改良腫脹麻醉在微創腋臭根治術中的療效及安全性分析

賀姣姣，唐華淳，劉麗娜

（南華大學附屬第二醫院燒傷整形科，湖南 衡陽，421001）

腫脹麻醉是一種整形外科常用麻醉技術，又稱超量灌注麻醉，即將大量含有腎上腺素及利多卡因的溶液灌注到皮下，使皮下組織及結構產生水腫、細胞組織間隙分離、壓迫微小血管使之閉鎖，由此達到局麻止痛、止血及分離組織的作用[1]。該技術在整形外科得到了廣泛的推崇，目前已被用于吸脂、瘢痕切除、項部脂肪墊及腋臭治療等手術麻醉中[2-4]。本研究團隊從2005年起一直致力于腋臭手術治療的研究，不僅在手術技巧上進行摸索并形成了一套特色性的腋臭手術方式，也在麻醉方式上展開了不斷的探索。本研究主要通過比較銳針注射下的普通腫脹麻醉與改良后的腫脹麻醉患者腋臭手術有效率、安全性以及患者自身感受，分析改良后腫脹麻醉在腋臭手術中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究人群來自2019年9月至2022年3月南華大學附屬第二醫院燒傷整形科門診初診為腋臭的患者329例，本研究經南華大學附屬第二醫院倫理委員會批準，所有研究對象在研究開始前均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）自愿參加并簽署知情同意書的患者；（2）初診腋臭，且未進行任何治療的患者；（3）年齡18-45周歲，身體健康，未患有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病的患者；（4）配合度高，術后能夠遵醫囑進行相應制動、隨訪及功能鍛煉的患者。

排除標準：（1）曾接受過腋臭的手術及非手術治療的患者；（2）腋窩處有皮疹或皮膚感染的患者；（3）處于月經期或哺乳期的女性；（4）正在使用糖皮質激素、免疫抑制劑或細胞毒性藥物治療；（5）依從性差，無法按照要求完成研究的患者。

1.2 研究方法

本研究采取隨機對照研究設計。腫脹液配比500ml 0.9%NaCl15ml 2%利多卡因1ml鹽酸腎上腺素注射液。

1.2.1 麻醉方法

改良腫脹麻醉：（1）首先根據腋臭手術區域確定麻醉范圍（一般超出腋臭手術區域周邊0.5-1cm）和手術切口位置，美蘭標記手術切口位置；（2）在切口處進行局部浸潤麻醉，采用尖刀片在美蘭標記處做1cm長的淺表切口，深度位于真皮層以下、淺脂肪層以上；（3）采用如圖1所示的鈍頭針裝置進行超量腫脹麻醉，麻醉層次為脂肪淺層，麻醉過程中盡量減少鈍頭針來回進出切口；（4）每側腫脹液需要量約200-300ml，根據腋臭手術范圍調整腫脹麻醉量，以麻醉區域皮膚隆起、緊繃為標志。術中操作情況如圖2所示。常規腫脹麻醉：選用5ml注射器在麻醉區域反復穿刺進行麻醉。

圖1 改良腫脹麻醉裝置模擬圖

圖2 術中實際操作圖

1.2.2 手術方式

所有患者在麻醉滿意后均采用微創負壓旋切刀下腋臭根治術。首先，取鈍頭剪刀從手術切口開始在淺脂肪層進行分離，分離范圍為數前設計的手術范圍，直至剪刀在間隙內運行順暢、無纖維條索即可；其次采用帶負壓的旋切刀吸割皮下的大汗腺及脂肪組織，直至皮下觀察到瓷白色改變；采用刮匙對皮膚側的脂肪側的組織進行再次清理，并用生理鹽水反復沖洗；最后打孔引流、固定油釘、縫合切口。

1.3 評價標準

1.3.1 療效指標

療效指標用有治愈率和復發率來表示。治愈：達到0級或1級；有效：3級變為2級；無效：手術后3月內分級無變化。復發：手術3月之后Young-Jine Park分級[5]為原等級。

1.3.2 安全性指標

采用術中出血量，術后出血及血腫等并發癥的發生情況反映兩種麻醉方法的安全性。

1.3.3 患者主觀指標

患者主觀指標包括患者術中疼痛感和手術滿意度?；颊呤中g區域疼痛感，采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）來進行分級；手術滿意度采用0、1、2、3分別代表不滿意、一般、滿意、非常滿意進行分級評價。

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用（均數±標準差）表示，組間比較或組內前后比較分別采用t檢驗或方差分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。等級資料采用Man-Whitney U秩和檢驗。

2 結果

2.1 患者情況

納入研究的329例患者均為2019年9月至2022年3月本院醫療美容科門診初診為雙側腋臭的患者，隨機分為觀察組（n=169）和對照組（n=160）。研究過程中共有10例病例脫落，其中觀察組4例，對照組6例。最終研究病例 319例，觀察組165例，對照組154例。兩組患者年齡、性別及Young-Jine Park腋臭分級比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料一般特征

2.2 手術治愈率

術后1月、2月時，觀察組治愈率為93.5%和91.7%，對照組治愈率為91.9%和90.6%，組間通過率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治愈率比較

2.3 手術復發率

術后3月、6月時，觀察組復發率為1.9%、2.6%，對照組復發率為1.3%、1.3%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者復發率比較

2.4 安全性指標

術中記錄患者出血量情況及麻藥注射時間，觀察組患者術中出血量低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者麻醉注射時間短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術安全指標比較

術后隨訪患者出血、感染及皮下血腫等并發癥的發生率，發現觀察組患者出血、皮下血腫發生率均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）;術后感染的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較

2.5 患者主觀指標

術中觀察患者在兩種麻醉方式下的主觀疼痛程度，采用視覺模擬疼痛評分法進行評估。觀察組患者術中疼痛程度低于對照組疼痛程度，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后由患者對術中滿意程度進行評分，采用0、1、2、3分別代表不滿意、一般、滿意、非常滿意。觀察組患者滿意程度高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者主觀指標比較

3 討論

腋臭手術的目的是有效的清除腋窩區域的大汗腺組織。目前本科室均采用微創旋切刀腋臭根治術，該術式的關鍵是均勻有效的進行皮下淺脂肪層的分離。我們一般會在手術區域的外側緣做1-2個長度1cm的皮膚切口，使用鈍頭剪刀盲視下分離手術區域[5]。由于該區域皮膚松弛、軟組織薄弱，操作不熟練的醫生容易損傷深處組織，誘發出血、血腫等，或是導致淺層脂肪層分離不均勻，不便于后續旋切刀的操作[6-7]。因此，我們常常選用腫脹麻醉的方式來進行局部麻醉，一方面可以起到止痛、止血的效果，另一方面又可以平滑凹陷褶皺的腋窩區域[8]。在很長一段時間，我們常常選擇采用5ml-10ml注射器反復穿刺手術區域進行局部腫脹麻醉，此種方式在很大程度上能夠滿足腋臭手術的需要，但卻存在以下缺陷[5]。其一，這對患者來說是痛苦的，局部的反復穿刺給原本就情緒緊張的患者帶來更為嚴重的心理負擔，許多患者在接受該手術后便會評價此種麻醉方法太過于痛苦；其二，反復抽吸、注射循環致使麻醉在手術中占據大部分時間，對于腋臭手術范圍更大的患者，勢必帶來更漫長的手術時間；其三，使用單孔、小孔徑注射器，隨著腫脹程度的增加注射壓力也會逐漸增強，出現腫脹不均勻和注射費力等；其四，選用銳針針頭在腋窩區域反復穿刺，不可避免的會對該區域血管、神經產生較大的損傷[9]。在我科長期的腋臭手術發展過程中，我們改進以上問題，提出了一種麻醉效率快、舒適度較高、損傷程度較小的改良腫脹麻醉注射方式。

3.1 改良腫脹麻醉法的技術要點

此種麻醉方式需要一套注射裝置，即靜脈輸液器、三通管、20ml注射器、多孔鈍頭針（裝置連接如圖1所示）。首先我們確定好手術區域、麻醉區域及手術切口。采用利多卡因在切口處做局部浸潤麻醉；等待1-2分鐘后，取尖刀在切口標記處做長約1cm的皮膚切口，切口不宜過深，可見淺層脂肪即可；現將鈍頭多孔針穿刺至前脂肪層，深約2-4mm，調整三通方向，將輸液瓶中液體抽吸至20ml注射器中，再次調整三通方向，將20ml注射器中腫脹液推注至腋窩麻醉區域；腫脹液量以腋窩區凹陷皮膚緊繃并稍突出水平面為適宜（如圖2所示），約為200-300ml/100cm2的腫脹液。

3.2 改良腫脹麻醉法的優勢

通過本研究，我們可發現改良腫脹麻醉法與常規麻醉下的腋臭根治術，術后治愈率和復發率差異無統計學意義，這說明此兩種麻醉方法對患者腋臭根治術的療效無顯著影響。但兩種麻醉方法相比，改良腫脹麻醉法患者術中疼痛感、麻醉時間及術中出血量較低，術后傷口滲血、皮下血腫的發生率較低。通過分析改良腫脹麻醉法的優勢，我們很容易得到以上結果：第一，麻醉速度快、浸潤速度快，使用20ml注射器及多孔鈍頭針，相比原麻醉方法速度較快，多孔型針頭可加快麻醉浸潤速度；第二，患者舒適度較高，采用鈍頭針，無需反復穿刺皮膚，減輕患者疼痛不適感，針頭處為多孔設計，腫脹液均勻分布至注射區域，減少患者局部脹痛不適感；第三，組織損傷輕微，無針頭反復穿刺，減少表皮及深層組織損傷；第四，便于后期分離進行，鈍頭針麻醉同時，可對淺脂肪層進行初步分離，加快后期分離速度；第四，組織滲透到位，在對麻醉效果較差的邊緣區域也可獲得較大的麻醉效果和腫脹效果，降低術中疼痛及出血。

本麻醉方法其實是對脂肪抽吸術、項部脂肪墊手術中腫脹麻醉術的改進與演變，同樣是采用頓頭針穿刺麻醉，但選擇了孔徑更小、長度更短的針，并鏈接了一個輸液轉置，減少了來回抽取腫脹液的操作。在其他美容手術中，我們都發現了頓針麻醉對減輕疼痛、減少損傷、后期操作的益處。何俊[10]等人認為頓針腫脹麻醉下負壓脂肪抽吸術術后并發癥發生率低、安全性好；陳譽華等人發現腫脹脂肪抽吸術治療巨大單純性脂肪瘤可有效減少術后并發癥發生率[11]。

綜上所述，改良腫脹麻醉是一種較好的腋臭手術麻醉方法，該麻醉方法不會影響患者手術療效，卻可以提高手術安全性、減少患者術中不適感、提高手術滿意度，值得大力推廣運用。