術前臨床指標對肝細胞癌患者微血管侵犯分級的預測價值

張璐，任昊楨，施曉雷

（1.徐州醫科大學 鼓樓臨床學院，江蘇 徐州 221004；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 肝膽外科，江蘇南京 210008）

原發性肝癌是全球常見的惡性腫瘤，其發病率位居惡性腫瘤第六位，死亡率位居第三位，嚴重危害人類的生命健康[1]。肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發性肝癌的主要病理類型，全球每年約有新發病例78.2 萬，占原發性肝癌的75%～85%[2]。盡管HCC的治療方案不斷推陳出新，尤其是靶向、免疫等藥物治療，但根治性肝切除仍然是HCC的首選治療方法。然而HCC的高復發轉移特性大大降低了根治性肝切除患者的遠期生存率[3]。既往研究證實，微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是影響HCC根治性肝切除后復發轉移和總生存期的獨立危險因素[4]。為了降低MVI陽性HCC患者的復發轉移率、改善總生存期，臨床采用解剖性肝切除，擴大R0切除及術后早期輔助靶向治療等方法，取得了很好的療效[5-6]。如何在術前準確預測HCC患者是否存在MVI，是目前仍需解決的問題。通過循環腫瘤細胞檢測、先進的影像學檢查等方法對預測術前MVI分級已經取得了一定的成果，但這些方法對于硬件設備、技術支持的要求較高，無法廣泛推廣[7-8]。因此，探索簡單易行的臨床指標模型對HCC患者行MVI術前預測對于指導手術規劃、制定術后輔助治療方案、預測患者預后等具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年3 月至2022年6 月在南京鼓樓醫院肝膽外科收治的579例行根治性肝切除術的HCC患者的臨床資料，按手術時間將2017年3月至2020年3月的279例患者歸為模型組，2020年4月至2022年6月的300例患者歸為驗證組。納入標準：（1）肝切除術后病理確診HCC；（2）行根治性肝切除手術，即符合R0切除標準；（3）Child-Pugh評分為A級或B級；（4）術前未行HCC相關治療如分子靶向、免疫等藥物治療，放療、化療等；（5）術前均行普美顯磁共振檢查明確是否存在衛星灶。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤或轉移性肝癌；（2）合并嚴重心腦血管疾病或麻醉禁忌證；（3）臨床資料不全。納入病例一般情況及臨床特征見表1。

表1 納入病例的一般情況及臨床特征

1.2 觀察指標

（1）一般臨床資料：性別、年齡、有無肝硬化、有無乙肝感染等；（2）術前實驗室檢查：白細胞絕對值、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素、血小板計數、C反應蛋白、纖維蛋白原、丙氨酸氨基轉移酶（alanine transaminase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）；（3）術前影像學檢查：取腹部增強CT或普美顯磁共振的腫瘤最大徑、腫瘤數目、腫瘤包膜、衛星灶。其中腫瘤包膜強化為在影像學上表現為門靜脈期或延遲期HCC邊緣完整環形強化影；無完整包膜為除外完整包膜的所有病例；衛星灶為普美顯磁共振顯示的肝內衛星型轉移灶。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 模型組預測MVI指標的最佳臨界值

利用ROC曲線確定術前臨床指標預測MVI的最佳臨界值。白細胞絕對值＞6.45×109/L、中性粒細胞絕對值＞2.25×109/L、淋巴細胞絕對值＞1.25×109/L、血小板計數＞110.5 g/L（圖1）。本研究中ALT＞50 IU/L、AST＞45 IU/L，總膽紅素＞34 μmol/L，白蛋白＞35 g/L，C反應蛋白＞8 mg/L，指標界值采用南京鼓樓醫院實驗室檢查正常范圍上限。

圖1 術前臨床指標預測MVI的ROC曲線

2.2 模型組MVI危險因素

本研究模型組男234 例，女45 例，年齡24～87歲，平均（55.7±0.7）歲；HCC單發223例，多發56例。術后病理提示189例（67.7%）MVI陽性，90例（32.3%）MVI陰性。單因素分析顯示（表2）：AFP＞400 μg/L、腫瘤數目＞1個、腫瘤最大徑＞5 cm、存在衛星灶、有包膜強化與MVI相關。采用逐步向前法對上述指標進行多因素Logistic回歸分析結果顯示（表3）：腫瘤最大徑＞5 cm、腫瘤數目＞1 個、有包膜強化及AFP＞400 μg/L是MVI發生的獨立危險因素。

表2 模型組并發MVI的單因素分析[例（%）]

表3 模型組并發MVI的多因素分析

2.3 預測模型構建及驗證

若存在AFP≥400 μg/L，腫瘤最大徑≥5 cm或腫瘤數目大于1，計3分；若存在有腫瘤包膜強化則分別記2分。采用ROC曲線分析評分模型和組成因素對MVI的診斷價值，預測模型預測模型組術前MVI的曲線下面積（AUC）為0.866，應用Youden’s指數計算預測模型的截斷值為4，以該截斷值診斷MVI的靈敏度為81.1%，特異度為79.9%（表4，圖2）。

圖2 預測模型及其組成因素的ROC曲線

2.4 MVI預測模型的驗證

驗證組男235例，女65例，年齡34～91歲，平均（60.1±0.7）歲，HCC單發278例，多發22例。術后病理提示100例（33.3%）患者MVI陽性，200例（66.7%）患者MVI陰性，以截斷值4 預測模型在驗證組中預測MVI的AUC為0.815，靈敏度為84.0%，特異度為79.5%（表4，圖3）。

表4 預測模型的ROC分析結果

圖3 驗證組預測模型的ROC曲線

3 討論

MVI常見于臨床HCC患者，是預后不良的危險因素，隨著研究的不斷深入，其在指導臨床決策、預測復發和評估預后方面發揮著不可或缺的臨床價值[9]。MVI指微靜脈內有成團的癌細胞且周圍有明確的內皮細胞環繞，分為三個級別。（1）M0：未發現MVI；（2）M1：近癌旁肝組織中出現且不超過5個MVI，為低危組；（3）M2：近癌旁肝組織中出現或至少有6個MVI，為高危組[10]。MVI已應用于肝移植手術指征判斷、手術方式選擇、R0切除范圍判定和是否使用新輔助化療[11-12]。而HCC行肝切除治療的手術切緣目前尚未有公認的標準。美國肝膽胰協會及腫瘤外科學會推薦1～2 cm的手術切緣，但在實際情況下，受切除后肝臟剩余體積、腫瘤與重要大血管的關系等因素的制約，實際往往難以確定合適的R0切除范圍[13]。雖然大部分關于HCC肝切除切緣的研究未考慮MVI的因素，強光輝等[14]研究發現，較大手術切緣對于改善MVI陽性組患者的DFS及OS具有統計學差異；而手術切緣對于MVI陰性組患者的預后未表現明顯的統計學差異。因此，MVI可以在一定程度上指導臨床決策、判斷R0切除范圍。MVI陽性的HCC患者應在滿足肝臟剩余體積的條件下，爭取更大的切緣和R0切除范圍，以減少腫瘤復發轉移可能，提高患者預后。

此外，如何準確在術前判斷患者是否存在MVI也是目前臨床面臨的問題。MVI的診斷金標準為術后病理，雖然肝腫瘤穿刺活檢對于MVI的診斷有一定的敏感性和特異性，但仍然處于較低水平，因此臨床上缺少無創的準確預測手段，術前難以明確患者MVI的程度和分級[15]。目前，關于MVI術前預測的研究大多局限于影像學檢查，且基于這些理論的研究結論存在較大偏差，因為不同影像學判讀人員對于MVI的判斷存在差異，導致術前診斷MVI的準確性降低[16-17]。因此，基于臨床的術前預測MVI的相關指標獲得了廣泛關注，包括AFP、microRNA、循環腫瘤細胞等，它們對MVI的診斷都具有一定的價值[18]。

單個因素預測MVI往往存在敏感度和特異度相對較低的問題，通過建立預測模型可以綜合多個因素，提升診斷效能。Cucchetti等[19]使用特定的軟件通過AFP水平、腫瘤數目、大小和體積等臨床指標，建立的預測模型可有效預測MVI的發生，但方便性和推廣性受限。Lei等[20]發現腫瘤最大徑、數量、包膜、AFP、血小板、HBV-DNA載量和典型影像學動態變化圖像這7 個因素跟MVI的發生相關，以此建立的MVI預測模型，其敏感度、特異度分別為73.5%、76.6%，但仍具有較大的限制性。黃晨軍等[21]通過年齡、血小板、白蛋白、IgAFP、AFP-L3、異常凝血酶原等指標構建的診斷模型，其敏感度、特異度分別為72.70%、62.00%，然而Logistic回歸方程運算復雜，不方便臨床應用，且其預測的特異性相對較低。

本研究多因素回歸分析結果顯示：腫瘤數目、腫瘤最大徑≥5 cm、AFP＞400 μg/L、腫瘤包膜強化等術前臨床指標均是MVI的獨立預測因子。血清AFP作為預測早期MVI的重要血清學指標已得到廣泛認可，Zhao等[22]研究結果顯示截斷值為400 μg/L，對MVI均有較好的預測效能，與本文研究結果相符。Eguchi等[23]研究證實提出肝癌腫瘤最大徑＞5 cm是預測MVI的危險因素，與本研究多因素結果相同，隨著腫瘤最大徑增大MVI發生的風險也會隨之增加。這可能是由于腫瘤血管為腫瘤生長提供營養，改變免疫微環境，加速腫瘤的惡性進程導致[24]。Banerjee等[25]研究顯示腫瘤數量越多，MVI存在的可能性越大，提出MVI通常與腫瘤負荷有關。Wang等[26]的一項納入469例HCC患者的回顧性研究發現腫瘤包膜是否強化是預測MVI的獨立危險因素，并且與患者預后相關，本研究進一步驗證了上述觀點。根據回歸方程分析，由上述四種因素構成的評分預測模型，并通過ROC曲線分析發現此評分預測模型對MVI診斷的敏感度和特異度可達到81.1%和77.9%，驗證組的敏感度為84.0%和特異度79.5%，高于上述任一預測因子單獨應用。此外，本研究預測模型的各個構成因素均為術前簡易可得的臨床指標，具有較好的實用性、推廣性和臨床診斷價值。

綜上所述，本研究通過臨床特征指標進行統計分析，構建基于AFP水平、腫瘤最大徑及數目、包膜強化的預測模型可有效判斷術前是否合并MVI，篩選高危復發人群，對于指導臨床決策、全面術前預后評估具有重要參考價值。