患者進行檢查，診斷VBI 時因椎動脈走行異常常出現(xiàn)漏診，且對VBI 的檢查缺少統(tǒng)一的操作標準與規(guī)范。

2.4 TCD

2.4.1 診斷機制

TCD 檢查于1982年被醫(yī)學(xué)研究者Aaslid 等引入臨床成為一種顱底動脈血流動力學(xué)的檢查方法，采用低頻超聲波與脈沖相結(jié)合的方式成像，可利用血液流速及聲頻、血流信號、多普勒頻譜等參數(shù)的變化來判斷顱內(nèi)動脈供血情況與粥樣硬化程度，并辨別兩側(cè)椎動脈之間的差異。同時，TCD 檢查可根據(jù)體內(nèi)血流方向的改變來判斷顱內(nèi)外動脈側(cè)支循環(huán)的開放情況。

2.4.2 操作標準

TCD 檢查診斷VBI 時，應(yīng)遵循標準的檢查程序，盡量縮短使用頻譜TCD 檢查尋找聲窗和判定各個血管節(jié)段的時間，經(jīng)顳窗及枕窗檢查開始時可將功率調(diào)至最大并采用較大的取樣容積；而在聲窗較窄的情況下，血流信號弱，可適當(dāng)延長掃描時間，適時調(diào)整探頭位置，將多普勒頻譜信號清晰地顯示出來；當(dāng)高速血流信號較弱時，可將屏幕掃描方式調(diào)至最慢，加大增益量來顯示更高的多普勒頻移。

2.4.3 優(yōu)勢

TCD 檢查是唯一一種能夠檢測到腦血管血流動力學(xué)異常的手段，能夠輔助醫(yī)師快速且準確地判斷患者腦部的具體情況，比如腦部的動脈痙攣、狹窄、閉塞、供血不足等[31]。李國霖等[32]研究表明，TCD 檢查在診斷血管病變時的靈敏度和特異度分別為94.2%、78.1%，假陽性率和假陰性率均低于25.0%，診斷符合率大于89.0%。通過TCD 檢查圖像可以發(fā)現(xiàn)，VBI 患者狹窄血管的血流量低于正常血管，對血管壁的壓力降低，血流速度減緩，搏動指數(shù)降低[33-34]。TCD 檢查對于腦動脈硬化導(dǎo)致的VBI，除椎動脈或/和基底動脈的流速較低外，還表現(xiàn)為動脈硬化的多普勒頻譜特征，峰時延遲，PI、RI、S/D 增高，收縮峰圓鈍，S2＞S1等。

TCD 檢查對于VBI 診斷的優(yōu)勢如下：（1）操作簡單、無創(chuàng)、重復(fù)性高、檢查費用低；（2）通過血流動力學(xué)的變化，可實現(xiàn)顱內(nèi)與顱外動脈的共同檢測；（3）可準確鎖定 VBI 的病變部位，并可準確測量病變范圍；（4）可準確鑒別，排除患者患有與VBI 具有類似癥狀的其他疾病；（5）可探究頸椎病與VBI 的關(guān)系；（6）可作為一種重要的隨訪手段，進行治療后的評估。臨床研究表明，當(dāng)TCD 檢査結(jié)果顯示患者可能發(fā)生血管狹窄、血流緩慢或痙攣時，再使用DSA、MRA 檢查，大多數(shù)情況下均能發(fā)現(xiàn)異常，確定VBI 患者的病變部位及發(fā)病原因[35-36]。

3 總結(jié)

臨床上DSA、MSCTA、MRA、TCD 等均可診斷VBI，其中TCD 檢查是目前應(yīng)用較多的一種方法。但由于影響患者血流速度的因素較多，且患者情況各不相同，所以有時單一檢查無法清晰顯示閉塞或狹窄血管狀態(tài)，圖像中顯示患者血流動力學(xué)指標無典型變化，導(dǎo)致診斷準確率偏低，因此，多種方法的聯(lián)合應(yīng)用、相互補充可提高對異常血管檢出的靈敏度和特異度。除此之外，在實際應(yīng)用中，需結(jié)合患者自身情況選擇合適的診斷方式，比如急性期患者需重視顱內(nèi)外血管狹窄評估；血管狹窄患者應(yīng)盡快行頸部血管彩超，測定椎-基底動脈血流動力學(xué)指標與頸部血管內(nèi)徑、血管內(nèi)膜厚度、血流量等，為醫(yī)師提供斑塊超聲圖像，進而提高診斷效率。合理選擇診斷方法可以為VBI 患者的確診提供客觀可靠的依據(jù)，尤其對于顱內(nèi)存在動脈狹窄的患者，早期診斷可以為患者進一步進行其他輔助診斷和得到積極治療爭取寶貴時間。