NLR對TACE聯合侖伐替尼及免疫治療的中晚期肝癌患者預后的預測價值

申雪晗，周江敏，張志偉，陳孝平

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 肝臟外科，湖北 武漢 430030）

在我國，肝癌在腫瘤致死的病因中排名前三，嚴重威脅著我國公民的生命健康。大多數患者發病早期無明顯癥狀，就診時已屬中晚期，失去了手術切除的機會[1]。肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療聯合分子靶向治療和免疫治療在中晚期肝癌治療中取得了較好的效果，給部分患者帶來了較好的生存獲益，但部分患者治療效果不佳[2]。有研究表明，腫瘤患者的全身炎癥反應及其自身的免疫功能狀態與腫瘤治療的預后有著密切的聯系[3-4]，患者體內炎癥反應、腫瘤微環境影響腫瘤的發生、發展[5-6]。外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）是反映機體炎癥狀態和免疫功能的臨床標志物，對多種實體腫瘤如肝癌、肺癌、胃癌、結直腸癌等的療效、復發有一定的預測價值[7-10]，但在接受聯合治療的中晚期肝癌患者中，對NLR的預測價值的研究較少。本研究旨在探索NLR（中性粒細胞/淋巴細胞）對TACE聯合侖伐替尼及免疫治療中晚期肝癌療效的預測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年10月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院接受TACE聯合侖伐替尼及免疫治療的104 例中晚期肝細胞癌患者的臨床資料。納入標準：（1）BCLC分期為B期或C期；或者CNLC分期Ⅱ期或Ⅲ期；（2）肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；（3）未行肝腫瘤切除手術、射頻消融、放射治療。排除標準：（1）合并患有全身感染、自身免疫系統疾病或患有其他類型的腫瘤；（2）曾行脾切除術；（3）應用干擾素、白介素或其他類似藥物。對每例患者的住院或門診病歷資料進行查詢，并記錄基線檢查資料、腫瘤特征、患者的死亡時間等。

1.2 方法

1.2.1 指標檢測：炎癥指標均在治療前1周內獲得，使用每位患者2 mL靜脈血進行全血計數。采用血液分析儀進行細胞計數。NLR的值通過采用中性粒細胞和淋巴細胞的絕對計數值來獲得。

1.2.2 TACE治療：患者平臥后行腹股溝區消毒并鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉后，以Seldinger技術穿刺右股動脈，置入5 F導管鞘，送入5 F Yashiro導管至腹腔干動脈、腸系膜上動脈，注入對比劑后，進行動脈造影及DSA攝影檢查，明確腫瘤的位置及大小后，以適量超液化碘油、洛鉑及明膠海綿顆粒行化療栓塞，栓后造影顯示栓塞效果滿意。

1.2.3 靶向及免疫治療：患者在TACE治療后1～2周內開始口服侖伐替尼治療，劑量為8 mg/d；同時聯合免疫治療（卡瑞利珠單抗或帕博利珠單抗、替雷利珠單抗、信迪利單抗靜脈滴注治療，劑量為200 mg），每3周進行1次免疫治療。其中使用卡瑞利珠單抗14例，帕博利珠單抗28例，替雷利珠單抗12例，信迪利單抗50例。

1.3 隨訪

患者在接受第1次TACE術后1個月進行肝臟影像學檢查（增強CT或MRI）及AFP等肝癌腫瘤標志物的檢測，評估腫瘤治療療效采用改良實體瘤評價標準（mRESIST）；之后每2個月進行復查評估。本研究隨訪截至研究隨訪終點（2021年10月31日）或患者死亡。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26.0進行統計學分析。無進展生存時間（rogression-free survival，PFS）為從開始治療到影像學評估進展或死亡的時間。總生存時間（overall survival，OS）為從治療之日起至任何原因死亡之日止。存活的患者在最后一次隨訪記錄時被刪失。NLR的最佳截斷值通過ROC曲線來確定。患者的臨床特征比較通過χ2檢驗。NLR對PFS和OS的影響采用Kaplan-Meier法，比較生存率時采用使用log-rank檢驗。用Cox回歸模型分析PFS和OS的危險因素。采用向前步進法Cox回歸分析，將單因素分析中有統計學差異的重要因素納入多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NLR的ROC曲線分析

根據NLR與總體療效的關系繪制ROC曲線并確定NLR理想界值為2.57，AUC為0.751（95%CI0.650～0.853，P＜0.001），敏感度為61.3%，特異度為92.8%，見圖1。

圖1 NLR預測肝癌患者療效的ROC曲線

2.2 不同NLR水平中晚期肝癌患者臨床特征比較

根據NLR的理想界值，將NLR＜2.57的患者歸為低NLR組（n=52），將NLR≥2.57 的患者歸為高NLR組（n=52）。結果顯示，兩組巴塞羅那肝癌臨床分期、肝功能Child-Pugh分級及其他臨床因素均無統計學差異。見表1。

表1 不同NLR水平中晚期肝癌患者臨床特征比較（例）

2.3 不同NLR水平中晚期肝癌患者生存分析

截止到2021 年10 月31 日，本研究104 例患者的中位隨訪時間為17（95%CI14.5～19.5）個月。中位OS為13（95%CI10.3～15.7）個月，中位PFS為6（95%CI2.8～9.2）個月。Kaplan-Meier生存顯示低NLR組的中位OS（19個月vs12個月，P=0.013）與中位PFS（9個月vs3個月，P=0.002）均優于高NLR組（見圖2及圖3）。根據mRECIST標準評價，104例中10例（9.6%）患者達到完全緩解（complete remission，CR），24例（23.1%）患者達到部分緩解（partial remission，PR），客觀緩解率（objective response rate，ORR）為32.7%；低NLR組的ORR也優于高NLR組（44.2%vs21.2%，P=0.012）。

圖2 低NLR組與高NLR組中晚期肝癌患者OS曲線

圖3 低NLR組與高NLR組中晚期肝癌患者PFS曲線

2.4 預后的影響因素分析

2.4.1 OS的影響因素分析：單因素分析顯示年齡、AFP水平、腫瘤大小、NLR水平與患者OS相關。將有統計差異的單因素納入多因素分析，采用向前步進法Cox回歸分析顯示AFP水平、腫瘤大小、NLR水平是影響肝癌患者OS的獨立危險因素（見表2）。

表2 肝癌患者OS的單因素和多因素Cox比例風險回歸分析

2.4.2 PFS的影響因素分析：單因素分析顯示年齡、AFP水平、腫瘤大小、NLR水平與患者 PFS相關；將有統計差異的單因素納入多因素分析發現只有腫瘤大小、NLR水平是影響肝癌患者PFS的獨立危險因素（見表3）。

表3 肝癌患者PFS的單因素和多因素Cox比例風險回歸分析

3 討論

TACE聯合靶向及免疫治療的方案在中晚期肝癌患者的治療中受到了越來越多的關注，在肝癌臨床應用中取得了較好的療效[2，11]。TACE是治療原發性肝癌的有效手段[12]，但由于多種生長因子（例如血管內皮生長因子）可以在缺血、缺氧的病灶組織中被激活釋放，導致腫瘤微血管生成增多，從而影響治療效果[13]。侖伐替尼作為一種受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）抑制劑，可以抑制血管內皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR），對TACE術后的腫瘤微血管形成具有抑制作用[14]。REFLECT研究結果顯示對于中晚期肝細胞癌患者，與單純TACE治療比較，TACE聯合侖伐替尼的方案可有效提高ORR[15]。免疫治療近年來的應用十分迅速，其中一項機制就是通過阻斷T細胞上的程序性細胞死亡蛋白（PD-1）與其配體（PD-L1）結合，從而恢復機體免疫活性，達到消滅腫瘤細胞的目的。臨床研究數據表示，免疫聯合TACE治療或靶向治療可有效提高肝癌治療的客觀緩解率[16-18]。但是由于不同患者身體的異質性，部分患者在接受聯合治療方案后并未獲得很好生存獲益，因此，如何通過經濟的檢測手段來預測治療的效果，篩選出接受聯合治療方案后可能會有較好的生存獲益的患者是我們需要關注的重要方面。

近年來，炎癥反應與惡性腫瘤之間的關系已經被廣泛研究[19]。NLR可大致反映機體全身的炎性反應，人們越來越關注其與惡性腫瘤治療的預后關系。Chon等[20]研究分析了1 697例接受了TACE治療的肝癌患者資料，多因素分析結果顯示NLR≥5 是影響患者總體生存時間的危險因素。目前尚不清楚NLR影響肝癌預后的確切分子機制。越來越多的證據表明，中性粒細胞在肝癌發生、局部腫瘤進展和轉移中發揮重要作用[21]。淋巴細胞減少預示機體對腫瘤的防御能力減弱，可促進腫瘤細胞產生免疫耐受或免疫逃逸，導致腫瘤進展或轉移，例如在肝癌微環境中，CD8+T細胞的監控和殺傷功能被抑制，從而促進了肝癌細胞生長[22]。

本研究顯示，聯合治療前NLR＜2.57的患者的中位OS及PFS均優于NLR≥2.57的患者，表明NLR表達水平升高提示患者預后不佳，這與Lin等[23]的一項薈萃分析結果類似。本研究中，通過單因素及多因素分析發現，聯合治療前NLR水平是接受聯合治療的患者OS及PFS的獨立預測指標。本研究均為中晚期肝癌患者，血管侵犯及BCLC C期的患者占比較高，有研究表明在不可切除的肝癌患者中，聯合治療對有血管侵犯和肝外轉移的患者有較好的療效[18，24-25]，因此這可能是本研究中血管侵犯及腫瘤分期等與預后無明顯相關性的部分原因，這與Li等[26]的研究結果類似。本研究的結果為如何更加個體化地預測中晚期肝癌患者聯合治療的療效提供了參考。本研究存在局限性：本研究為單中心的回顧性研究存在一定的選擇性偏倚，樣本量不高，需要進一步的前瞻性研究證實。另外，本研究中使用了多種PD-1抑制劑，影響了治療方案的一致性。

綜上所述，NLR這一可靠并容易在臨床獲得的生物指標可用于預測腫瘤患者的治療效果，可幫助臨床醫師提早識別出可能對TACE聯合侖伐替尼及免疫治療效果較差的中晚期肝癌患者，從而制定其他的治療方案。