有創 - 無創呼吸機序貫治療重癥慢性阻塞性肺疾病 合并Ⅱ型呼吸衰竭的應用研究

周 騰，陶志強

（蘇州市第五人民醫院ICU，江蘇 蘇州 215100）

慢性阻塞性肺疾病屬于呼吸系統疾病，以持續氣流受限為特征，隨著疾病的進展可進一步發展為呼吸衰竭，導致肺通氣或換氣功能發生紊亂，致使機體缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列生理功能紊亂和代謝障礙。重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭病情危重，臨床上常使用呼吸機進行輔助治療。呼吸機的治療又分為有創治療與無創治療，早期有創呼吸機的作用主要在于幫助患者保持呼吸通暢，從而擺脫呼吸疲勞的狀態，保持呼吸和減少呼吸過程中耗氧量，但長時間的有創機械通氣易損傷患者氣道，嚴重者可引起肺部感染[1-2]。近些年來，有學者提出有創 - 無創通氣序貫治療，即在接受有創正壓通氣治療時，待癥狀得到改善后，且未達到拔管撤機標準前，改為無創正壓機械通氣進行治療，該治療方式可避免過長時間使用有創通氣引起的肺部感染問題[3-4]。因此，本研究將進一步探究重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實施有創 - 無創呼吸機序貫治療對肺功能的影響，并分析其氧代謝變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將蘇州市第五人民醫院2018年1月至2022年1月期間治療的重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者100例依據隨機數字表法分為兩組。常規組（50例）中男、女患者分別為35、15例；年齡59～89歲，平均（75.43±3.76）歲；慢性阻塞性肺疾病病程3～10年，平均（8.42±0.45）年。試驗組（50例）中男、女患者分別為37、13例；年齡61～88歲，平均（75.54±3.65）歲；慢性阻塞性肺疾病病程2～12年，平均（8.56±0.43）年。兩組患者上述資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標準：所有患者均符合《呼吸內科診療進展》[5]中的診斷標準；經肺功能檢查表現為持續氣流受限；出現進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰；動脈血二氧化碳分壓＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、動脈血氧分壓＜60 mmHg等。排除標準：患有精神疾病者；意識模糊者；存在有創呼吸機治療與無創呼吸機治療禁忌證者；血流動力學異常者等。院內醫學倫理委員會已批準此次研究，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 本研究所有患者入院后均采取常規治療（擴張支氣管、霧化祛痰等）。常規組患者同時采用醫用有創呼吸機（天津森迪恒生科技發展有限公司，型號：SD-H3000B）治療，患者仰臥位，切開氣管插管，連接呼吸機，選擇同步間歇強制通氣+壓力支持通氣，將潮氣量設定至8～10 mL/kg體質量，呼吸頻率設定為12～20次/min，吸入氧濃度40%～100%。試驗組患者接受有創 - 無創序貫通氣治療，有創治療方法同常規組，待患者自主呼吸增強和意識狀態好轉后拔管，采取無創序貫通氣治療，選用無創呼吸機（南京普澳醫療設備有限公司，型號： PA-900），設置S/T通氣模式，吸氣壓力設置為16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣壓力設置為5 cmH2O，呼吸頻率設置為12～20次/min。當兩組患者壓力支持通氣下降到5～8 cmH2O，并穩定5～6 h時撤機。

1.3 觀察指標 ①臨床指標。對兩組患者臨床指標（平均脫機時間、住院時間）進行統計并比較。②肺功能。于治療前后評估患者用力呼氣25%肺活量流速（PEF25）、用力呼氣50%肺活量流速（PEF50）、肺總量（TLC）水平，采用肺功能儀（蘇州百慧華業精密儀器有限公司，型號：SP-01）檢測。③氧代謝。于治療前后，采集患者空腹動脈血（2 mL），離心轉速設定為3 000 r/min，時間設定為15 min，離心分離后取血清，低溫保存，患者耗氧量（VO2）、氧含量（CaO2）、氧攝取率（ERO2）均采用全自動血氣分析儀（Instrumentation Laboratory Co.，型號：GEM Premier 4000）進行檢測。④并發癥。對兩組患者氣胸、呼吸道感染、肺損傷發生情況記錄并統計。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，氣胸、呼吸道感染、肺損傷發生情況為計數資料，以 [ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；平均脫機時間、住院時間、PEF25、PEF50、TLC、VO2、ERO2、CaO2為計量資料，采用S-W法檢驗，對于符合正態分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均脫機時間、住院時間比較 與常規組比，試驗組患者平均脫機時間、住院時間均縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者平均脫機時間、住院時間比較( ±s , d)

表1 兩組患者平均脫機時間、住院時間比較( ±s , d)

組別 例數 平均脫機時間 住院時間常規組 50 5.45±1.54 17.54±1.47試驗組 50 4.12±1.24 14.64±1.26 t值 4.757 10.591 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者肺功能指標比較 治療后兩組患者PEF25、PEF50、TLC水平與治療前比均升高，且試驗組較常規組升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

表2 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PEF25：用力呼氣25%肺活量流速；PEF50：用力呼氣50%肺活量流速；TLC：肺總量。

組別 例數 PEF25(L/s) PEF50(L/s) TLC(L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規組 50 2.14±0.47 2.67±0.45* 1.13±0.15 1.46±0.45* 1.77±0.43 2.05±0.46*試驗組 50 2.15±0.34 3.16±0.56* 1.15±0.17 1.68±0.43* 1.78±0.32 2.95±0.43*t值 0.122 4.823 0.624 2.499 0.132 10.107 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者氧代謝指標比較 治療后兩組患者VO2、ERO2水平均低于治療前，試驗組較常規組降低，CaO2水平均高于治療前，試驗組較常規組升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氧代謝指標比較( ±s)

表3 兩組患者氧代謝指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。VO2：耗氧量；CaO2：氧含量；ERO2：氧攝取率。

組別 例數 VO2[mL/(min·m2)] CaO2(ml/L) ERO2(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規組 50 147.64±17.67 135.67±14.56* 103.57±14.57 134.56±14.57* 31.45±3.76 26.76±4.58*試驗組 50 146.45±18.76 122.43±12.45* 103.45±13.45 168.76±15.43* 31.43±3.47 22.45±3.26*t值 0.327 4.887 0.043 11.395 0.028 5.421 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 試驗組患者氣胸、呼吸道感染、肺損傷等并發癥總發生率較常規組降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

慢性阻塞性肺疾病的發生與吸煙、粉塵和化學物質的吸入、空氣污染、呼吸道感染等有關，臨床表現為咳嗽、咳痰、氣短、胸悶，隨著時間推移，患者通氣功能與肺換氣功能均逐漸減退，形成肺通氣障礙和肺換氣障礙，嚴重到一定程度，會合并呼吸衰竭。通常情況下臨床上對重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者多采取機械通氣治療，以達到改善患者通氣、減輕呼吸困難癥狀的作用，而有創通氣需要行氣管切開或插管，具有侵入性，易增加肺部感染[6]。

無創呼吸機不具備侵入性操作，能夠確保患者有效通氣，但此種方法存在氣體交換不完全，以致于通氣效果存在一定的不足[7-8]。于序貫治療理念下，先對患者采取有創通氣治療，待患者自主呼吸增強后，再采取無創通氣治療，可獲得優勢互補的效果，同時能夠縮短有創通氣時間，也能增強無創通氣所需通氣效果，從而顯著縮短患者氣短、胸悶改善時間，同時提高患者臨床治療的有效性[9]。本研究中顯示，與常規組相比，試驗組患者平均脫機時間、住院時間均縮短；治療后試驗組患者PEF25、PEF50、TLC水平均較常規組升高，表明有創 - 無創呼吸機序貫治療重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭可改善患者肺功能，縮短脫機與住院時間。

因慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氧代謝較差，故臨床可通過血氣分析對機體的VO2、CaO2進行檢測，關注患者治療后的恢復情況[10-11]。慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療重點在于改善肺通氣，糾正缺氧、電解質平衡等，首先對患者進行有創呼吸機輔助治療可清除呼吸道內痰液與炎性分泌物，待患者意識狀態好轉后，撤離有創呼吸機治療，再實施無創呼吸機治療，不僅可以緩解呼吸肌痙攣，減少氣道阻力，還可改善肺泡內通氣量，使肺泡內氧氣進入血液，增加呼氣末壓力，防止氣道塌陷與閉塞，同時促進肺泡中二氧化碳排出，以此改善患者呼吸困難情況[12-13]。本研究數據顯示，治療后試驗組患者VO2、ERO2水平均較常規組降低，CaO2水平均較常規組升高；試驗組患者氣胸、呼吸道感染、肺損傷等并發癥總發生率較常規組降低，表明有創 - 無創呼吸機序貫治療重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭可糾正缺氧情況，且安全性較好。需要注意的是，在轉換為無創呼吸機時，要觀察患者腹部壓力，檢查腹脹有無加重；在佩戴呼吸機過程中要將管路連接好，同時對管道梳理整齊，避免在使用過程中因管路脫落，電源脫落等導致其他的并發癥，在使用無創呼吸機過程中，患者如果有咳痰，可及時去掉呼吸機將痰液排出；另外呼吸機參數需要根據個人使用的舒適度進行 調整。

綜上，重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實施有創 - 無創呼吸機序貫治療可改善肺功能，縮短脫機與住院時間，糾正缺氧狀態，且安全性較好，值得在臨床上推廣應用。