中心靜脈導管在超細胰管胰腸吻合中的應用體會

蕭崗，陳志良，唐海軍

（紹興市人民醫院/浙江大學紹興醫院 肝膽胰外科，浙江 紹興 312000）

胰十二指腸切除術是治療胰頭和壺腹周圍病變的標準術式，其解剖關系復雜，切除臟器較多，重建技術困難，術后并發癥多且嚴重，是腹部外科“皇冠上的明珠”。胰十二指腸切除術后的并發癥中，胰瘺是最常見也是最嚴重的并發癥之一。胰腺的質地、胰管的粗細、患者的營養狀況等都是胰十二指腸切除術后胰瘺的危險因素，而胰腸吻合的重建方式、手術醫師的臨床經驗和技巧決定了術后胰瘺的發生率。因此，對于正常直徑甚至超細胰管的胰腸吻合一直是胰腺外科的難點。2018年7月至2022年7月紹興市人民醫院肝膽胰外科對19例行胰十二指腸切除術的患者采用中心靜脈導管作為超細胰管支撐管行胰腸吻合，獲得了較好的結果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者19 例，男10 例，女9 例，中位年齡67 歲（42～84 歲）。BMI 17.24～32.81 kg/m2，平均（22.72±3.36）kg/m2。病程3 d到5個月。臨床癥狀包括腹痛9例，膚黃、尿黃6例，體檢發現胰腺腫物3例，十二指腸腫物1例。伴有肺氣腫1例，伴有原發性高血壓病5例。入院后經腹部增強CT（17例）、胰腺薄層增強MRI（14例）、超聲內鏡（2例）檢查明確診斷。術前白蛋白30.8～49.5 g/L，平均（40.1±5.6）g/L。具體見表1。

1.2 手術方法

所有患者均行胰十二指腸切除術，按照胰腸、膽腸、胃腸順序（Child法）重建消化道。胰腸吻合采用導管對黏膜吻合法：超聲刀離斷胰腺頸部，找到胰管后，用剪刀銳性離斷胰管，遠端胰管殘端盡量留長。游離胰腺斷端約1 cm，充分止血。循胰液溢出處找到主胰管，根據主胰管直徑選擇與之匹配的中心靜脈導管作為支撐管，導管頭端剪數個側孔備用。先將金屬導絲插入主胰管，沿著導絲將中心靜脈導管引入胰管（圖1）。Blumgart式胰腸吻合法：第一步，胰腺后壁縫合，用3-0 Prolene大針做貫穿式胰腺全層和對應位置空腸漿肌層“U”字縫合，針距5 mm，縫合3～4 針，先不剪線；第二步，行胰管對空腸黏膜吻合，在離斷的空腸袢對系膜側適當位置用電刀開一小孔，寧小勿大，用5-0 PDS Plus后壁間斷縫合3針，將支撐管捆綁固定，抽出金屬導絲，將支撐管尾端插入空腸腔內。前壁連續縫合，如胰管太細則間斷縫合；最后，利用先前留下的Prolene線縫合空腸前壁的漿肌層，將空腸壓向胰腺后打結，包裹胰腺斷端的前壁。

圖1 中心靜脈導管作為胰管支撐管

1.3 術后處理

術后予以抗炎、補液、抑制胃酸、抑制胰酶等對癥支持治療。監測術后第3、5、7天胰腸吻合口周圍引流液淀粉酶含量。若術后3 d及以后測得的淀粉酶含量高于血清淀粉酶的3 倍，則行腹腔持續生理鹽水沖洗，根據出入量調整引流管位置或更換引流管。觀察胰腸吻合口周圍引流液的引流量和顏色，如引流量少于20 mL/d且顏色清亮，拔除引流管。

2 結果

本組19例患者均順利完成手術，無圍手術期死亡。手術時間210～595 min，平均（379.4±96.0）min。其中胰腸吻合時間15～50 min，平均（36.2±9.6）min。術中出血量200 mL（50～1 000 mL）。術后膽瘺2例，生化漏9例，胃排空延遲2例，無術后出血。術后住院時間9～24 d，平均（15.6±4.8）d。具體見表1。

表1 19例患者圍手術期臨床資料

3 討論

胰十二指腸切除術是壺腹部周圍良惡性腫瘤的首選術式。壺腹部周圍的解剖位置比較特殊，有胰頭、膽管下段、十二指腸等多個臟器，胰十二指腸切除術不僅要切除病灶，還要完成消化道重建。因此，術后并發癥較多，有一定的病死率。自1953年Whipple等開展第一例胰十二指腸切除手術以來，隨著超聲刀、切割閉合器等手術器械的應用和消化道重建技術的改進，胰十二指腸切除術已經成為一個成熟的常規手術。隨著手術量的積累，外科醫師的手術技巧也在不斷提高，但術后胰瘺的發生率仍然居高不下，國內外相關研究表明發生率在3%～45%不等[1-2]。持續性的胰瘺還可能腐蝕大動脈，導致致命的大出血，也可能局部積聚引起術后胃排空延遲和腹腔感染等并發癥。

為了降低胰十二指腸切除術后胰瘺發生率，學者們進行了各種嘗試。從傳統的胰腺空腸端端套入式吻合、胰腺空腸端側吻合、捆綁式胰腺空腸吻合，到經過改良的貫穿胰腺縱向“U”形吻合和“一針法”胰管空腸瘺管式吻合等[3]。其中，導管對黏膜的胰腸吻合方式似乎更加被推薦，因為它更符合人體的生理與解剖[4]。胰管支撐管的應用則可以明顯降低胰瘺的發生率，這個觀點已經被眾多學者所認可[5]。于是，各種材質的胰管支撐管被應用于胰腸吻合術。邵洪亮等[6]用腦室引流管作為胰管支撐管；PSK等[7]用嬰兒喂養管作為胰管支撐管；也有人用輸液器連接管、硬膜外導管等作為胰管支撐管。有些替代導管管徑太粗，只能用在擴張的胰管；而有些替代導管質地太硬，雖然容易置入，但也容易戳傷胰管內壁和對側的空腸壁，甚至出現術后B、C級胰瘺。因此，在遇到胰管較細、甚至超細胰管的病例，我們亟需尋找一種既方便置入又具有柔韌材質的胰管支撐管。

我科在胰十二指腸切除術胰腸吻合中采用中心靜脈導管作為胰管支撐管，具有以下優勢：（1）中心靜脈導管包內有金屬導絲，導絲質地硬而壁光滑，容易插入超細胰管。中心靜脈導管可以循著金屬導絲輕松插入胰管，顯著縮短置管時間。其他替代導管則不具有該優勢。在胰腸吻合過程中，如果不小心把支撐管拔出，我們依舊可以在導絲引導下將支撐管放置到位。（2）中心靜脈導管壁上標有刻度，能夠指示插入深度，即使不小心拔出也可以按照刻度指示放置到原先的深度。這點與李秋生等[8]的“變徑可測量胰腺導管”有異曲同工之妙。（3）在金屬導絲沒有抽出的時候進行捆綁固定，導絲可以起到支撐的作用，不會因為捆綁太用力而把支撐管壓扁，導致胰液引流不暢甚至無法引流。（4）中心靜脈導管材質柔韌、頭端圓鈍，因此，在插入胰管時不容易損傷胰管黏膜。而其他替代導管往往被術者剪成斜面，在插入胰管時容易刺傷甚至刺破胰管黏膜，導致無法插入甚至引起術后胰腺炎發作。柔軟的中心靜脈導管尾端亦不容易刺破胰管對面的空腸壁，減少了術后B、C級胰瘺的風險。（5）中心靜脈導管型號齊全，一般單腔的有14 G、16 G、18 G、20 G等型號，可選擇余地較大。而其他替代導管往往型號單一，碰到管徑不符的胰管也只能勉強使用，增加了術后胰瘺的風險。

開腹手術中細小胰管行胰腸吻合時技術難度很大，反而是腹腔鏡手術更有優勢。張成等[3]把腹腔鏡下胰腸吻合時間控制在（35±15）min（包埋式胰腸吻合）與（45±12）min（間斷外翻式胰腸吻合）。本組病例盡管都是開腹手術且胰管較細，但我們應用中心靜脈導管作為胰管支撐管，壓縮置管時間，將胰腸吻合時間控制在15～50 min，平均（36.2±9.6）min，較快地完成了胰腸吻合。經過大量的臨床實踐，我們認為胰管直徑＜3 mm并不是胰管空腸吻合的禁忌，只要選擇合適的胰管支撐管，小心謹慎地縫合，同樣能完成高質量的胰管空腸吻合。

有學者認為做好胰腸吻合術的標準是沒有C級胰瘺[9]，筆者認同此觀點。李秋生等[8]研究發現，使用普通胰腺導管進行胰腸吻合后，61例患者中發生B級胰瘺5例、C級胰瘺2例。本組19例患者術后雖有9例（47.4%）胰瘺，但無發熱、腹痛等癥狀，未引起腹腔感染、出血等并發癥，經引流后自愈。由此可見，中心靜脈導管作為超細胰管的支撐管具有較好的支撐引流效果，可減少B、C級胰瘺的發生。有多項研究一致認為胰腺的質地是術后胰瘺的獨立影響因素[10-12]。在本組病例中，5例胰腺質地硬的患者均未出現胰瘺，而14例胰腺質地軟的患者中出現了9例生化漏，意味著軟的胰腺更加容易引起胰瘺，與文獻觀點相符。

綜上所述，在胰十二指腸切除術中采用中心靜脈導管作為超細胰管的支撐管可以縮短置管時間，間接地縮短胰腸吻合時間；且其材質柔韌，既能保證引流通暢，又不易刺穿空腸壁，操作簡單、安全。中心靜脈導管型號齊全，與超細胰管匹配度高，具有更好的支撐引流效果。因此，采用中心靜脈導管作為超細胰管支撐管在胰腸吻合中具有一定的臨床意義。