急性肺栓塞延遲診斷原因分析及應(yīng)對策略

張麗梅，周文華，王芳芳，王華英

肺栓塞是呼吸系統(tǒng)的危急重癥之一，是由于栓子（如血栓、脂肪栓子等）阻塞肺動脈或其分支而引起的一組疾病或臨床綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺血栓栓塞約占肺栓塞的90%以上，一般所說的肺栓塞即指肺血栓栓塞[1]。肺栓塞已成為繼冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和缺血性卒中后心血管系統(tǒng)疾病死亡的第三大常見原因[2]。肺栓塞由于發(fā)病隱匿，臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床常導(dǎo)致漏診和誤診[3]，在以往被稱為“安靜的殺手”，因此死于急性肺栓塞的患者在死前確診的不足50%[4]。由于肺栓塞具有顯著的死亡風(fēng)險(xiǎn)，很大比例的患者在診斷后幾小時(shí)內(nèi)死亡[5]，肺栓塞患者30 d全因死亡率為9%～11%，3個(gè)月全因死亡率為8.6%～17%[6-7]，1年內(nèi)的全因死亡率為17%[8]。且延遲抗凝是高危急性肺栓塞患者預(yù)后不良的重要因素[9]。因此快速診斷和及時(shí)治療有助于降低急性肺栓塞的死亡率。本研究探討急性肺栓塞延遲診斷的原因，并提出應(yīng)對策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2017年1月至2020年12月寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的肺栓塞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次以“肺栓塞”為首要診斷的病例；（2）經(jīng)胸部肺動脈CT血管造影（CTPA）確診，符合中華醫(yī)學(xué)會《急性肺栓塞診斷和治療中國專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（3）一般資料和臨床資料完整。排除診斷依據(jù)及診斷時(shí)間記錄不清的病例。最后共納入149例患者進(jìn)行研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法 收集患者性別、年齡、吸煙狀況、伴隨肺部疾病、伴基礎(chǔ)疾病、近1個(gè)月手術(shù)史、臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料，并進(jìn)行Wells、Geneva[11]評分。基于Excel2007軟件對數(shù)據(jù)分類匯總，以患者首次出現(xiàn)肺栓塞相關(guān)癥狀和/或體征與確診肺栓塞的時(shí)間為肺栓塞診斷時(shí)間（d），以全部肺栓塞患者確定診斷的中位時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，中位診斷時(shí)間為7 d，肺栓塞診斷時(shí)間＞中位時(shí)間者歸入診斷延遲組，診斷時(shí)間≤中位時(shí)間者歸入非延遲診斷組[12-14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，計(jì)算各相關(guān)因素的相對危險(xiǎn)度（OR）值及其95%CI。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 延遲診斷組和非延遲診斷組性別、年齡、吸煙史、呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁、咳嗽、休克、下肢水腫、cTNI、BNP、基礎(chǔ)疾病及D-二聚體差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；延遲診斷組胸悶發(fā)生率、血小板數(shù)值均高于非延遲診斷組（均P＜0.05）；延遲診斷組暈厥的發(fā)生率、合并基礎(chǔ)肺疾病及血氧分壓（PaO2）≤60 mmHg（1mmHg≈0.133kPa）者比例均低于非延遲診斷組（均P＜0.05），見表1～2。

表1 兩組一般資料、臨床癥狀及合并疾病比較

2.2 多因素分析 結(jié)果顯示胸悶是診斷延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 肺栓塞延遲診斷的多因素Logistic回歸分析

2.3 兩種簡化評分對診斷延遲的影響 非延遲診斷組與延遲診斷組Wells、Geneva評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩種簡化評分比較 分

3 討論

近年由于我國臨床診斷水平的提高、生活方式改變、高血壓病發(fā)病率增加、人口老齡化和預(yù)期壽命延長等原因，肺栓塞的發(fā)病率有上升趨勢。肺栓塞在老年人群中有較高的發(fā)病率和住院率，一項(xiàng)國外調(diào)查顯示老年肺栓塞的住院率近10年增長134%，明顯高于全人群[15]。Smith等[16]分析美國急診室的400例急性肺栓塞患者，發(fā)現(xiàn)年齡＞65歲、心血管疾病和病態(tài)肥胖的患者與肺栓塞延遲診斷相關(guān)，而有肺栓塞危險(xiǎn)因素比如近期不動和心動過速的患者更容易早期診斷肺栓塞。本研究中肺栓塞延遲診斷和非延遲診斷的患者年齡差異不明顯，可能與其均為確診的肺栓塞患者有關(guān)。另外，肺栓塞患者的平均年齡為70歲，這提示臨床工作中要警惕年齡＞70歲的患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。有暈厥、合并肺基礎(chǔ)疾病和有低氧血癥的患者更有利于早期診斷。

急性肺栓塞因無特異性癥狀，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、暈厥及咳嗽等，Torres-Macho等[17]分析西班牙急診室的436例急性肺栓塞，其中146例延遲診斷，診斷延遲率為33.5%，低于本研究的40.9%，延遲診斷的獨(dú)立預(yù)測因素是哮喘或慢性阻塞性肺疾病等慢性共存的疾病。羅松平等[18]分析了98例急性肺栓塞，延遲診斷的主要因素為肺部啰音、低氧血癥和暈厥。本研究結(jié)果表明延遲診斷的主要因素為胸悶和血小板數(shù)值偏高，這兩種情況醫(yī)生往往先考慮其他的常見病，導(dǎo)致延誤診斷。有研究表明急性肺栓塞誤診疾病依次為肺炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重及心力衰竭等[14]。而延遲診斷組血小板數(shù)值偏高，是因?yàn)榉嗡ㄈ颊叽竺娣e血栓的形成會大量消耗血小板，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血小板降低的趨勢，即血小板數(shù)降低有利于肺栓塞的診斷，故肺栓塞組血小板水平低于正常對照組且血小板與肺栓塞病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。周寧希等[19]分析了134例肺栓塞患者與102例正常人對照組血小板指標(biāo)，肺栓塞組血小板數(shù)（195.62±44.87）×109/L，對照組血小板數(shù)（243.81±52.49）×109/L，且血小板與疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。

王彰暉等[20]研究了72例呼吸內(nèi)科專科的肺栓塞延遲診斷患者，認(rèn)為感染是肺栓塞診斷延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而本研究結(jié)果顯示胸悶是肺栓塞診斷延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。延遲診斷的61例患者中，胸悶53例（占86.9%）；非延遲診斷的88例中，胸悶58例（占65.9%），延遲診斷組胸悶發(fā)生率高于非延遲診斷組。當(dāng)患者有胸悶時(shí)，臨床醫(yī)生常首先考慮為心肺疾病的常見病，應(yīng)同時(shí)警惕肺栓塞的可能。所以臨床應(yīng)在穩(wěn)定患者生命體征的前提下，快速行床邊心電圖、胸片、結(jié)合多普勒超聲、D-二聚體、血?dú)夥治黾靶募∶缸V等必要檢查來快速診斷，再視病情選擇CTPA、DSA及多普勒超聲檢查來明確診斷[21]。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

根據(jù)指南，對不危急的可疑急性肺栓塞患者，可首先進(jìn)行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略[10]。通過簡化Wells或Geneva評分評估臨床可能性，肺栓塞可能性小的先查D二聚體排除，可能性大的則查CTPA明確有無肺栓塞。本研究發(fā)現(xiàn)延遲診斷組和非延遲診斷組的簡化Wells和Geneva評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），這提示使用這兩種評分可能避免診斷延遲，可以常規(guī)對可疑肺栓塞患者進(jìn)行評分。

綜上所述，肺栓塞的延遲診斷是常見的，其在老年人群中有較高的發(fā)病率和住院率，胸悶和血小板數(shù)值偏高的患者更容易被延遲診斷，但合并暈厥、肺基礎(chǔ)疾病和低氧血癥的患者更有利于早期診斷，胸悶是肺栓塞診斷延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但由于本研究屬于回顧性分析，樣本量小，具有一定局限性，可在后期研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。