一次性電子輸尿管軟鏡碎石術(shù)在上尿路結(jié)石患者中的應(yīng)用效果

付雪峰，董秉政，仲 委*，龐玉彬，劉 晨，邱 遷

（1.睢寧縣人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221200；2.徐州市中心醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221009）

腎臟和輸尿管內(nèi)的結(jié)石統(tǒng)稱為上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石常表現(xiàn)為血尿、腎絞痛、腰背部脹痛等，但部分上尿路結(jié)石患者無(wú)明顯臨床癥狀，需通過輔助檢查手段以明確診斷。現(xiàn)今臨床上多采用手術(shù)治療上尿路結(jié)石，如體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等，其中電子輸尿管軟鏡是一項(xiàng)新興的腔鏡技術(shù)，對(duì)輸尿管、腎盂黏膜無(wú)損傷，可更方便地觀察和處理腎盂、腎盞結(jié)石，因上述優(yōu)點(diǎn)，輸尿管軟鏡下碎石已成為臨床治療上尿路結(jié)石的首選方案，但重復(fù)使用的輸尿管軟鏡容易因消毒不嚴(yán)格，而致使患者出現(xiàn)交叉感染的情況；同時(shí)，重復(fù)使用的輸尿管軟鏡常規(guī)低溫消毒易影響其成像清晰度，縮短其使用壽命[1]。為了解決上述問題，一次性電子輸尿管軟鏡應(yīng)運(yùn)而生，有研究指出，一次性電子輸尿管軟鏡術(shù)中手術(shù)圖像質(zhì)量高，視野清晰，操作靈活，在功能上類似重復(fù)電子輸尿管軟鏡，能達(dá)到與其相似的手術(shù)效果[2]。基于此，本研究主要探討一次性電子輸尿管軟鏡碎石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石患者碎石效果、腎功能及機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2022年4月睢寧縣人民醫(yī)院收治的24例上尿路結(jié)石患者和徐州市中心醫(yī)院收治的24例上尿路結(jié)石患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各24例。對(duì)照組患者中男性15例，女性9例；結(jié)石直徑1～3 cm，平均（2.21±0.29） cm； 年齡24～67歲，平均（41.78±4.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，平均（21.59±0.65） kg/m2。觀察組患者中男性14例，女性10例；結(jié)石直徑1～3 cm，平均（2.23±0.28） cm；年齡23～68歲，平均（42.19±4.07）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均（21.61±0.71） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線、超聲等影像學(xué)檢查確診者；結(jié)石直徑≤ 3 cm者；符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身存在凝血功能障礙者；腎臟結(jié)構(gòu)異常者；患嚴(yán)重心腦血管疾病者；合并其他泌尿系統(tǒng)性疾病者等。本研究均已通過睢寧縣人民醫(yī)院和徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 予以患者進(jìn)行全身麻醉，協(xié)助患者采取截石位。首先直視下置入F8輸尿管硬鏡（德國(guó)Starmedtec GmbH，型號(hào)：AURIGA）探查膀胱及膀胱內(nèi)輸尿管開口，然后插入導(dǎo)絲至輸尿管內(nèi)，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將輸尿管硬鏡插入輸尿管對(duì)輸尿管進(jìn)行探查，對(duì)輸尿管擴(kuò)張的具體情況進(jìn)行查看，觀察管腔是否存在扭曲和狹窄的情況，針對(duì)輸尿管上段的結(jié)石沒有出現(xiàn)嵌頓情況的患者，應(yīng)該在最大程度上將其推入或者是沖入腎盂；針對(duì)存在結(jié)石嵌頓情況的患者，或者是息肉包裹結(jié)石情況的患者，需要在進(jìn)行鈥激光碎石操作以后，再進(jìn)行推入腎盂的操作，然后留置導(dǎo)絲，將輸尿管硬鏡退出患者體內(nèi)，并順著導(dǎo)絲，根據(jù)輸尿管探查情況，置入F12/F14輸尿管軟鏡鞘至腎盂輸尿管連接部，沿輸尿管軟鏡鞘放入輸尿管軟鏡至腎盂，退出導(dǎo)絲。對(duì)照組患者置入可重復(fù)電子輸尿管軟鏡（珠海明象醫(yī)用科技有限公司，型號(hào)：TF20），觀察組患者置入一次性電子輸尿管軟鏡（中國(guó)珠海普生醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：PU3022A），經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，伸出輸尿管軟鏡前端0.5 cm，啟動(dòng)鈥激光機(jī)（德國(guó)RICHARD WOLF GMBH，型號(hào)：SC-6180），功率60 W，激光能量1 kJ，頻率30 Hz 進(jìn)行碎石操作，盡可能將結(jié)石粉碎為細(xì)顆粒或粉末狀，較大的結(jié)石使用套石籃取出，全程采用持續(xù)低流量灌注沖洗保持視野清晰，術(shù)后留置F6輸尿管支架管3周，導(dǎo)尿管留置1 d，術(shù)后1 d復(fù)查血常規(guī)、腎功能。兩組患者均在術(shù)后隨訪2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及失血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②術(shù)后7 d，對(duì)兩組患者碎石成功率進(jìn)行對(duì)比分析，通過X線對(duì)兩組患者腎上盞、腎中盞、腎下盞、腎盂、輸尿管上段碎石效果進(jìn)行評(píng)定，以殘留的結(jié)石碎片不超過4 mm，同時(shí)患者沒有出現(xiàn)臨床癥狀記為碎石成功，總碎石成功率=（腎上盞+腎中盞+腎下盞+腎盂+輸尿管上段）成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。③在術(shù)前、術(shù)后1 d，對(duì)兩組患者腎功能指標(biāo)血清血肌酐（Scr）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）、胱抑素C（CysC）水平進(jìn)行對(duì)比分析，在患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集約2 mL外周靜脈血，血樣置于離心機(jī)（轉(zhuǎn)速、時(shí)間分別為2 500 r/min、10 min）中，得到血清，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)。④在術(shù)前、術(shù)后1 d，對(duì)兩組患者炎癥指標(biāo)血清降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）進(jìn)行對(duì)比分析，血樣采集、離心方法同③，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PCT、CRP水平，采取放射免疫法測(cè)定血清Cor水平。⑤對(duì)兩組患者術(shù)后2周發(fā)熱、輸尿管損傷、感染、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄，以評(píng)估兩種手術(shù)治療的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；本研究計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后首次下床時(shí)間(h) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 失血量(mL)對(duì)照組 24 54.65±5.48 21.55±2.85 3.36±0.87 8.65±2.42觀察組 24 39.74±4.11 16.09±2.34 2.74±0.65 7.30±2.71 t值 10.663 7.254 2.797 1.820 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者碎石成功率比較 術(shù)后7 d，觀察組患者總碎石成功率高于對(duì)照組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者碎石成功率比較（%）

2.3 兩組患者腎功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清Scr、NGAL、CysC水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后1 d觀察組低于對(duì)照組，但兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能比較( ±s)

表3 兩組患者腎功能比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Scr：血肌酐；NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白；CysC：胱抑素C。

組別 例數(shù) Scr(μmol/L) NGAL(μg/L) CysC(μg/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組 24 60.89±6.55 67.84±7.15* 3.47±0.26 4.09±0.45* 483.16±45.25 622.11±47.19*觀察組 24 61.15±6.48 65.39±6.84* 3.43±0.25 3.92±0.36* 484.05±44.98 619.72±46.34*t值 0.138 1.213 0.543 1.445 0.068 0.177 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者炎癥應(yīng)激因子比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清PCT、CRP、Cor水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后1 d觀察組低于對(duì)照組，但兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見 表4。

表4 兩組患者炎癥應(yīng)激因子比較( ±s)

表4 兩組患者炎癥應(yīng)激因子比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PCT：降鈣素原；CRP：C-反應(yīng)蛋白；Cor：皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù) PCT(ng/mL) CRP(mg/L) Cor(μg/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組 24 0.21±0.05 1.03±0.25* 4.95±0.65 16.59±1.62* 165.98±23.87 247.45±20.45*觀察組 24 0.22±0.06 0.87±0.23* 4.91±0.63 15.97±1.58* 164.34±21.52 243.34±18.09*t值 0.627 2.307 0.216 1.342 0.250 0.737 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后2周，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

臨床上通常采取電子輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石，其通過尿道 - 膀胱 - 輸尿管 - 腎盂 - 腎盞這一自然通道進(jìn)入人體內(nèi)，創(chuàng)傷小，能幫助患者更好地清除結(jié)石，但可重復(fù)使用電子輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴，屬于易耗品，反復(fù)使用后性能不佳，成像清晰度下降，使用后進(jìn)行的清洗、消毒及維護(hù)的過程也易損壞儀器，降低其使用壽命；此外，輸尿管軟鏡內(nèi)腔窄而長(zhǎng)，不僅消毒時(shí)間長(zhǎng)，而且易因難以徹底消毒而發(fā)生交叉感染，影響患者預(yù)后[4]。

一次性電子輸尿管軟鏡是一種纖細(xì)、可彎曲的內(nèi)窺鏡，具有持鏡輕松、操作輕巧、視野清晰等特點(diǎn)，可通過尿道、膀胱、輸尿管等人體自然腔道進(jìn)入腎臟，配合鈥激光等先進(jìn)技術(shù)將人體內(nèi)泌尿系結(jié)石粉碎，購(gòu)買成本及后期維護(hù)費(fèi)用較低，并可避免因消毒不完善而導(dǎo)致的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。這種一次性的電子輸尿管軟鏡更細(xì)，在被動(dòng)彎曲上有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)成像較多次使用的輸尿管軟鏡清晰，可易尋找到結(jié)石，不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，還可以提高手術(shù)成功率[6]。一次性電子輸尿管軟鏡為一次性使用，術(shù)者不必太擔(dān)心軟鏡會(huì)出現(xiàn)損壞的情況，軟鏡可以在損壞的情況下及時(shí)更換，手術(shù)過程中，如果可重復(fù)使用的軟鏡損壞，不僅維修費(fèi)用昂貴且耗時(shí)長(zhǎng)，而且很難及時(shí)找到合適的替代品，影響手術(shù)[7]。本研究中，與對(duì)照組進(jìn)行比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著縮短，失血量減少，總碎石成功率升高，但兩組患者失血量和總碎石成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示一次性電子輸尿管軟鏡碎石術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間和患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，提高上尿路結(jié)石患者的碎石效果，該結(jié)果與王輝等[8]研究結(jié)論較為一致。

Scr、NGAL及CysC是早期腎損傷的標(biāo)志物，NGAL是一種小分子量分泌蛋白，當(dāng)腎小管損傷時(shí)，其在上皮細(xì)胞內(nèi)的濃度會(huì)迅速攀升，并轉(zhuǎn)運(yùn)鐵至近曲小管細(xì)胞，誘導(dǎo)生成血紅素加氧酶，保護(hù)腎小管細(xì)胞；CysC和Scr經(jīng)腎小球過濾，當(dāng)腎小球發(fā)生輕微損傷時(shí)，CysC和Scr水平將升高，升高越明顯，表明腎小球損傷越嚴(yán)重[9]。輸尿管軟鏡術(shù)鈥激光碎石術(shù)屬于介入性操作，需經(jīng)過膀胱、輸尿管等建立工作通道；同時(shí)尋找結(jié)石過程中大幅度擺動(dòng)器械不可避免地會(huì)對(duì)機(jī)體造成機(jī)械性損傷，手術(shù)創(chuàng)傷后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，CRP、PCT、Cor等炎癥因子被大量釋放，因此檢測(cè)CRP、PCT、Cor指標(biāo)水平可評(píng)估患者手術(shù)應(yīng)激、損傷或感染的嚴(yán)重程度[10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清PCT、CRP、Scr、NGAL、CysC水平均顯著升高，術(shù)后1 d觀察組低于對(duì)照組，但兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后2周，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示相比于采用重復(fù)電子輸尿管軟鏡治療，采用一次性電子輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療不會(huì)增加對(duì)上尿路結(jié)石患者腎功能損傷及加重機(jī)體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。分析其原因?yàn)椋貜?fù)電子輸尿管軟鏡取石時(shí)易損傷鏡體，導(dǎo)致手術(shù)圖像質(zhì)量降低，而一次性使用的電子輸尿管軟鏡視野較為清晰，因此在手術(shù)操作時(shí)，可減少對(duì)患者腎臟造成不必要的損傷，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后患者恢復(fù)相對(duì) 較好[11]。

綜上，相比于重復(fù)電子輸尿管軟鏡，采用一次性電子輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石可以縮短手術(shù)時(shí)間和患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，提高上尿路結(jié)石患者的碎石效果，且可減少手術(shù)炎癥應(yīng)激損傷，不會(huì)增加對(duì)腎功能的損害，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高，但本研究納入病例數(shù)較少，未來仍需進(jìn)行更大樣本量的臨床研究，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床應(yīng)用 價(jià)值。