三維可視化聯合術中超聲在腹腔鏡肝癌切除患者中的近期效果

李曉舉，王星入，萬丹丹，劉天錫

（1.曲靖市第二人民醫院 肝膽外科，云南 曲靖 655099；2.曲靖醫學高等專科學校 基礎醫學院，云南曲靖 655011）

目前，外科手術切除是早中期肝癌的主要治療手段之一[1]。隨著腹腔鏡技術、三維可視化技術和術中超聲技術的快速發展，腹腔鏡肝切除越來越精準化[2]。曲靖市第二人民醫院自2013年開展腹腔鏡肝切除術，2017年通過引進三維可視化和術中超聲設備，每年開展腹腔鏡下的精準肝切除100余例，在腹腔鏡肝癌切除術中三維可視化聯合術中超聲技術的應用方面積累了初步經驗。現對我院肝膽外科行腹腔鏡肝切除的肝癌患者臨床資料進行回顧性分析，探討三維可視化聯合術中超聲技術對腹腔鏡肝癌切除患者的近期效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月至2021年10月曲靖市第二人民醫院肝膽外科收治的54例肝癌行腹腔鏡肝切除術患者臨床資料。

納入標準：（1）原發肝細胞癌診斷明確（病理證實）；（2）腫瘤最大徑≤10 cm；（3）Child-Pugh肝功能A級或B級；（4）接受完全腹腔鏡手術；（5）中國肝癌分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC）Ⅱb期及以下[1]，病理結果證實為原發性肝癌；（6）患者知情同意。排除標準：（1）肝外病灶轉移或多源癌聯合手術；（2）隨訪資料缺失；（3）精神病患者；（4）無三維可視化檢查資料。

在術前溝通時，告知患者進行三維可視化檢查的必要性和相關費用等情況，征得患者及家屬同意后簽署知情同意書。根據術前是否完善三維可視化檢查和是否應用術中超聲，將患者分為聯合組（三維可視化聯合術中超聲）和常規組（無三維可視化，無術中超聲）。兩組患者術前一般資料比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 聯合組與常規組術前一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 聯合組：采用三維可視化技術對患者進行術前手術方案規劃。術前完善上腹部平掃+增強薄層掃描資料，將所獲取的CT醫學數字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）文件通過EDDA微型計算機設備（Inspiron 24-3475，中國）上的三維影像解讀分析軟件系統（IQQA-3D，醫軟信息科技上海有限公司）進行綜合分析，重建出三維立體空間結構模型，精準評估肝臟體積，腫瘤大小、位置、毗鄰關系，有無變異、轉移等，同時模擬手術方案（如圖1）。手術采用五孔法，預放自制第一肝門阻斷器[3]（專利號：CN201721738984.9），不常規阻斷第一肝門，只在肝段面出血影響視野或止血困難時阻斷第一肝門。阻斷方法：第一次阻斷5 min，恢復血流5 min，隨后阻斷10 min，恢復血流5 min。斷肝前術中超聲常規探查第一肝門、第二肝門以及肝靜脈屬支，必要時標記肝表面，同時再次印證病灶的位置、大小、數目、毗鄰關系等，通過肝實質優先入路解剖第一肝門的辦法，明確目標肝蒂（如圖2），通過試夾閉目標肝蒂，明確缺血線，術中遵循“easy first”原則[4]，超聲刀小口鉗夾離斷肝組織，創面雙極電凝止血，必要時術中超聲再次輔助指引同時確定病灶在目標肝內（如圖3）。全程控制中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）在2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），術后常規肝段面留置腹腔引流管。術后按照加速康復外科的理念及方法，鼓勵患者早期下床、進食，控制輸液量。

圖1 三維可視化技術對肝S2段病灶及周圍臟器血管等進行三維重建分析

圖2 腹腔鏡下肝臟S2段切除術中左外葉肝蒂解剖，通過肝實質優先入路，先行離斷一部分肝實質，顯露左肝S2、S3段肝蒂

圖3 腹腔鏡下肝臟S2段切除術

1.2.2 常規組：術前常規行肝臟彩超、CT或MRI等影像學檢查，不進行增強CT的三維重建及計算機輔助手術規劃系統的評估，不采用術中彩超，根據術前影像學資料制定手術方案。斷肝方法與入路及第一肝門阻斷同聯合組，術后也按照加速康復外科的理念及方法。

1.3 指標觀察與術后隨訪

比較兩組患者的術前、術中及術后臨床資料。（1）術前情況：性別、年齡、體質量指數（BMI）、人血白蛋白（ALB）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血漿凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血酶原時間（APTT）、血小板（PLT）、總膽紅素（TBIL）、術前Child-Pugh肝功能分級、吲哚菁綠15 min清除率（ICG-R15）等；（2）術中情況：手術時間、術中出血量、第一肝門阻斷時間；（3）術后情況：術后24 h ALB、ALT、AST、PT、APTT、PLT、TBIL、拔管時間、術后住院時間、術后并發癥（出血、膽漏、肺部感染、腹腔感染、肝衰竭）發生率；（4）術后隨訪：采用門診復查與電話結合的方式進行隨訪，術后半年內每個月隨訪1 次，半年后每3 個月隨訪1 次，包括一般情況的評估、肝功能、AFP水平、胸片和肝臟彩超，必要時行增強CT或MRI檢查。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術中情況

手術切除過程與術前規劃系統基本一致。兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），術中出血量及第一肝門阻斷時間差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 聯合組與常規組術中資料比較

聯合組中有3例未完成解剖性肝切除：其中2例在半肝切除術中對側肝臟同時存在一2 cm左右病灶，考慮到剩余肝體積，對側進行了局部挖除；另1例為左外葉切除時，術中超聲探查發現肝S7段和S5段各1 cm左右癌結節，進行局部挖除，同時保證切緣在2 cm以上。常規組有2例未完成解剖性肝切除，均為半肝切除術中對側肝臟同時存在病灶，進行局部挖除，保證切緣2 cm以上，術后病理檢查證實。以上5例患者肝切除范圍均計入半肝切除術中。

2.2 術后情況

聯合組術后24 h的ALT、AST明顯低于傳統組（P＜0.05）。兩組在ALB、TBIL、PT、APTT、PLT、術后拔管時間、術后住院時間及術后并發癥發生率方面均無統計學差異（P＞0.05）。

聯合組無術后院內死亡病例，常規組1 例術后4 d因肝衰竭死亡。病理類型均提示肝細胞癌，切緣均為陰性，切緣均超過2 cm。兩組在病理分級及微血管侵犯方面比較，無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 聯合組與常規組術后資料比較

3 討論

原發性肝癌是我國居第4 位的常見惡性腫瘤，在腫瘤致死病因中居第2位[5]。2018年公布的數據表明，中國不同癌癥中肝癌5年生存率處于較低水平，僅有12.1%[6]。手術的精細化程度對肝癌患者的生存起到至關重要的作用，目前以腹腔鏡為代表的微創技術聯合三維可視化、術中超聲以及熒光染色等混合技術在肝癌切除術中得到了充分的應用，并在國內眾多中心推廣[7-8]。

3.1 三維可視化技術的優勢和應用現狀

針對肝癌的常規影像學檢查一般選擇B超、CT、MRI等，外科醫師在進行術前規劃、術中操作時存在一定的思維局限性和盲目性，只能通過術者經驗對二維圖像進行抽象的三維轉化[8]。隨著科學技術的不斷發展，三維可視化技術作為一種新型技術嶄露頭角，它起初被廣泛應用于材料制造、勘探、軍事、影視等領域。近年來，其在醫學領域中也發揮出了獨特的作用，相比傳統的二維影像表現出了突出的優勢[9]。當其用于肝切除治療肝癌時，外科醫師根據三維可視化資料可以評估腫瘤與周圍臟器、血管、膽管等關系，了解轉移、變異的情況，計算預切肝臟的范圍和體積，制定手術方案，并對術中面臨的困難和問題作出預判，提升了手術的精準性和安全性[10]。尤其是當腫瘤波及肝門部，存在血管變異，腫瘤巨大壓迫導致肝內脈管嚴重變形，伴有癌栓的肝臟惡性腫瘤，需要行極量肝切除術的肝臟惡性腫瘤，涉及肝臟第1、8段等需要進行復雜性肝切除術，這類情況下三維可視化技術可為術前準確診斷、手術方案個體化規劃和手術入路選擇提供了絕佳的對策[11-12]。本研究中，聯合組28例患者術前完善三維可視化檢查，術前規劃方案與手術過程基本一致，這在一定程度上已體現出了三維可視化檢查的準確性。

3.2 術中超聲技術在肝臟手術中的優勢和應用現狀

在腹腔鏡精準肝切除術中，三維可視化技術在手術模擬、規劃、評估上體現出了獨特的優勢。術中肝臟重要解剖結構及轉移灶的快速準確辨識是保障手術精準快速進行的前提，而術中超聲技術的應用加速了這一進程。盡管在腹腔鏡手術中使用超聲的歷史可以追溯到1958年，但真正實用的腹腔鏡專用探頭是在上世紀90年代才出現的。目前術中超聲是醫師在手術室能使用的唯一的肝臟實時術中成像技術，隨著術中超聲技術的推廣應用，國內眾多學者也報道了術中超聲在肝切除術中的作用及優勢[13-17]。為了規范術中超聲技術的應用，以王宏光教授為代表的眾多專家制定了相應的專家共識[2]。其實，術中超聲技術在肝膽方面的應用不僅僅局限于肝癌的切除術中，在先天性膽管囊腫、活體肝移植中也有相應的應用[18]。本研究運用術中超聲技術，對28例患者肝臟進行掃描，探查肝臟病灶的情況，對病灶大小、部位、個數、周圍血管情況等進行明確，同時探查第一肝門、第二肝門情況，必要時在肝臟表面進行重要解剖結構的標記，在斷肝過程中可隨時依靠術中超聲進行反復確認和指引，猶如外科醫師的第三只“眼睛”，在解剖性肝切除術中起到了事半功倍的效果。在術中我們發現三維可視化規劃下的肝臟預切線與實際斷肝時存在一定偏差，可以通過術中超聲進行修正，達到二者優勢互補；同時在術中通過掃描肝臟，可以幫助發現和判定術前容易忽略的肝臟小病灶，可以輔助術中局部病灶的挖除。

3.3 三維可視化聯合術中超聲應用體會

三維可視化技術和術中超聲技術都是新興的技術，尚處于發展初期，且目前國內針對以上兩種技術同時應用于腹腔鏡精準肝切除治療肝癌的近期效果研究較少。本研究剔除了巨塊性肝癌，避免了因腹腔鏡技術水平和腫瘤特性導致中轉開腹或解剖性肝切除的失敗。我中心自2017年開展此類技術，并將術中超聲和三維可視化技術同步應用于腹腔鏡精準肝切除治療肝癌中，積累了一定的經驗。董家鴻教授于2008 年率先闡述的精準化肝切除包括了術前精確評估、術中精細操作、術后精良管理[19]。三維可視技術的應用正是術前精準評估的一部分，術中超聲技術的應用對術中精細操作多了份保障，我們將二者結合一起用于腹腔鏡精準肝切除治療肝癌中，更有利于腹腔鏡精準肝切除的實施。

本研究發現，聯合組手術出血量、第一肝門阻斷時間較常規組明顯減少，表明術前三維可視化和術中超聲的應用在一定程度上可以減少術中不必要的出血，減少第一肝門阻斷的時間，術中多了份保障，減少了斷肝的盲目性，更有利于解剖性肝切除的實施。同時數據表明，聯合組術后24 h的ALT、AST較常規組明顯降低，這可能與術中出血減少和肝缺血時間減少有關。但術中超聲和三維可視化技術的應用也存在一些問題：（1）價格昂貴，一定程度上限制了患者的接受度；（2）術中超聲技術需接受規范培訓，不斷學習和積累；（3）初次聯合應用這兩項技術，由于操作不熟練，一定程度上可能會增加手術時間。本項研究結果也表明術中超聲的應用增加了手術時間，但兩組比較無統計學差異。

總之，在進行解剖性的肝切除過程中，三維可視化和術中超聲技術的聯合應用可以在一定程度上提高主刀醫師的自信心，減少一定的盲目性，提高手術成功率。