2017-2021年滇中及滇西部地區多家三級醫院尿液病原菌分布和耐藥分析*

馬志剛，張鴻娟，董小雪，單 斌△，任寶軍，鄭 瑞，杜錦池，周友全，管志福，劉涵禹，康燕明，張 米0

1.昆明醫科大學第一附屬醫院/云南省醫學檢驗臨床醫學研究中心，云南昆明 650032；2.昭通市中醫醫院檢驗科，云南昭通 657000；3.昆明市第一人民醫院檢驗科，云南昆明 650032；4.云南省第一人民醫院檢驗科，云南昆明 650032；5.大理白族自治州人民醫院檢驗科，云南大理 671000；6.云南省腫瘤醫院檢驗科，云南昆明650032；7.西雙版納傣族自治州人民醫院檢驗科，云南西雙版納 666100；8.云南省中醫醫院檢驗科，云南昆明 650032；9.怒江傈僳族自治州人民醫院檢驗科，云南怒江 673100；10.云南省傳染病專科醫院檢驗科，云南昆明 650032

尿路感染(UTI)是社區和醫院最常見的細菌感染之一，感染可導致從簡單的膀胱炎到嚴重的尿膿毒癥性休克，是導致臨床醫生接診后使用抗菌藥物治療較多的感染。在許多國家，UTI的常規治療是基于抗菌藥物的使用，如β-內酰胺類、三甲氧芐啶、呋喃妥因和喹諾酮類。這些抗菌藥物的廣泛應用和濫用導致患者對這些抗菌藥物的耐藥率不斷上升，造成UTI治療十分困難，甚至還會對患者生命帶來威脅，12.0%的男性和40.0%的女性一生中至少有一次有癥狀的UTI[1]。本文通過分析2017-2021年云南省多家三甲醫院尿路分離病原菌的分布情況和耐藥特征，旨為臨床預防與治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源 收集2017-2021年云南省9家不同地區、不同類別的三級綜合醫院的臨床分離菌株，按照全國細菌耐藥監測網(CARSS)統一方案對細菌進行抗菌藥物的靈敏度試驗，同一患者同一部位只保留第一菌株，刪除重復菌株進行分析，共納入27 495株。

1.2細菌分離鑒定和藥物靈敏度試驗 根據《全國臨床檢驗操作規程》第4版[2]要求，用定量接種環取10 μL中段尿液樣本接種于血瓊脂平板和麥康凱平板培養基上(淋病奈瑟菌、結核分枝桿菌、真菌、厭氧菌除外)，置于5%～10% CO2在35 ℃培養18～24 h。觀察細菌生長情況并對血平板上細菌進行菌落計數，結合患者臨床表現、尿標本種類、尿白細胞計數綜合判斷檢出微生物是感染菌、定植菌或是污染菌，如清潔中段尿，當單種菌菌落計數≥105cfu/mL，同時患者尿白細胞計數升高，通常為感染菌，需進行菌種鑒定和藥敏試驗；出現3種或以上細菌則疑為污染菌，不予鑒定[3]。將分離純化的感染菌運用質譜儀(法國布魯克公司或中國鄭州安圖公司)和法國梅里埃公司的Vitek2 Compact全自動分析系統及配套的鑒定卡和藥敏卡進行菌種鑒定和藥敏試驗，紙片擴散法藥敏試驗按中國細菌耐藥監測網(CHINET)技術方案進行[4]，質控菌株分別為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212。

1.3判斷標準 參照2021年美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)M100-S31文件推薦的折點標準[5]。其中磷霉素的折點僅針對尿標本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌，頭孢哌酮/舒巴坦的判讀按照頭孢哌酮的折點判讀。替加環素按美國食品和藥品監督管理局(FDA)推薦的判讀標準[6]。

1.4統計學處理 采用WHONET5.6軟件進行數據統計分析，計數資料采用例數或百分率表示。

2 結 果

2.1尿標本病原菌分布及構成比 2017—2021年云南省9家三級綜合醫院的尿標本病原菌共檢出27 495株，革蘭陰性菌檢出20 955株(76.2%)，革蘭陽性菌檢出6 540株(23.8%)；排前5位細菌分別為大腸埃希菌(51.4%)、屎腸球菌(9.5%)、肺炎克雷伯菌(7.8%)、糞腸球菌(6.4%)、銅綠假單胞菌(3.0%)。女性檢出16 966株(61.7%)，男性檢出10 529株(38.3%)；男性、女性均以革蘭陰性菌檢出為主。>65歲共檢出11 159株(40.6%)，>18～65歲共檢出15 295株(55.6%)，≤18歲患者僅檢出1 041株(3.8%)，感染人群以成年人為主，占比96.2%。見表1。

表1 主要病原菌的分布及構成比

2.2主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.2.1大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率 2017—2021年9家醫院共檢出大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌16 280株，占革蘭陰性菌總數的77.7%(16 280/20 955)，二者超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢出率分別為53.1%(7 506/14 129)、44.6%(960/2 151)。大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、厄他培南和替加環素的耐藥率小于1.0%。對阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率介于1.0%～10.0%；對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有上升趨勢，對頭孢呋辛、頭孢西丁的耐藥率呈下降趨勢，其他藥物趨勢不明顯。肺炎克雷伯菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、厄他培南的耐藥率介于5.8%～26.3%，對替加環素的耐藥率介于0.0%～8.4%。對頭孢呋辛、厄他培南、美羅培南、頭孢他啶的耐藥率呈上升趨勢；對慶大霉素、頭孢西丁呈遞減的趨勢，對其他藥物的耐藥率趨勢不明顯。見表2。

表2 2017—2021年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌藥物的耐藥率(%)

抗菌藥物肺炎克雷伯菌2017年(n=412)2018年(n=426)2019年(n=403)2020年(n=409)2021年(n=501)合計(n=2 151)氨芐西林90.789.986.489.981.588.9氨芐西林/舒巴坦53.653.947.443.253.450.7哌拉西林/他唑巴坦47.748.939.338.527.034.1頭孢唑啉81.780.269.255.168.069.4頭孢呋辛45.646.554.548.461.050.6頭孢曲松59.560.559.158.956.657.0頭孢哌酮/舒巴坦28.432.632.824.442.130.7頭孢他啶37.329.238.445.744.739.2頭孢吡肟43.137.237.345.943.438.0氨曲南50.448.746.241.250.647.3頭孢西丁66.364.252.850.830.140.3厄他培南10.815.219.325.518.416.7

續表2 2017—2021年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.2奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌的耐藥率 2017—2021年9家醫院共檢出奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌1 307株，占革蘭陰性菌總數的6.23%(1 307/20 955)，產ESBLs奇異變形桿菌檢出率為10.9%(89/813)。奇異變形桿菌對美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南、阿米卡星的耐藥率小于2.0%；對頭孢唑林、慶大霉素、亞胺培南的耐藥率呈逐漸降低趨勢，然而對左氧氟沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、厄他培南呈逐年上升的趨勢；其他抗菌藥物處于上下波動的情況。

陰溝腸桿菌對阿米卡星的耐藥率最低，介于2.9%～6.0%，對頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素、亞胺培南的耐藥率呈下降趨勢，其他抗菌藥物趨勢不明顯。見表3。

表3 2017—2021年奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌抗菌藥物的耐藥率(%)

抗菌藥物陰溝腸桿菌2017年(n=97)2018年(n=109)2019年(n=84)2020年(n=104)2021年(n=100)合計(n=494)氨芐西林NANANANANANA氨芐西林/舒巴坦NANANANANANA哌拉西林/他唑巴坦32.110.732.318.426.022.6頭孢唑啉NANANANANANA頭孢呋辛70.664.464.566.052.666.3頭孢哌酮/舒巴坦33.334.923.137.716.732.2頭孢曲松73.770.953.057.251.357.3

續表3 2017—2021年奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.3銅綠假單胞菌耐藥率 2017—2021年9家醫院尿液標本中共檢出銅綠假單胞菌824株，占革蘭陰性桿菌總數的3.9%(824/20 955)，銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星、環丙沙星、亞胺培南、左氧氟沙星、頭孢吡肟、妥布霉素的耐藥率呈現出2017-2019年遞增，然后至2021年遞減的趨勢，位于35.0%～75.0%；對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、美羅培南的耐藥率呈現出2017-2020年遞增，然后至2021年減低的趨勢，分別為20.0%～50.0%、33.0%～53.8%、37.6%～54.0%，對慶大霉素的耐藥率呈逐年下降，位于37.5%～49.7%，對派拉西林耐藥率呈先下降然后上升，位于37.9%～51.6%。見表4。

表4 2017—2021年銅綠假單胞菌抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.1屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥率 2017—2021年9家醫院尿液標本中共檢出屎腸球菌和糞腸球菌4 370株，占革蘭陽性菌的66.8%(4 370/6 540)。5年間屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素、替加環素的耐藥率均維持在較低水平。除利奈唑胺外，屎腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率普遍高于糞腸球菌。屎腸球菌對青霉素類、喹諾酮類耐藥率均在90.0%以上。見表5。

表5 2017—2021年屎腸球菌和糞腸球菌抗菌藥物的耐藥率(%)

抗菌藥物糞腸球菌2017年(n=292)2018年(n=304)2019年(n=326)2020年(n=402)2021年(n=435)合計(n=1 759)氨芐西林4.21.01.23.16.03.3青霉素G6.72.92.84.57.54.8利奈唑胺3.51.51.20.83.72.0高濃度慶大霉素37.132.136.234.332.734.0呋喃妥因2.41.71.33.22.22.0奎奴普丁/達福普汀NANANANANANA高濃度鏈霉素31.821.314.418.113.519.4替考拉寧0.00.00.00.00.00.0磷霉素1.56.27.47.016.08.3左氧氟沙星23.124.823.630.638.128.9萬古霉素0.80.00.00.20.20.2替加環素0.00.00.00.00.00.0

2.3.2金黃色葡萄球菌和表面葡萄球菌的耐藥率 2017—2021年9家醫院尿液標本中共檢出金黃色葡萄球菌和表面葡萄球菌555株，占革蘭陽性菌的8.5%(555/6 540)。其中甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)50株，占金黃色葡萄球菌株數的22.9%(50/218)；甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)243株，占表面葡萄球菌株數的72.1%(243/337)。5年間金黃色葡萄球菌和表面葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環素的耐藥率都為0.0%；除慶大霉素、利福平、克林霉素外，表皮葡萄球菌的耐藥率均高于金黃色葡萄球菌。見表6。

表6 2017—2021年金黃色葡萄球菌和表面葡萄球菌抗菌藥物的耐藥率(%)

續表6 2017—2021年金黃色葡萄球菌和表面葡萄球菌抗菌藥物的耐藥率(%)

抗菌藥物表皮葡萄球菌2017年(n=85)2018年(n=77)2019年(n=67)2020年(n=56)2021年(n=52)合計(n=337)青霉素G97.595.897.094.690.495.4紅霉素76.572.476.170.475.074.3利奈唑胺1.60.00.00.00.00.3克林霉素42.035.537.341.844.239.9呋喃妥因1.22.61.50.00.01.4奎奴普丁/達福普汀13.09.620.013.50.013.3復方磺胺甲噁唑72.976.667.262.563.569.4苯唑西林77.670.179.165.567.372.6利福平2.49.17.53.61.94.7慶大霉素12.915.611.95.49.611.6左氧氟沙星64.268.964.166.165.465.7萬古霉素0.00.00.00.00.00.0替加環素0.00.00.00.00.00.0

2.3.3無乳鏈球菌的耐藥率 2017-2021年多家醫院尿液標本中共檢出無乳鏈球菌664株，占革蘭陽性菌的10.2%(664/6 540)。5年間未檢出對青霉素G、氨芐西林、利奈唑胺、替加環素、萬古霉素耐藥的無乳鏈球菌菌株；該菌對紅霉素、克林霉素、四環素、左氧氟沙星的耐藥率較高。見表7。

表7 2017—2021年無乳鏈球菌抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

2017—2021年，云南省9家三級綜合醫院尿標本病原菌共檢出27 495株，以革蘭陰性菌為主占76.2%，檢出率前5位分別為大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌，與國內相關研究中的分布情況基本一致[7]。女性標本細菌檢出量明顯大于男性，與UTI的主要方式以及女性尿道短、寬、直生理結構特點和激素水平的變化有很大關系[8]。大腸埃希菌為UTI中最多見的病原菌，可能與尿路上皮細胞表面的甘露醇受體對其有較強的吸附能力和大腸埃希菌編碼的毒力因子有關[9]。

本研究與王云娟等[10]比較：大腸埃希菌對3種碳青霉烯類抗菌藥物、氟喹諾酮的耐藥率呈現出上升的趨勢，對青霉素類、大部頭孢菌素、氨基糖苷類、復方磺胺甲噁唑等抗菌藥物的耐藥率呈現出下降的趨勢；肺炎克雷伯菌對β-內酰胺酶類復合制劑、氟喹諾酮類、碳青霉烯類的耐藥率呈約2.0%～10.0%上升趨勢，如厄他培南由6.5%上升至16.7%，美羅培南由9.9%上升至16.6%，亞胺培南由12.0%上升至22.0%。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌在云南省內呈現持續上升趨勢，與全國內耐藥形勢一致[11]。腸桿菌目細菌對碳青霉烯類耐藥最主要的耐藥機制是產生碳青霉烯酶[12]，耐藥越發嚴重的肺炎克雷伯菌，已成為了臨床中抗菌治療的重大威脅，因此由它引起的UTI的治療也面臨著極大的困難和挑戰。但是腸桿菌目細菌對碳青霉烯類、替加環素、阿米卡星靈敏度仍大于70.0%，對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的靈敏度大于60.0%，這些抗菌藥物對于嚴重感染或早期經驗性治療失敗的復雜性UTI依然是一個很好選擇；阿米卡星、替加環素治療效果明顯，但對肝腎的毒性較大，故不宜作為UTI的常規用藥[13]。本研究中銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥性均高于30.0%，如對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為53.5%、46.8%，明顯高于2020年CHINET中國細菌耐藥監測的23.2%和19.3%。與2013—2015年云南省相比較，銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率呈明顯上升趨勢，且變化均大于10.0%。銅綠假單胞菌UTI患者多伴慢性基礎疾病，近期有尿路器械檢查和或慢性留置導尿管等侵入性操作，消除誘發性因素、聯合抗菌藥物使用是降低感染、細菌耐藥率和治療的關鍵[14]。

腸球菌屬是革蘭陽性菌中檢出率最高的占66.8%，與國內其他地區研究結果一致[15]，主要感染者為大于65歲的老年人群。在有關腸球菌性UTI研究中，發現55～75歲、導管相關性UTI和尿潴留是腸球菌感染獨立的危險因素，嚴格控制尿路相關機械操作或導尿可以減少腸球菌性UTI[16-17]。除利奈唑胺外，屎腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率普遍性高于糞腸球菌，兩者對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均維持著高度活性，相關部門應繼續嚴格規范管理萬古霉素和利奈唑胺使用，以減緩耐藥性增長其使用的周期。高濃度慶大霉素耐藥率較高，提示青霉素、氨芐西林或萬古霉素與一種氨基糖苷類聯合發揮的協同作用逐漸降低。糞腸球菌對青霉素類、呋喃妥因耐藥率小于8.0%，因此青霉素類藥物和呋喃妥因仍然是糞腸球菌導致UTI首位選擇。葡萄球菌屬中，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率分別為22.9%、72.1%，低于2020年全國耐藥檢測網的數據31.0%、81.7%[18]。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對呋喃妥因、奎奴普丁/達福普汀、利福平、慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素均具有較高的靈敏度。無乳鏈球菌中未檢出對青霉素G、氨芐西林、利奈唑胺、替加環素、萬古霉素耐藥的菌株，紅霉素、克林霉素的耐藥率較高，對于預防和治療圍期孕婦及新生兒感染，青霉素類藥物仍是首選的抗菌藥物。

云南中、西部地區UTI以大腸埃希菌、屎腸球菌為主。由于廣譜抗菌藥物的廣泛運用，耐藥菌株不斷增加，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的耐藥情況變得較為嚴峻。隨著某些新技術可單獨或與常規尿培養等技術一起用于UTI診斷，如單個靶基因PCR、多重PCR、數字定量PCR和MALDI-TOF質譜等技術，可在3 h內完成尿液病原體的直接鑒定，有效縮短檢測時間；宏基因組測序作為一種極具潛力廣譜檢測未知病原體的新技術，特定條件下可用于常規培養陰性的復雜尿路感染。臨床應在早期經驗性治療的基礎上，盡早進行標本送檢，應用先進新技術縮短鑒定和藥敏時間，根據檢測結果針對性選擇敏感抗菌藥物，同時也加強了對多重耐藥菌的監測，從而提高治療效果減緩耐藥菌的產生和傳播。