基于疏肝健脾論治胃食管反流病伴發焦慮

楊鵬飛，賞 莉，田旭東

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050）

胃食管反流病[1]（Gastro Esophageal Reflux Disease,GERD）是指胃內容物反流入食管、咽喉、口腔或肺所致的胃脘部灼熱、反酸甚或胸痛等不適癥狀的一種疾病。目前，西醫治療方式主要是在改善生活方式的基礎上采用抑酸劑、促動力劑及黏膜保護劑。焦慮癥又稱焦慮性神經癥，是一組以恐懼和焦慮不安為主要特征的精神障礙性疾病[2]，并伴有自主神經系統功能紊亂，出現心慌、心悸、出汗等癥狀。評價焦慮的常用方式有漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評量表，前者是由經受過培訓的醫生與患者交流時，由醫師評估填寫，而后者則由患者自行評估[3]。西醫在治療焦慮癥主要以抗焦慮、抗抑郁、抗精神病3 大類藥為主，同時結合心理治療也會起到良好的療效[4-5]。

1 中醫對GERD 及焦慮的認識

1.1 GERD 的病因病機

GERD 無確切的中醫病名，可參考祖國醫學中“反酸”“吐酸”“食管簞”等病辨證論治，其發病主要為外邪、情志、飲食所傷，導致肝氣郁結、失于條達，木不疏土，胃失和降，胃氣上逆等病機變化。張聲生等[6]提出GERD 的病因有外邪侵襲、情志不遂、飲食不節、膽邪犯胃及脾胃素虛，其病機為胃失和降、胃氣上逆，并認為本病3 個重要的病機特點為逆、熱、郁。GERD亦可以八綱中的虛實為辨證依據[7]，因虛實均可致胃氣上逆，而致發病，治則從實治標、從虛治本。田克臣等[8]認為濕、熱、痰、瘀、毒膠結是其因，肝郁化火是其兼證，胃氣上逆是其標，脾胃虛弱是其本，治療以四氣五味為依據遣方用藥。李志等[9]認為本病病位在胃，與肝之關系最緊密，涉及肝、脾、肺，其主要證型有肝胃郁熱、肝胃不和、痰氣郁阻型，提出GERD 的證型與情志障礙有關。

1.2 焦慮的病因病機

焦慮的發病主要為情志所傷，致肝失疏泄、脾失健運、心失所養，最終導致臟腑陰陽氣血失調，治療主要責之于肝、脾、心，以疏肝行氣、健脾養心為主。焦慮依據其癥狀與常見情志疾病如“臟躁”，“郁證”有相似性，而且其證候之間也存在一定聯系[10]。中醫并無焦慮這一病名，可參考情志病中的“郁證”辨證論治，但焦慮與中醫認為的郁證仍有一定區別[11]，古時郁證除焦慮、抑郁癥狀外還包含臟燥病、大部分梅核氣病、部分較輕的癲病[12]。本病的病機系由實轉虛的過程，病初多實證，多為情志郁結致使肝失條達，氣郁不暢，郁而化火，煉液為痰，痰氣相結，久致使心脾腎俱虛，腎虛肝旺。故氣郁是諸郁之首。劉俊和程偉[13]認為，情志因素與肝膽失疏是本病的主要病因，通過發疏泄導、移情易志可對治療起到良好的作用。林木生等[14]認為，焦慮作為情志疾病，與五臟中肝關系最密切，肝郁氣滯為其病機關鍵。

2 焦慮與GERD 的相關性

2.1 GERD 常伴發焦慮

疾病的發生及反復常會導致患者情緒緊張，精神忐忑，長此以往會導致身心疾病，引起恐懼、焦慮及抑郁，即中醫所說的“久病致郁”，GERD 與焦慮之間存在相關性，GERD 癥狀反復者常伴發焦慮、抑郁情緒。胃食管反流患者尤易產生焦慮情緒，患者對胃食管反流的敏感性增強，導致自我感覺癥狀過重[15]。此外，食管外癥狀是導致GRED 患者焦慮及影響生活質量的主要因素，影響常規藥物的治療效果。關注食管外癥狀，尤其是患者焦慮抑郁情緒、個體化治療對緩解GERD 癥狀有積極作用[16]。GERD 伴發焦慮機制可能與異常精神心理影響神經系統和胃腸激素水平有關，進而影響胃食管動力以及食管括約肌的壓力，致胃排空延遲[17]。因此，在GERD 患者的治療中，在常規的抑酸、促胃腸動力藥的基礎上，適當地心理干預以緩解患者焦慮、抑郁的心理狀態對治療有積極作用[18]。

2.2 焦慮加重癥狀感知

《丹溪心法》六郁言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病，多生于郁”。強調情志抑郁、焦慮能促進疾病的發生。在GERD 伴發焦慮時，焦慮癥狀會影響患者對反流癥狀的感知，導致感覺閾值降低，不適癥狀感覺明顯[19]。焦慮與GERD癥狀嚴重程度呈正相關，可能機制為焦慮引起迷走神經興奮以及大腦內分泌改變，從而導致胃排空延遲、LES 松弛、胃泌素分泌增加[20]。牛小平等[21]亦認為焦慮在疾病的發生過程中主要影響機體的內分泌系統而致病，誘發GERD 發病中的機制與腦腸軸系統有關，通過全身調節機制，導致食管防御能力降低，從而誘發GERD 的發生。王少鑫等[22]通過研究表明，難治性胃食管反流病與焦慮存在相關性，緩解焦慮、抑郁等情志因素對治療難治性胃食管反流病起到積極作用。Choi 等[23]研究表明，焦慮與GERD 病具有明顯相關性，高焦慮水平與反流癥狀的發病數量并無關聯，但與伴發癥狀的嚴重程度有關，如胸骨后燒灼、疼痛感，因此，心理因素會加重GERD 癥狀感知，惡化治療效果，最終影響生活質量。

3 治則治法

3.1 情志不遂，肝氣郁結，治當以疏肝理氣為法

GERD 伴發焦慮者多表現為情緒抑郁或性情急躁。抑郁傷肝，肝木失于條達，疏泄功能失常，致使肝氣郁結，肝失疏泄即肝氣的發散作用失常，包括肝氣過強和肝氣虛弱2 個方面，太強則發散太過，過弱則發散不足，過強則氣逆，過弱則氣郁[24]，如《辨證錄內傷門》言:“夫肝氣最喜調達，一遇憂郁之事，則澀滯不可解”。肝郁亦可化火，致肝胃郁熱，惱怒憂郁，傷及肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，致使食不得化，留置于胃，郁而化熱，膽熱挾胃氣上逆，形成反流[25]。若性情急躁易怒，則怒氣傷肝，木乘土，肝氣犯胃，致使胃失和降，胃氣上逆，亦可形成反流[26]。故治應當以疏肝理氣為主，肝郁得解，則脾土可疏，胃氣可降。

3.2 脾胃虛弱，痰氣郁阻，治當以健脾化痰為要

久病者常有脾胃虛弱的表現，脾胃虛弱則運化失職，脾虛痰生，痰氣郁阻，治當健脾化痰。《醫學衷中參西錄》言：“中氣不旺，胃氣不能息息下降，而乘虛上干”，GERD 病位在食管，屬胃氣挾酸水上逆所致，其病機為脾胃虛弱，氣機升降失常[27]。譚朝輝等[28]認為抑郁、情志不遂會傷肝，憂思郁結會傷脾胃，脾胃失于健運，氣機郁于中焦，故治療應予以疏肝理氣、健脾和胃為法。徐穎和孔文霞[29]認為，本病系脾胃虛損，失其運化，使胃失通降，影響水液代謝，釀濕生痰，阻滯氣機，濁陰上逆而發病，故治療應以健脾化痰為先。李高見等[30]認為內傷脾胃，百病由生，治療應以健脾和胃為本，脾氣得升，則胃氣自降。同時，脾胃納運失司可致痰濁內生，應清除痰濁等病理產物。高穎等[31]認為，GERD 的病理因素為痰飲，系脾胃虛弱，運化失司，水谷積于胃而化為痰飲，屬本虛標實之證，治當健脾和胃，益氣化痰。曾震軍和王新亭[32]通過健脾理氣中藥聯合PPI 與單獨使用PPI 治療GERD 的癥狀消失時間做對比，聯合健脾理氣中藥組治療效果優于單用PPI 組，P<0.05，差異有統計學意義，說明健脾理氣的思路可以用于改善臨床癥狀。

4 結語

GERD 是臨床上的常見病、多發病，現代醫學運用PPI 制劑聯合促動力劑治療療效確切，但停藥后往往易復發，反復發作直接影響患者的生活質量，加重經濟負擔，長此以往使患者情緒焦灼、緊張，往往伴發焦慮。疏肝解郁可緩解焦慮癥狀，改善患者自我感知;健脾養胃可使脾氣得運，胃氣和降，從而減少反流，改善臨床癥狀。通過疏肝健脾的思路治療GERD 伴發焦慮，可為臨床治療提供思路，拓展臨床治療思維。