左半肝切除治療肝內膽管結石圍手術期管理中ERAS的應用

王曉明，夏芳，周田華

（1.江西省樂安縣人民醫院外一科，撫州 344399；2.江西省樂安縣人民醫院康復科，撫州 344399）

加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)指在圍手術期應用各種途徑來減少術后不良反應的一種多模式、多學科的手術患者護理方法[1]。其核心是抑制患者對手術損傷的壓力反應，并結合使用支持功能恢復的治療，從而加快康復[2]。已有研究表明，ERAS理念運用于直腸、泌尿系統、胰腺、胃、乳腺、頭頸癌和減肥手術是安全有效的[3]。但在肝臟外科中有關ERAS的研究并不多見，大都為臨床實踐和經驗[4]。ERAS運用在肝臟外科的時間較晚[5]，目前的研究發現在肝切除圍手術期中ERAS的應用可以加快患者術后恢復，縮短患者術后住院時間，并節省住院費用[6-7]。但研究主要集中于結直腸癌肝轉移及原發性肝癌的肝切除，而ERAS運用于肝膽管結石的肝切除研究報道少。

在中國，原發和繼發性的左肝內膽管結石發病率較高[8]，目前認為左半肝切除術是最好的治療方法[9]。但當患者膽管被結石阻塞時，常反復發生膽管炎，造成術前轉氨酶和白細胞升高，且術中膽汁培養陽性[10]。這使得術后并發癥的發生率明顯增加，且患者住院時間及住院費用也隨之增加。因此，在左半肝切除治療肝膽管結石病的圍手術期應用ERAS具有重要的臨床實踐意義。

本研究在分析和參考了國內外肝切除行ERAS的策略基礎上，對ERAS理念運用于左肝內膽管結石病行左半肝切除術治療的患者術后能否快速康復的安全性和有效性進行研究。

1 資料和方法

1.1 研究對象與分組 收集我院肝膽外科于2014年12月至2016年9月符合入選條件的患者68名肝內膽管結石患者，男36例，女32例；年齡20～68歲，平均年齡48歲。所有患者均行左半肝切除及膽道探查術，按患者圍手術期的不同處理策略分為2組：對照組34例和加速康復外科組34例(ERAS組)。 參加本研究的患者均為自愿且充分知情的。

納入標準：一般情況能耐受手術；無Oddi括約肌功能破壞；左肝內膽管結石，受累肝段存在肝臟纖維化或萎縮；可合并膽總管結石或膽囊結石；肝功能Child-pughA或B級；可合并右肝一、二級膽管少量結石，預計通過膽道鏡能夠完全清除右肝內膽管結石[11-12]。

排除標準：肝門膽管狹窄需成形和膽管空腸吻合術；化膿性膽管炎；合并膽管癌變者；嚴重的膽汁性肝硬化和門靜脈高壓，嚴重的萎縮肥大復合征和肝門移位，門靜脈海綿樣變；肝外膽管狹窄或可能殘留的肝內膽管狹窄；右側肝內膽管結石或尾狀葉結石無法用膽道鏡取盡；不能耐受全身麻醉及肝切除手術[13]。

1.2 圍手術期的管理ERAS組患者于術前2 d進行宣傳教育，緩解其焦慮緊張情緒。患者術前6 h禁食，術前2 h口服12.5% 400 mL，無需腸道準備。術中胃管不予留置，麻醉后留置尿管，并于術后12 h內拔除。不給予麻醉前用藥，采用全麻聯合高位硬膜外麻醉方式，肝切除過程中將中心靜脈壓控制為3～5 cm H20。術中控制輸液量，手術中應用電熱毯、輸液器加溫裝置等保溫措施防止患者低體溫的發生。術后行非甾體類止痛藥聯合鎮痛泵鎮痛，術后第72 h拔除鎮痛泵，非甾體類止痛藥連續應用5 d；患者術后12 h開始活動，術后第1 d至少下床活動3次，并逐漸增加活動次數。術后第1 d每2～3 h進食全流質30～50 mL，第2 d每2～3 h進食全流質100～200 mL，之后根據患者實際耐受情況逐漸過度至半流質飲食直至恢復正常飲食。根據手術具體情況放置引流管，手術后在無明顯創面出血、膽汁漏及腹水的情況下早期拔除（2~3 d）。

對照組患者于術前1 d告知患者及家屬手術方式和相關注意事項。術前禁食12 h，禁飲6 h。術前囑患者行清潔灌腸完成腸道準備。術中常規留置胃管，肛門排氣后拔除，常規留置尿管，術后24 h后拔除。常規術前用藥，采用全身麻醉，肝切除手術過程中對于輸液量、體溫及中心靜脈壓無嚴格要求。采用鎮痛泵鎮痛。依據患者意愿離床活動。肛門排氣后進全流質飲食，并逐步增加過度到半流質及正常飲食。術后常規放置引流管1~2枚，術后根據引流量酌情拔除引流管（7~10 d）。

1.3 觀察指標 監測兩組患者術中情況，包括術中出血量、術中輸血例數、手術時間、術中結石取盡情況及手術方式；連續3 d監測對照組及ERAS組患者術后的疼痛評分（數字評分量表法[14]）、術后第1、3、6 d的炎性介質指標（PCT、IL-6、CRP、WBC）變化及手術后肝功能恢復情況、術后首次肛門排便及排氣時間、并發癥發生情況、術后住院時間、病死率和再入院率(出院時間在30 d以內)。

1.4 出院標準 患者生命體征穩定，一般情況良好，肛門已通氣、排便，小便正常，進食后無明顯腹脹、腹痛，切口愈合良好，無術后早期并發癥，引流管已拔除，飲食、睡眠正常。

1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0統計軟件對結果進行分析，以（±s）表示計量資料，獨立樣本t檢驗用于兩兩比較，非正態分布數據采用秩和檢驗，χ2檢驗用于比較計數資料。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較ERAS組和對照組手術過程中的手術時間、術中出血量、術中輸血量例數及手術方式，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 ERAS組和對照組左半肝切除術中情況比較

2.2 術后疼痛評分 與對照組相比，ERAS組術后連續3 d疼痛評分顯著降低（P＜0.05），見表2。

表2 ERAS組和對照組術后3 d的疼痛評分比較（±s）

表2 ERAS組和對照組術后3 d的疼痛評分比較（±s）

疼痛評分 ERAS組（n=34）對照組（n=34）t值 P值術后第1 d術后第2 d術后第3 d 2.34±0.54 2.16±0.82 1.65±0.56 4.42±0.98 3.64±0.92 3.23±0.86 3.336 6.282 3.493 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

2.3 實驗室指標 術后ERAS組血清PCT、WBC、CRP、IL-6等炎癥指標明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。另外，術后兩組患者的肝功能情況，如白蛋白、ALT水平及總膽紅素水平，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 ERAS組和對照組患者術后血清學指標比較（±s）

表3 ERAS組和對照組患者術后血清學指標比較（±s）

注：PCT：降鈣素原；CRP：C反應蛋白；IL-6：白介素-6；WBC：白細胞計數。

實驗室指標ERAS組（n=34）對照組（n=34）F值 P值PCT（ng/mL）術后第1 d術后第3 d術后第6 d IL-6(pg/ml)術后第1 d術后第3 d術后第6 d CRP（mg/L）術后第1 d術后第3 d術后第6 d WBC(×109/L)術后第1 d術后第3 d術后第6 d血漿ALT(U/L)術后第1 d術后第3 d術后第6 d血漿白蛋白（g/L）術后第1 d術后第3 d術后第6 d血漿總膽紅素（μmol/L）術后第1 d術后第3 d術后第6 d 4.86 P＜0.05 2.41±0.42 1.86±0.37 1.03±0.26 4.54±0.63 3.66±0.77 2.28±0.33 13.99 P＜0.05 116.56±16.27 79.84±10.76 30.75±7.72 285.76±19.45 198.31±11.69 98.39±9.84 19.56 P＜0.05 38.36±8.46 64.61±6.83 28.95±5.78 59.38±13.89 99.24±9.76 51.49±7.74 17.51 P＜0.05 10.87±2.08 10.65±2.55 7.21±0.98 13.65±2.76 14.13±1.98 11.48±1.22 15.86 P＜0.05 118.23±26.34 132.65±32.49 43.57±12.38 148.76±35.85 168.44±40.82 69.85±15.79 4.09 P＜0.05 37.56±4.24 35.36±2.38 39.69±4.76 31.27±4.68 32.18±3.93 37.31±3.85 5.56 P＜0.05 21.38±5.35 22.39±4.58 12.83±3.47 37.47±7.69 38.54±6.72 20.47±3.58

2.4 術后康復指標 比較對照組與ERAS組術后發現ERAS組住院時間、肛門排氣及排便時間均大幅減少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 ERAS組和對照組術后臨床康復指標比較（±s）

表4 ERAS組和對照組術后臨床康復指標比較（±s）

組別 ERAS組（n=34）對照組（n=34） t值 P值術后肛門排氣時間（d）術后排便時間（d）術后住院時間（d）2.4±0.5 3.1±0.7 8.9±2.6 4.1±0.8 4.9±0.4 11.8±3.7 6.83 5.45 2.71 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

2.5 術后并發癥、病死率及再人院率情況ERAS組和對照組患者術后切口感染、膽汁漏、膈下膿腫、胸腔積液及腹水等并發癥的發生率之間無統計學意義（P＞0.05），見表5。另外，比較兩組患者的術后病死率及再入院率(出院30 d以內)發現結果無顯著差異。

表5 ERAS組和對照組患者術后并發癥情況比較

3 討論

ERAS目前已廣泛應用于外科領域[2]。既往研究結果表明ERAS有助于減輕術后的應激反應、縮短術后的住院時間、減少術后并發癥發生率和降低住院費用[15-16]。但肝臟手術較復雜、創傷大。隨著技術進步，盡管術后病死率明顯降低，但并發癥發生率依然很高，導致較長的術后住院時間[17]。研究已表明ERAS應用于肝臟術中是安全有效的，但目前肝臟外科ERAS應用并不廣泛[5]。

我國的肝膽管結石發病率較高。由于肝內膽管解剖原因，肝左葉膽管較長，呈水平方向行走，導致膽汁易淤積，因此肝左葉膽管比右肝內膽管更易產生結石[18]。研究已經表明左半肝切除治療左肝內膽管結石在臨床已被廣泛應用[19]。但如何進一步減少術后應激及并發癥對提高治療效果、改善患者生存質量至關重要。

本文結合患者的肝臟結石病基礎，參考和分析國內外肝切除圍手術期的ERAS研究策略，由此得到了一套臨床策略，這一策略運用于左肝內膽管結石患者行左半肝切除治療的圍手術期間有較好的臨床療效。耗時長、創傷大、麻醉藥用量大等都是肝切除手術中的常見問題[20]。已有研究表明行肝臟切除手術后麻醉、手術損傷、切口感染、患者術后焦慮及疼痛等都可導致過量促炎因子的釋放，從而引起局部乃至全身炎癥反應的發生[21]。本研究對ERAS組及對照組患者術后第1、3、6dWBC、CRP、IL-6及PCT等炎癥指標進行測定，以此反映兩組患者術后應激反應情況。研究結果表明對照組術后各項炎癥指標都高于ERAS組，ERAS的應用能夠顯著減輕應激反應。肝臟手術ERAS處理措施的關鍵在于如何有效預防術后肝衰竭并促進術后肝功能的及早恢復[22]。我們的研究表明，與對照組相比，ERAS組術后肝功能指標的恢復顯著加快。此外，我們的研究指出兩組患者與肝切除直接相關的并發癥的發生率無明顯統計學差異。其原因可能是肝內解剖管道的復雜性、手術損傷及術后肝組織再生形成的特殊術后環境等多因素共同引起的并發癥。

ERAS的核心是術后疼痛的管理。多模式、預防性的鎮痛模式被認為是ERAS圍手術期管理的關鍵[23]。本研究ERAS組患者術前接受疼痛評估，術中進行全麻聯合高位硬膜外麻醉，術后采用預防、多模式及以非甾體類止痛藥為主的鎮痛策略，改善患者術后疼痛。結果表明與對照組相比，ERAS組術后接連3 d疼痛評分均明顯降低。和既往的研究一致[24]，我們的結果說明多模式、預防性的鎮痛比單一模式的鎮痛更符合ERAS理念。

快速康復腸功能是ERAS的另外一個關鍵組成部分。盡早恢復飲食和早期適量下床活動有助于術后胃腸道功能的恢復且可以減少腸梗阻、肺部感染等并發癥[25]。本研究結果也表明盡早恢復飲食和早期適量下床活動可以降低術后出血等并發癥的發生率。本研究在術中及術后進行合理有效的管理，發現ERAS組術后胃腸功能的恢復速度明顯加快。

分解代謝增加的原因之一是胰島素抵抗的加重。Soreide E等研究表明術后胰島素抵抗的加重可能與術前長時間禁食、禁飲有關[26]。而術前進行機械灌腸會給病人帶來身體不適，并且可能導致電解質及酸堿平衡紊亂、腸道細菌易位，加重術后應激反應，因此ERAS主張在手術開始前2 h讓患者食用少量葡萄糖且患者術前無需進行腸道準備[27]。此外，ERAS組也不置放胃管,這是因為麻醉前留置胃管易使患者緊張、疼痛，而麻醉后置入胃管會增加環杓關節脫位的風險[28]。

近年來有研究表明術中低體溫可增加機體多系統損傷的危害性，如在復溫過程中產生的應激，導致藥物作用時效的延長，并增加心臟意外以及術后切口感染等發生率，從而影響患者的康復[29]；其發生與應用麻醉藥物、輸入的液體溫度過低以及皮膚、體腔長時間暴露于室溫中相關，而ERAS組使用電熱毯、加溫輸液器及關腹前使用溫鹽水沖洗腹腔，都可以有效避免患者發生術中體溫降低的情況，并降低患者術后應激的程度。

綜上所述，本研究發現加速康復干預措施在患者入院到出院期間的干預，能減少患者術后一般并發癥的發生率，有效緩解肝內膽管結石患者圍手術期發生的應激反應，從而有效縮短術后住院時間，加快患者康復。因此我們認為ERAS應用于左半肝切術治療左肝內膽管結石病的圍手術期是安全、有效的。