國產種植體用于牙列缺損患者4年臨床療效隨訪研究

林宗建，呂成奇，錢明波，郭華艷，張 欣，徐 蒙，袁 赟，瞿曉輝，滕新亞，鄒德榮，曹春花

隨著醫療水平的逐步改善，人們的口腔健康意識不斷提高，對牙齒缺失后固定修復的需求也日益增強。近些年，口腔修復材料與技術更新發展，口腔種植技術在臨床得到廣泛應用[1]。種植修復治療以與人體相容性較高的材料作為牙根種植體并將其植入牙槽骨，確保種植體與骨組織發生骨性結合，既能使患者牙周狀況得到改善，促使咀嚼與言語功能恢復，還可提高舒適度與美觀度以及患者的生活質量[2-3]。借助于口腔種植固定修復良好的治療效果，種植牙在臨床廣泛推廣，迅速發展，然而臨床應用的牙種植體約有90%來源于進口，國產牙種植體得不到推廣應用，這是我國口腔種植行業存在的問題之一。國產種植體起步晚，缺少足夠的臨床數據支撐和學術支持，沒有足夠的說服力讓醫生和患者使用。為了推進國產種植事業的發展，本研究旨在三家臨床中心醫療機構對某國內企業自主研發的牙種植體系統進行臨床試驗，其間共納入了120例受試者，對其臨床修復療效的穩定性以及安全性進行評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

募集2017年11月—2018年7月來本文作者所在醫院要求種植修復缺失牙的受試者，通過篩查共納入120例，年齡40～60歲，其中58例男性(48.3%)、62例女性(51.7%)，告知相關試驗內容。

納入標準：①受試者自愿參加試驗并簽署知情同意書；②牙列缺損需實施種植治療，無全身系統性疾患并能承受種植手術者；③缺牙區牙槽窩愈合良好，或者牙齒拔除后3個月以上；④缺牙區有足夠的骨高度及骨寬度適于種植體植入；⑤種植區域有足夠厚度和寬度的健康附著齦；⑥口腔黏膜及軟組織無明顯炎癥或病損；⑦能夠與研究者進行良好交流并能夠遵照整個試驗要求并按時復查。該研究獲得上海市第六人民醫院等3家研究中心倫理委員會批準。

1.2 外科與修復過程

1.2.1 術前評估 術前對受試者進行全面的檢查記錄，包括登記基本資料、相關的全身系統性病史、口腔病史等。口腔局部檢查包括缺失牙部位、數量、缺牙間隙以及咬合關系等。拍攝CBCT，對種植位點進行測量分析，并檢查上頜竇底、頦孔、下頜神經管等解剖結構，確定種植體的規格，簽署知情同意書。

1.2.2 外科手術 術前對缺牙區部位行2%斯康杜尼(Septodont，美國)2 mL局部麻醉，常規消毒鋪巾，切開剝離黏骨膜瓣，生理鹽水冷卻下球鉆定位，逐級備洞，攻絲，植入種植體(江蘇創英醫療器械有限公司)，扭矩20～35 N·cm，采用埋入或穿齦式愈合，齦瓣復位縫合(圖1)。術后囑受試者預防性用藥，勿咬硬物，禁煙酒，保持口腔衛生。

A：牙槽嵴頂作水平切口；B：種植窩預備；C：探查種植窩周圍骨量情況；D：埋入式愈合

1.2.3 二期手術和修復階段 經過3個月的骨結合，形成繼發穩定性，進行二期手術或修復治療。采用開放式或閉合式方法制取印模，修復體在口內達到被動就位，調整咬合關系，封孔固位，影像學檢查確認修復基臺就位情況(圖2)。

A：修復體戴入固位(頰面觀)；B：修復完成后影像學表現

1.2.4 隨訪觀察 種植義齒隨訪是維持其口內長期穩定的重要保證，因此，我們在受試者戴牙修復后1、3、6、12個月以及4年進行定期隨訪復診。臨床檢查內容包括種植體周圍骨吸收情況、種植體周圍軟組織(探診深度、探診出血)、口腔衛生狀況、咬合檢查及影像學檢查等。

1.3 評價指標

1.3.1 軟組織愈合情況 術后軟組織愈合可以反映種植手術的預后情況。觀察并記錄術后7、14、30、50、90 d創口愈合。①甲級：愈合優良，沒有不良反應的初期愈合；②乙級：愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等；③丙級：創口化膿，需切開引流。

1.3.2 種植體周圍骨吸收情況 種植體周圍骨吸收情況是影響種植體長期穩定性和成功率的主要因素。隨訪4年中，在修復后1、3、12個月及4年拍攝口腔曲面斷層片，種植體修復后1個月余基本達到比較穩定的狀態，故將其作為基線評估種植體周圍骨吸收情況。

1.3.3 種植體穩定性 種植體穩定性可以反映牙種植系統的臨床有效性，種植體在植入后1、3個月、牙冠修復后12個月以及4年分別利用穩定性測量儀(Osstell ISQ，瑞典)在種植體的近遠端、頰腭側以及軸向進行ISQ值測量，并記錄數值。

1.3.4 種植體周圍探診深度(peri-implant probing depth，PPD) PPD可以反映種植體周圍軟組織健康狀況。采用普通牙周探針在修復后1、3、6、12個月以及4年對種植體周圍進行探診檢查，記錄唇頰面、近中面、遠中面、腭舌面這4個位點的PPD值，數值精確到1 mm。牙周探針工作端為Williams 0刻度，圓錐形尖端，尖端直徑0.5 mm(Hu-Friedy，上海)[4]。以上探診檢查均由一名經驗豐富的牙周醫師完成。

1.3.5 種植體成功率 作為本臨床試驗的主要評價指標，種植體成功率參照Buser提出的標準[5]：①臨床檢查種植體無松動；②X線片檢查種植體周圍無透光區；③種植后無持續性和/或不可逆的癥狀及體征，如疼痛、感染、神經過敏、感覺異常及神經管損傷等；④修復后美學效果滿意。

1.4 統計學分析

對所有受試者的療效指標結果進行統計分析處理，種植體成功率、術后愈合情況以及種植體穩定性均采用構成比(頻數)進行統計描述。骨吸收情況和種植體周圍探診深度采用均數和標準差進行描述，采用配對t檢驗進行統計學分析。統計分析軟件為SAS 9.4，所有統計分析將在0.05顯著性水平下進行。

2 結 果

2.1 術后愈合情況

151枚種植體在術后7 d愈合過程中，2枚(1.32%)種植體周圍軟組織發生紅腫積液等炎癥反應，屬于乙級愈合，經過及時積極的抗感染治療，均恢復健康。其余149枚(98.68%)的種植體在整個愈合過程中未出現明顯的不良反應，均屬于甲級愈合。

2.2 種植體周骨吸收情況

在受試者隨訪檢查中，X線片顯示種植體周圍均無透光區，統計學分析結果顯示，以修復后1個月為基線，第1個螺紋與牙槽嵴頂的距離近中和遠中位點在修復后3個月、修復后12個月與修復后1個月比較均無統計學差異，修復后4年和修復后1個月比較均存在統計學差異P<0.05(表1)。

表1 患者種植體周圍骨吸收情況

2.3 種植體穩定性

利用共振頻率測定儀對151枚種植體ISQ值進行測量，結果顯示100%種植體ISQ≥65，說明所有種植體的骨結合穩定性良好。

2.4 PPD

在修復后1、3、6、12個月以及4年分別對種植體周圍深度進行探診，統計學分析顯示，以修復后1個月為基線，PPD在修復后3、6、12個月與修復后1個月進行比較，結果4個測量位點均無統計學差異，修復后4年與修復后1個月比較中4個測量位點均存在統計學差異(P<0.05)(圖3)。

將所有隨訪數據與基線進行比較，*：P<0.05

2.5 種植體成功率

按照成功率評價標準，臨床綜合評價為成功的受試者117例，另有3例受試者失訪視為未成功，種植體成功率為97.5%。

3 討 論

在口腔種植領域中，種植體的表面處理和形態設計一直都是研究重點和熱點。其中有些表面處理技術關注度比較高，研究也比較深入，并且還在不斷改進，比如噴砂酸蝕、藥物表面涂層等，使種植體表面具有良好的親水性，有利于細胞黏附、增殖和分化，促進種植體的骨結合[6-8]。常規表面處理方式需要較長的骨結合時間，以及種植體相關性感染發生率高。經前期研究證實，石墨烯極易官能化，擁有良好的生物相容性、抗菌性、引導骨再生能力，對于更好更快的骨結合以及抑制感染的發生具有重要意義[9-13]。種植體表面引入石墨烯進行結構改性，促進種植體早期骨整合，阻礙菌斑形成，抑制感染的發生，可以為種植體表面處理技術提供新思路。傳統形態的牙種植體大多圓鈍頂端、柱形外形、寬螺紋、密螺距等，自攻性能較弱或幾乎沒有，針對目前口腔種植臨床上即刻種植即刻修復、all-on-x以及頜骨骨量不足、頜骨骨質條件較差等情況下的手術需求，傳統形態的牙種植體限制了操作的可能性，不能滿足口腔種植醫生和患者的治療要求。本研究中使用的新型強自攻型種植體能更好地適應口腔種植領域的新發展和新需求，依靠種植體錐狀外形、頂端切割刃、自攻槽溝、雙線大螺距螺紋等新型設計拓展口腔種植適應證及修復方案，從而促進口腔種植學科的進一步發展。

近些年，隨著我國對口腔種植行業的重視和投入，種植體不斷研發與改進，國產種植體在臨床中逐漸展開應用。研究顯示國產ZDI種植體修復5年后未發現有松動、脫落、斷裂等現象，種植體頸部邊緣骨平均吸收高度為0.63 mm，5年成功率達100%[14-15]。鄭新樂等[16]分析國產CDIC牙種植系統88例患者128枚種植牙臨床應用情況，結果表明CDIC種植牙2年觀察臨床成功率達93.0%，失敗率7.0%。研究表明種植體的成功率與周圍軟硬組織狀態受多方面因素影響，包括種植體形態結構、種植位點的局部解剖條件、骨結合、口腔衛生維護和負載等。本次臨床試驗采用江蘇創英醫療器械公司生產的Trausim種植體，同樣通過分析這些影響因素初步評價其臨床應用有效性，并主要聚焦在種植體的成功率和頸部骨改建、周圍軟組織的健康狀態，結果可以看出，本次研究的種植體修復后4年的成功率及種植體周圍軟硬組織狀況與國內現有種植體具有相似的臨床修復效果，患者滿意度較高。

本次試驗由3家三甲醫院共同完成的多中心研究，在各中心的臨床研究中均由經驗豐富的醫師完成手術和修復過程。修復4年后臨床檢查發現117例受試者種植體無松動，種植體成功率為97.5%，符合目前國際公認的種植牙成功標準[17-18]。在隨訪檢查中發現有2例患者存在食物嵌塞、口腔衛生不良等情況，種植體周圍出現探針出血、黏膜輕度紅腫，但未探及種植體深周圍袋。種植體周軟組織健康和骨組織健康有著同等重要的作用，保證形成穩定的生物學封閉，對預防牙槽骨吸收，維持植體遠期療效有重要意義[19-20]。就患者而言，修復完成并不意味著完成所有的診療過程，種植義齒的維護與隨訪往往是決定種植義齒長期成功率的關鍵因素，應該予以高度重視。研究結果表明，Trausim國產種植體用于牙列缺損治療和修復中符合臨床需求，且種植體性能良好，但仍需要進行更加長期持續的臨床觀察。

現階段我國種植行業的核心種植體主要由國外品牌壟斷，在臨床使用的種植體大部分為進口產品，國產牙種植系統的使用甚少。然而近幾年來民族品牌研發進程不斷加快，逐漸向國際領先技術靠近，因此需要進一步促進生產企業與醫院的臨床緊密結合，鼓勵國內醫院使用國產產品，為其應用開辟通道。目前國產化種植體的臨床運用開展范圍小，臨床應用時間短，需要大量的臨床療效數據加以驗證。我們堅信隨著臨床數據的積累，臨床需求反饋到種植體的創新改良，必將提供價格適中、質量保證、療效肯定的國產種植體，增大國產種植體的臨床使用率，使我國中低收入群體的普通老百姓也能真正享受國產化植體帶來的好處，享受國家自主研發帶來的紅利，創造出巨大的經濟效益和社會效益。