一種牙齒重度磨耗的全牙列固定修復咬合重建方案

李全利，曹 穎，武郭敏，劉幸子，何曉雪

咬合重建(occlusal rehabilitation)是指用修復方法對牙列的咬合狀態進行改造和重新建立，包括頜位及適宜垂直距離(vertical dimension of occlusion, VDO)的構建、全牙弓咬合面的重塑，構建生理性咬合關系，使之與顳下頜關節(temporomandibular joint，TMJ)及咀嚼肌的功能協調一致，實現口頜系統的舒適、咀嚼功能、美學功能的統一。全牙列的咬合重建作為復雜的口腔修復診療活動備受口腔修復學界及相關學科的關注，其診療技術步驟，如治療頜位的確定、垂直距離的確定、咬合型的設計、過渡修復體的認知都存在一定的爭議[1-6]。本文將結合典型病例，就咬合重建修復的風險規避、修復頜位與垂直距離的確定、咬合型設計的考量來闡述咬合重建的臨床決策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年6月—2021年12月來安徽醫科大學附屬口腔醫院修復科就診、復診的10例恒牙重度磨耗患者。其中遺傳性乳光牙本質6例，屬于一個家族體系，年齡15～46歲，女5例、男1例，全部為均面型；無牙齒發育性疾病的牙齒磨損4例，年齡23～65歲，女1例、男3例，均面型3例、低角面型1例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①恒牙列重度磨耗[7-9]，即牙列中多數或全部牙位牙體組織表面超過生理性磨耗，出現明顯的慢性進行性缺損，牙尖(切緣)等完全磨耗至牙本質暴露，牙合面解剖形態消失，甚至牙合曲線異常；②修復前完成所有牙體、牙周相關疾病治療(無髓牙完善根管治療，無進行性根尖周病變；活髓牙活力正常；牙齦無紅腫，牙周探診無出血，牙槽骨吸收小于根長的1/2；拔除無保留價值的牙齒超過3個月)；③咀嚼肌和TMJ區無疼痛病史，壓痛體征(-)，負荷試驗關節區無疼痛[2]。

排除標準：①咀嚼時咀嚼肌或TMJ區疼痛不適癥狀；②咀嚼肌或TMJ區壓痛體征(+)，負荷試驗(+)。

1.3 VDO與頜位的確定

1.3.1 計算咬合升高量 即滿足修復體的最小空間量參考垂直距離降低的程度、上下牙列的咬合狀態(例如上下頜前牙磨損成切對切接觸，需要修復空間形成覆牙合覆蓋關系)、剩余牙冠臨床高度(例如上下頜前牙呈切-切咬合，下前牙余留牙冠高度5 mm。根據選用硅酸鋰材料修復和牙體寬長比的美學要求，下頜切緣需要至少打開2 mm)、不傷及牙髓情況下牙齒可供的磨除量(可參考患牙影像學資料，例如咬合面可以提供0.5 mm的磨除空間而不會傷及牙髓)、所用修復材料的最小厚度(例如硅酸鋰陶瓷修復后牙牙合面需要1.5～2.0 mm的厚度，金屬需要0.5～1.0 mm的厚度)，從而計算需要的咬合升高量，即滿足修復體的最小空間量。

1.3.2 確定治療性頜位 ①采用Dawson描述的醫生輔助雙側下頜后退法(bimanual mandibular manipulation methods)獲得正中關系(central relation，CR)并做負荷試驗驗證[2]。患者仰臥，頸部微伸展；醫生小指放于下頜角后緣，四指并攏，指腹沿下頜骨下緣排齊，并輕輕上抬下頜，大拇指位于頦結節上方的正中聯合處(圖1A)；囑咐患者肌肉放松，醫生輕緩地輔助獲得小范圍的上下頜牙齒無接觸、無阻力、重復性好的鉸鏈運動軌跡，即獲得CR位(圖1A1、A2)。此時采用負荷試驗驗證CR位的正確性，四指在下頜骨后端下緣沿下頜升支方向由輕到重逐漸加壓，拇指位于頦部輕輕向下加力，防止牙齒的接觸，如無疼痛說明盤突關系正常，下頜骨處于CR位(圖1A3、A4)。采用咬合記錄硅橡膠記錄CR位上的牙列咬合關系。②用面弓將患者上頜骨與TMJ的關系轉移至可調節牙合架(圖1B1)，并按照咬合關系記錄固定下頜模型(圖1B2)，完成頜位關系轉移。③根據計算的咬合升高量，調節切導指示針高度與之吻合，確定最終咬合重建的VDO(圖1B3)。用自凝樹脂制作單頜咬合墊(圖1B4)。④在患者口內調改校正咬合墊，獲得穩定的生理性咬合接觸關系。去除牙合架上的下頜模型，按照修正后的咬合關系，轉移頜位關系，校正切導指示針的高度，依此進行后期牙齒形態和咬合關系的構建。

A：Dawson輔助雙側下頜后退法記錄CR位(A1、A2)及負荷試驗(A3、A4)；B：可調式牙合架轉移法獲得治療性頜位(B1：面弓轉移患者上頜關系，B2：患者原有CR位咬合關系轉移至牙合架，B3：依據計算的咬合升高量升高的頜間距離，調節切導針與之吻合，獲得治療性頜位，插圖顯示VOD升高，原咬合分離，B4：在模型上做單牙列咬合升高牙合墊，恢復咬合接觸，插圖顯示下牙列自凝樹脂咬合墊)

1.4 過渡修復體的制作與校正

1.4.1 過渡修復體的制作 制作前牙美學藍圖采用垂直記錄尺，記錄上唇高度，確定修復后上頜前牙切緣的位置，并轉移記錄在模型中。參照前牙美學微笑分析原則，在模型上制作前牙美學蠟型(圖2)。其次，按照“簡單治療牙合(the simplified therapeutic occlusion)”[2,8-9]原則進行全口咬合關系的初步構建與調改(詳細見討論部分)。最后，采用臨時冠橋樹脂復制臨時修復體(mock-up)。

1.4.2 臨時修復體的口內調改與校正 ①前牙美學評價：按照美學修復原則，對切緣位置、牙齒形態比例、語音進行評價，必要時修改或重新制作臨時修復體(圖2)。②CR位與最大牙尖交錯位(maximal intercuspial position，MIP)協調的檢查與確定：采用醫生輔助雙側下頜后退法獲得CR位，在小范圍鉸鏈運動過程中，當出現第一個牙齒接觸時，即后退接觸位(retruded contact position，RCP)[10]，讓患者舉手示意。然后，囑咐患者重咬至牙尖交錯位(maximal intercuspal position, MIP)，評價RCP與MIP的協調性，重復3次。如果發現RCP到MIP向前滑行大于1 mm或者發生偏斜，則認為RCP與MIP不協調。用咬合紙標記RCP第一個牙齒接觸點，調改直至兩者協調。②咬合關系的評價與調改：按照“簡單治療牙合”原則，首先進行MIP咬合關系的檢查與調改，獲得舒適、穩定、無早接觸點的MIP。其次，進行非正中牙合的檢查與調節：離開MIP，下頜滑行達到最大功能性邊緣位，舒適無干擾。在此基礎上結合咬合印跡進行調改。

A：用垂直距離尺記錄上唇緣至中切牙切緣距離，用圓規轉移至模型，指導切緣位置的確定；B：美學診斷蠟型；C：依據診斷蠟型，在患者口內復制過渡修復體(mock-up)；D：對過渡修復體進行美學分析；E：對口內過渡修復體進行微笑分析，顯示切緣位置與下唇唇緣位置關系稍有不協調

1.5 最終修復體的制作

1.5.1 最終修復的時機 過渡修復體粘接后，根據患者對美學、咬合關系的反饋，如不適進行必要的修整，直至患者美學、功能滿意；無肌肉、關節的不適，口頜系統舒適，即可進入最終修復體制作流程。本方案不強調觀察時間的長短，本研究報告的病例一般觀察4周，最長3個月。

1.5.2 最終修復體的制作 牙體預備前，制取過渡修復體印模，翻制模型交送給技術制作人員，為最終修復體制作提供參考。牙體預備采取分區法，使復雜的全牙列咬合重建，變為簡單的局部牙列修復，過渡修復體保持穩定的咬合關系。一般先作一側上下頜后牙的基牙預備、修復體試戴、調磨和粘接；同樣遵循按照簡單治療牙合原則進行檢查與選磨。然后完成對側上下頜后牙的修復，最后完成上前牙及下前牙的修復(先后牙、后前牙的三段修復法)。

2 結 果

本研究報告的病例中金瓷修復體7例，后牙氧化鋯全鋯冠、前牙氧化鋯雙層瓷冠1例，后牙硅酸鋰全瓷冠/高嵌體、前牙硅酸鋰全瓷冠/貼面2例。最長觀察期5年4個月余，最短1年2個月。后牙金瓷冠崩瓷3例，余修復體完整。2例金瓷修復體存在輕度的持續性邊緣性齦炎。患者對美學與功能恢復滿意；咬合穩定無干擾；關節區、咀嚼肌無疼痛不適，口頜系統舒適健康(圖3)。

Aa、Ba：治療前后CBCT的髁突位置矢狀面圖，顯示髁突位置無明顯變化；Ab、Bb：治療前后面部變化，顯示修復后表情更自然；Ac1～5、Bc1～5：治療前后口內照，硅酸鋰全瓷冠修復治療后呈典型的簡單治療牙合接觸關系；Ad、Bd：治療前后最大微笑分析，顯示修復后唇齒關系協調自然

3 討 論

3.1 咬合重建的安全前提原則

咬合重建是口頜系統的顳頜關節-咀嚼肌-頜位-咬合的重新定位與構建的系統工程，對口頜系統紊亂后果的規避是咬合重建首先要考慮的重要問題。咬合重建后出現顳頜關節的紊亂(temporomandibular disorders，TMD)，特別是咀嚼肌、關節區的疼痛不適，很可能是我們忽略了術前對患者口頜系統的評估，給我們的治療埋下了隱患[1-3]。TMD不是咬合重建的禁忌證，但是如果TMD患者需要進行咬合重建，必需在疼痛癥狀解決并且可以獲得穩定舒適的正中關系后進行[2,11]。TMD與精神因素密切相關[1-3]，詢問有無咀嚼肌、顳頜關節疼痛史，精神健康史尤為重要。因此，可以獲得穩定舒適的正中關系/適應性正中關系、咀嚼肌無疼痛不適、承受最大咬合力無不適、舒適的口頜系統是咬合重建必須遵循的安全前提原則，也是本方案強調的重點之一。

3.2 頜位確定原則

頜位確定是咬合重建中的重中之重，也是飽含爭議之處。我們提出“CR鉸鏈運動軌跡上，以滿足修復空間需求的最小頜間距離確定垂直距離，構建MIP”的觀點，這是我們技術方案的核心創新點。

鑒于CR位置的爭議，有學者指出在CR位建牙尖交錯牙合(maximal intercuspal occlusion，MI)不是必須，只要選定的頜位能達到健康、功能良好且長期穩定效果，就是正確的治療性頜位；通過臨時修復體“試錯—調整”的過程尋找能達到健康、功能良好且長期穩定的效果的頜位來重建MIP咬合[6]。理論上這種觀點完全正確，強調了“TMJ-肌肉-頜位-咬合”協調統一的整體觀念，但是臨床實踐中，缺少具體的頜位指導原則，不利于臨床醫生的掌握。雖然CR中髁突的客觀準確位置存在一定的容錯范圍，但不能否認CR的客觀存在性和可重復性[12-15]。CR中髁突完全位于關節窩內，這時下頜只能做自由的鉸鏈運動；髁突-關節結節的功能面與關節盤的中間帶相對應，可以承受巨大的咬合壓力，不至于產生疼痛，則是CR的共識。舒適鉸鏈運動軌跡上，承受最大壓力而無痛則是一切修復牙合重建的基礎。

Dawson醫生輔助雙側下頜后退法、推頦部后退法、吞咽卷舌后退閉口等獲得CR具體方法的優劣還存在許多爭論[16-17]，但是，咀嚼肌特別是開口肌的松弛，引導下頜髁突完全就位于關節窩，可重復獲得鉸鏈運動位，則應該是大家的共識。牙列嚴重磨耗，或牙列缺損對頜牙伸長等因素的干擾，患者可能在下頜前伸或偏斜時找到牙齒最大面接觸位，暫稱之為暫時代償性牙尖交錯位。咀嚼時在此位發揮最大的咀嚼功能，休息時患者又自然性地將下頜置于CR的舒適位，而不至于發生肌肉關節功能異常。但是，如果在咬合重建時依據代償性的牙尖交錯位進行了未來全牙列的MI構建，必然使髁突前移或偏斜，且建牙合后患者的髁突在休息時不能回到CRP，必然引起咀嚼肌的持續收縮，導致肌功能紊亂。因此，在CR鉸鏈運動的軌跡上建立MIP則是臨床咬合重建的一種易掌握的安全決策[18-19]。

關于VDO的確定，我們放棄了息止頜位指導確定VDO的傳統觀點。多數牙齒磨耗的患者并不存在垂直距離的降低，本研究病例僅有1例表現VDO減小。咬合升高的本質是為了開辟修復空間不得已的辦法。目前，認為VDO的升高一般是可以接受的，但應該盡量保守，即“除非改變咬合關系是唯一獲得理想的治療結果的方法，不要改變VDO；如果必須改變VDO，應盡量小”[2, 20-21]。因此，我們提出“在CR鉸鏈運動的軌跡上，以滿足修復體最小空間量，作為VDO升高量的確定”的觀點。以此位作為治療性頜位，實現在沒有髁突前移的基礎上構建MI。本方案明確了增加VDO的具體計算方法，通過面弓轉移實現了模型在可調牙合架的轉動半徑與口內轉動軸半徑的一致，因此VDO的升高可以在可調式牙合架上精確實施，對于初學者來說，容易精確掌握。

本方案的本質是通過下頜骨的順時針旋轉，增加垂直距離。對于VDO沒有降低的患者來說，VDO的改變可能會引起面型的改變，但是從臨床實踐中，我們發現這種改變不明顯。推測這種咬合的升高，類似于功能性矯治，起到壓低咬合的作用，最終恢復到原本的VDO值，這個研究正在進行。

3.3 咬合接觸設計

在MIP與CR協調的基礎上，采用簡單治療牙合理念[2,8-9]的咬合接觸設計是本方案的核心理念之三。①MIP后牙穩定的咬合接觸，前牙輕接觸或無接觸，無咬合干擾(圖4)。強調后牙接觸的穩定性，采用牙尖頂點與對頜淺碟狀窩形成點接觸，而不強調最大面積的接觸(圖4D)，這是一種最容易獲得穩定接觸的方式。因此，臨床調牙合實踐中，誕生了“瘦尖擴窩”技術。先“瘦身”形成約1 mm廣平的牙尖頂點，再擴展牙尖接觸的對頜牙窩，形成牙尖頂點與淺碟狀窩的接觸(cusp-tip contacts)。一對咬合接觸的牙齒保證一個以上的接觸點，一般前磨牙1個接觸點，磨牙2個接觸點即可。輕咬時前牙不接觸后牙接觸，重咬時前牙接觸，但比后牙接觸輕。依此原則指導前牙的咬合調整。這種前牙輕接觸的前牙閉合止點，對于下前牙位置的穩定具有重要作用，否則可能引起下前牙的伸長。MIP后牙穩定接觸是前牙咬合設計的基礎，MIP咬合不穩定，向前滑動則對前牙施加額外的力，容易導致上頜前牙受到側向力。②非正中牙合運動咬合時，前牙引導后牙牙合分離(圖4)。前伸運動時，前牙引導接觸，后牙不接觸；側向運動時，工作側尖牙引導或組牙引導接觸，非工作側不接觸。在進行非正中咬合關系的檢查與調改時，強調舒適無干擾的非正中運動是調牙合的基本前提。離開MIP，尖牙/前牙組牙引導后牙牙合分離，這是非正中牙合咬合關系的基本原則。工作側后牙的引導接觸不是必須的；即使有接觸，一般近中的牙齒更易形成引導，磨牙特別是第二磨牙側向牙合一般不接觸。對于異常解剖咬合型，沒有必要改變患者的咬合類型，但是一定要符合上述的生理性咬合接觸規則。③盡量形成最小的縱牙合曲線、最小的橫牙合曲線，形成淺覆牙合淺覆蓋。

A1～3：某病例最終金瓷修復體MIP穩定的接觸關系；B1～3：前伸運動中前牙引導后牙牙合分離(B2)，側向運動中前牙組牙引導后牙牙合分離(B1、B3)；C1～3：顯示咬合接觸印跡(首先用藍色咬合紙記錄前伸、側向的接觸關系；再用紅色咬合紙記錄MI的接觸點。后牙藍色/紅色印跡完全重合，說明后牙只在MI接觸，上頜前牙舌面除了有藍色/紅色重合的印跡外，還有單獨的線性藍色印跡，說明前牙除了有MI的接觸外，在非正中牙合運動時還能引導后牙牙合分離)，前牙MIP位的咬合印跡較淺，說明前牙接觸比后牙輕；C2：顯示非正中牙合運動時上頜前牙舌側的組牙引導線性印跡；D1～3：顯示后牙牙合面面與面的接觸(D1)關系，通過“瘦尖擴窩”(D2)選磨為牙尖頂點的接觸(D3)

綜上所述，修復前患者顳頜關節-肌肉功能協調舒適、承受咀嚼壓力無疼痛，是咬合重建的安全前提原則。在此前提下，在正中關系鉸鏈運動軌跡上，以滿足修復空間需求的最小距離確定垂直距離，構建牙尖交錯位，是咬合重建的頜位確定原則。咬合關系的設計遵循簡單治療牙合原則，即后退接觸位與牙尖交錯位的協調；牙尖交錯位時后牙穩定的咬合接觸，前牙輕接觸或無接觸；非正中牙合運動前牙引導后牙咬合分離，無咬合干擾。上述三原則是我們咬合重建思想的核心內容，從而實現顳頜關節-咀嚼肌肉-咬合關系的協調舒適。